李林蔓 ，劉俊宏 ，王淼蕾 ，賴(lài)學(xué)倩 ，方慧 ，李欣瑜

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

國(guó)醫(yī)大師周信有先生，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，臨證研醫(yī)70余載，師從名醫(yī)，精究醫(yī)理，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德高尚。周老擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療各種內(nèi)科疑難雜病，辨治肝硬化腹水臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。今有幸收集整理周老眾多著作、筆錄及醫(yī)案等資料，受益匪淺，深受啟發(fā)。現(xiàn)將周老治療肝硬化腹水的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)-正虛邪實(shí)，虛瘀交錯(cuò)

肝硬化是以彌漫性肝細(xì)胞損害為主，伴結(jié)締組織增生及纖維化形成的慢性肝病，腹水是肝功能失代償期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。肝硬化腹水以腹部脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露、尿量減少為主癥，可歸屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”“脅痛”“癥積”等范疇，被列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難癥之一[1]。臌脹病因種類(lèi)繁多，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，多與邪毒感染、酒食不節(jié)、情志失調(diào)、久病過(guò)勞等因素有關(guān)。《醫(yī)門(mén)法律·脹病論》記載“脹病不外乎水裹、氣結(jié)、血瘀，皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，聚而不散而成脹滿(mǎn)”，指出氣滯、血瘀、水濕是臌脹發(fā)病的重要因素[2]?！督饏T要略》有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，《素問(wèn)·至真要大論篇》有“諸濕腫滿(mǎn)皆屬于脾”，《赤水玄珠·鼓脹》記載“腫滿(mǎn)之極，起于下元虛寒也”，均說(shuō)明臌脹與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。肝為病則疏泄失常，導(dǎo)致氣血瘀滯，肝木橫逆乘犯脾土，脾為病則失其運(yùn)化之功，氣機(jī)升降失調(diào)，水濕痰飲內(nèi)停，脾土反侮肝木，相互為因，以致肝脾俱病[3]。此外，濕熱之邪在傷及肝臟的同時(shí)，常累及于腎，腎虛氣化不利，無(wú)以蒸化水濕，則脹滿(mǎn)更甚。故肝郁致脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水濕為臌脹的重要病理因素。周老強(qiáng)調(diào)，本病病程緩慢，應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)疾病每個(gè)階段的變化。初期以氣滯、血瘀、水停為致病因素的實(shí)證為主，肝氣郁滯，肝脾不調(diào)，水濕停聚不化，氣血瘀滯不暢，郁滯化熱，或濕從寒化，阻滯中焦氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)閉塞，三焦水道不通，津液不行，遂生臌脹[4]。后期肝病日久，正氣虧虛，出現(xiàn)以虛證為主兼邪實(shí)的病證。肝病傳脾，脾虛無(wú)力，水液運(yùn)化失調(diào)，氣血生化不足，不能滋養(yǎng)先天，久延及腎，腎陽(yáng)衰微，三焦水液氣化不利，導(dǎo)致癥狀加重，水濕泛溢于肌膚。

基于中醫(yī)久病必瘀、久病必虛理論，周老將臌脹分為肝郁血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型、虛瘀癥積型，其中虛、瘀互為交錯(cuò)、互為因果的特點(diǎn)貫穿疾病全過(guò)程。一方面肝病后期正氣虛損，濕熱邪毒礙脾，致脾虛失于運(yùn)化水液，日久累及于腎，腎陽(yáng)虛衰導(dǎo)致三焦氣化功能失司，水液停聚中焦形成腹水，此因虛而致；另一方面肝郁不舒，氣血瘀滯不暢，肝絡(luò)阻塞，血不循經(jīng)，津液外滲形成腹水，此因瘀而致。同時(shí)，肝絡(luò)離經(jīng)之瘀血不祛，氣血生化不足，惡性循環(huán)，加重虛、瘀互為交錯(cuò)、互為因果的病理特征。此外，周老還認(rèn)為，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化腹水的認(rèn)識(shí)應(yīng)與西醫(yī)理論互參，中醫(yī)“脾”運(yùn)化水谷功能與西醫(yī)“肝臟”的消化功能具有高度同一性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本、氣血生化之源，主統(tǒng)血、運(yùn)化飲食水谷的生理功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是促進(jìn)人體新陳代謝的最大消化器官，其代謝合成功能、分泌膽汁、生物轉(zhuǎn)化、解毒排毒等功能不謀而合[5]。肝臟是人體物質(zhì)代謝、能量合成的重要臟器，其微觀指標(biāo)所反映的肝細(xì)胞損害程度與肝病為主癥的“乏力”一致，這是由于受損的肝細(xì)胞導(dǎo)致機(jī)體代謝功能障礙，從而引起能量供應(yīng)不足?！督饏T要略·水氣病脈證并治》指出臌脹“血不利則為水”的津血理論，與西醫(yī)學(xué)血漿蛋白減少、門(mén)靜脈高壓引起血漿膠體滲透壓下降，引起腹水潴留的機(jī)制吻合。

2 治則治法

肝硬化腹水病機(jī)屬虛實(shí)夾雜之證，治療上多以急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則立法，以逐漸改善肝臟結(jié)構(gòu)和功能[5]。周老臨證謹(jǐn)守病機(jī)，采用復(fù)方多法、綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)的辨治原則，確立以疏肝消積、化瘀利水、扶正培本三法為重的治療要點(diǎn)，攻補(bǔ)兼施，緩中補(bǔ)虛。臨證遣方堅(jiān)持方從法出、守法守方的特點(diǎn)，用藥精當(dāng)，認(rèn)為“藥有個(gè)性之長(zhǎng)，方有合群之妙”，不僅發(fā)揮藥物特性，還能起到遣方用藥的絕妙之用。

2.1 初期多郁：治肝軟肝，疏肝消積

本法重在治肝，強(qiáng)調(diào)疏肝、柔肝、清肝、軟肝。根據(jù)肝臟體陰用陽(yáng)的特性，治肝以陰為體，以陽(yáng)為用，用藥當(dāng)補(bǔ)肝益陰血，恢復(fù)其柔和之性，不宜攻伐之品，避免損傷肝陰。因肝病郁滯日久，脾失運(yùn)化，痰、濕、瘀等有形產(chǎn)物積聚不散，導(dǎo)致脅下癥積，肝脾腫大，是肝硬化患者病情反復(fù)、纏綿難愈的重要原因?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》有“土得木而達(dá)”，若能恢復(fù)肝膽疏泄之性，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能，使清氣得升、濁氣得降，才能調(diào)和人體臟腑功能平衡[6]。故病初周老注重調(diào)理肝脾，治療多以柴胡、香附、陳皮、半夏等疏肝健脾之品，與白芍、當(dāng)歸相伍，共奏養(yǎng)肝柔肝、活血補(bǔ)血之效?！杜R證指南醫(yī)案》有“肝為起病之源，胃為傳病之所”，故和胃降氣以助肝氣條暢，輔以厚樸、枳實(shí)、白術(shù)等理氣和胃。此外，肝硬化多因乙型肝炎遷延不愈而成，為濕熱邪毒留戀，故以虎杖、茵陳、白花蛇舌草清熱利濕，整體調(diào)節(jié)。根據(jù)肝纖維化病理特征，周老認(rèn)為，肝微循環(huán)障礙與中醫(yī)學(xué)氣血理論密切相關(guān)，化瘀散結(jié)、活血軟肝、疏肝消積等治肝之法是改善肝臟血液微循環(huán)、降低門(mén)靜脈高壓的重要法則，故常以三棱、莪術(shù)破血行氣、通暢血脈，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、回縮肝脾。鱉甲味咸而微寒，滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)，擅消血積與癥瘕而不傷陰，長(zhǎng)于治療癥瘕積聚。藥理研究表明，鱉甲能夠抗肝硬化、逆轉(zhuǎn)肝纖維化，軟化肝脾的藥理作用可能與誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞凋亡、抑制肝細(xì)胞外基質(zhì)形成有關(guān)[7]，是中醫(yī)治療慢性肝病的特色用藥。三棱-莪術(shù)配伍既可增強(qiáng)活血行氣、散瘀消癥功效，又有抗炎、抗肝纖維化等作用[8]，目前廣泛用于治療肝硬化腹水。周老認(rèn)為，肝硬化患者前期多有濕熱瘀黃表現(xiàn)，必從肝膽論治。茵陳-虎杖味苦性微寒，清利濕熱、疏肝利膽，為保護(hù)肝臟要藥。藥理研究表明，虎杖苷、茵陳有保肝、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用，能明顯降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平、修復(fù)受損的肝細(xì)胞[9]。本法重在治肝，肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，治療上應(yīng)當(dāng)順其性，采用疏肝之法因勢(shì)利導(dǎo)。初期病情較輕，以肝郁脾虛證多見(jiàn)，當(dāng)以肝脾同調(diào)而論，其病情進(jìn)展變化快，治肝之法眾多，臨證應(yīng)謹(jǐn)查病機(jī)，靈活施治。

2.2 中期多實(shí)：氣血水同治，化瘀行氣利水

本法是根據(jù)“津血同源”理論，在活血化瘀之品基礎(chǔ)上，加用理氣利水之品。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“血不利則為水”理論，周老強(qiáng)調(diào)肝硬化腹水因瘀血內(nèi)停，肝絡(luò)阻塞，血脈不通，導(dǎo)致津液外滲引起腹水潴留，此因瘀而致，故治療以祛瘀利水為主。本法中活血化瘀針對(duì)“瘀”而治，包括肝絡(luò)阻塞、血液微循環(huán)障礙、肝纖維化等形成。通過(guò)活血祛瘀，改變肝臟血液微環(huán)境，防止肝細(xì)胞變性、壞死和抑制肝纖維化形成，起到軟化肝脾、降低門(mén)靜脈高壓的作用[10]。行氣利水針對(duì)臌脹之氣、血、水三大因素而治，意在健脾補(bǔ)腎、化瘀利水的同時(shí)以行氣和血，共奏活血散結(jié)、通經(jīng)利水之效[11]。因此，周老在培土制水基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)氣、血、水同治，常以赤芍、丹參、三棱、水蛭、益母草等活血化瘀、利水消腫，輔以理氣利水之品大腹皮、藿香、茯苓、澤瀉等消除腹水。其中，水蛭味苦性咸平，入肝經(jīng)血分，破血逐瘀力強(qiáng)，通暢血脈、利水消腫作用明顯，且有利膽退黃之功，治療肝系病證之水瘀互結(jié)者效佳。藥理研究表明，水蛭具有抗凝血、降低血液黏稠度、抗肝纖維化等作用[12]，治療肝硬化腹水有良好的作用。丹參、赤芍入肝經(jīng)血分，活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)肝，可調(diào)節(jié)肝臟氣血狀況，二藥合用，活血通絡(luò)、祛瘀生新，具有攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧的優(yōu)勢(shì)[13]。

本法之活血祛瘀法主張輕重并用，氣血水同治，輕者以當(dāng)歸、赤芍、丹參等養(yǎng)血活血、通暢血脈，重者以三棱、莪術(shù)、水蛭等行氣破血，通利水道，根據(jù)不同證型特點(diǎn)，各有側(cè)重，靈活掌握。周老選方用藥精準(zhǔn)，充分發(fā)揮藥物個(gè)性之長(zhǎng)，通過(guò)補(bǔ)虛與祛瘀綜合運(yùn)用，攻補(bǔ)兼施，既促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，調(diào)整肝臟代謝功能，又可攻堅(jiān)破積，達(dá)到利水消腫的目的。

2.3 后期多虛：扶正培本，健脾補(bǔ)腎

本法以補(bǔ)益肝腎、健脾滲濕、溫陽(yáng)利水為主，通過(guò)培補(bǔ)正氣，振奮人體一身陽(yáng)氣以達(dá)到扶正祛邪的效果，做到祛邪不傷正、扶正不留邪。周老認(rèn)為，肝硬化腹水后期多肝、脾、腎同病，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛瘀交錯(cuò)的病機(jī)特點(diǎn)，乃肝病日久，臟腑功能虛損，脾氣虛弱，腎陽(yáng)虛衰的結(jié)果。周老臨證尤擅運(yùn)用藥對(duì)治療肝硬化腹水，故常以三仙湯（淫羊藿、仙茅、仙鶴草）、黨參、白術(shù)、黃芪、五味子、女貞子扶正培本、補(bǔ)益肝腎、健脾滲濕、溫陽(yáng)化水。其中淫羊藿雖甘溫偏平，但溫而不燥，入肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎壯陽(yáng)之效，可用于肝硬化腹水一切虛實(shí)夾雜之證且效果顯著。五味子、女貞子補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)肝細(xì)胞功能修復(fù)，其中五味子酸收入肝，能明顯降低肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶升高，促進(jìn)膽汁正常分泌。此外，周老臨證擅用黃芪，不僅有利水消腫之功，尚可補(bǔ)氣活血，為補(bǔ)益脾氣之要藥，與黨參、白術(shù)相伍健脾益氣，共奏補(bǔ)氣利水之功，改善肝臟血液微循環(huán)，治療肝腹水潴留作用持久。本法從整體著手，扶正祛邪，培補(bǔ)肝、脾、腎為先，配合祛瘀利水、活血消癥，體現(xiàn)補(bǔ)虛與祛瘀之法是中醫(yī)藥治療肝病的重要特點(diǎn)，利水祛邪不傷正、扶正培本不留邪，綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)。

3 典型病例

患者，女，55歲，2008年10月15日初診。10年前診斷為慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化代償期，曾多次因乏力、納差住院治療。刻下：面色晦黯，右側(cè)脅肋部隱痛不適，腹部脹滿(mǎn)，乏力倦怠、食欲不振，口干，自覺(jué)腹圍增大，四肢畏寒怕冷，大便稀溏。舌質(zhì)紫黯，苔微黃，脈弦細(xì)。查體：肝病面容，肝頸靜脈回流征+，腹部膨隆，腹壁脈絡(luò)顯露，肝區(qū)叩擊痛+，移動(dòng)性濁音+，雙下肢水腫。查生化全項(xiàng)：膽堿酯酶3 765 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）356 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）324 U/L，總膽紅素151.8 μmol/L，總蛋白48.3 g/L，白蛋白28.3 g/L。肝纖維化四項(xiàng)：Ⅳ型膠原178.54 ng/mL，Ⅲ型前膠原N端肽24.52 ng/mL，透明質(zhì)酸酶＞1 000 ng/mL。乙肝三系統(tǒng)提示“小三陽(yáng)”，血常規(guī)、凝血系統(tǒng)、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超示：肝臟彌漫性病變（肝硬化）、脾大、腹腔積液。胃鏡檢查示：食管靜脈曲張（重度）。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張；腹腔積液；脾大。中醫(yī)診斷：脅痛；臌脹；脾腎陽(yáng)虛、瘀結(jié)水留證。治法：補(bǔ)益脾腎，行氣化瘀，利水消腫。處方：柴胡9 g，茵陳20 g，枳殼20 g，丹參20 g，赤芍20 g，莪術(shù)12 g，水蛭粉（沖服）10 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)20 g，炙黃芪20 g，淫羊藿20 g，仙鶴草20 g，五味子15 g，醋鱉甲30 g，大腹皮20 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。另配化瘀軟肝膠囊，每次4粒，每日3次口服。西藥予抗病毒、保肝降酶、利尿、降低門(mén)脈壓等對(duì)癥治療。

2008年11月1日二診：患者精神好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，無(wú)明顯脅肋不適，食欲增加，小便正常，大便略稀。辨證仍為脾腎失運(yùn)、血瘀肝硬、水濕停聚，治療以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛，化瘀、利水、祛濕、清熱等多法調(diào)節(jié)，效不更方，繼予上方14劑，服法同前。西醫(yī)治療同前。

2008年11月15日三診：患者精神可，腹脹明顯減輕，伴口干不適，余癥均較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能示ALT 68.5 U/L、AST 78.2 U/L、白蛋白30 g/L、總膽紅素57.6 μmol/L，腹部B超提示腹水明顯減少。辨證為肝腎陰虛，治療以攻為補(bǔ)、緩用補(bǔ)虛。上方豬苓、茯苓、澤瀉減半，加沙參、麥冬、生地黃各10 g，砂仁9 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，焦麥芽9 g。14劑，服法同前。西醫(yī)減少利尿劑服用量，余方案不變。

2008年12月1日四診：患者一般狀況良好，腹脹、腹水消除，復(fù)查肝功能示ALT 22.8 U/L，AST 36.5 U/L，腹部B超提示脾臟明顯縮小，腹水消失。肝纖維化是病情反復(fù)的關(guān)鍵病理因素，此為虛瘀癥積證，故僅予化瘀軟肝膠囊，服法同前，并停用西醫(yī)治療方案。1個(gè)月后隨訪，患者未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)，囑長(zhǎng)期服用化瘀軟肝膠囊，定期監(jiān)測(cè)肝功能、腹部彩超、胃鏡等。

按：患者初診時(shí)，因肝氣不舒，氣血瘀滯不暢，肝絡(luò)阻塞，脾腎功能失運(yùn)，血瘀肝硬，水濕停聚所致。故治療當(dāng)以補(bǔ)虛培本、化瘀散結(jié)、利水消腫為重，輔以疏肝理氣、清利濕熱?；颊卟〕坛志?，病情進(jìn)展復(fù)雜多變，周老認(rèn)為當(dāng)以“緩中補(bǔ)虛”理論辨治。即緩用補(bǔ)虛、攻中有補(bǔ)，使病邪得以祛，正虛得以補(bǔ)，達(dá)到緩圖以為功的效果，體現(xiàn)慢性病“緩緩圖之”的治療特色[14]。故一方面以丹參、赤芍、莪術(shù)養(yǎng)血活血，化瘀利水，配伍水蛭粉、醋鱉甲破血消癥、軟堅(jiān)散結(jié)、回縮肝脾，以改善肝臟微循環(huán)障礙，逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程，大腹皮、豬苓、茯苓、澤瀉行氣利水消腫，減輕肝硬化腹水；另一方面以黨參、白術(shù)、炙黃芪健脾益氣，淫羊藿、仙鶴草、五味子補(bǔ)益肝腎，保肝降酶，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。在大量攻逐瘀血、行氣利水藥中加健脾補(bǔ)腎之品以行補(bǔ)益之功，使攻中有補(bǔ)，意圖緩攻而達(dá)緩中補(bǔ)虛之效。因乙肝病毒為濕熱之邪，病位在肝體，肝氣郁結(jié)，故方以柴胡條達(dá)肝氣，茵陳、枳殼清熱利濕，疏肝行氣，降低血清膽紅素，有效抑制肝炎病毒，減輕肝臟炎癥。縱觀全方，體現(xiàn)了緩中補(bǔ)虛、綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)。二診時(shí)患者服藥后效果明顯，周老謹(jǐn)守病機(jī)，認(rèn)為證同治亦同，法隨證立，應(yīng)繼續(xù)守法守方。三診時(shí)因大量利水消腫之品使陰虛津傷，故見(jiàn)口干不適，以沙參、麥冬、生地黃滋陰生津，又因肝氣犯胃引起脘腹痞悶不舒，以砂仁、焦三仙理氣和胃、健脾消食。四診時(shí)患者腹水消退，考慮血瘀肝硬之肝纖維化形成是腹水反復(fù)發(fā)作的主要病理因素，故繼續(xù)以軟肝化積法鞏固療效?；鲕浉文z囊是周老研制專(zhuān)用于治療肝病的復(fù)方制劑，具有疏肝解郁、活血消癥、補(bǔ)益脾腎功效，攻不傷正、補(bǔ)不留瘀，意圖緩攻，肝病患者長(zhǎng)期服用，能夠有效預(yù)防肝腹水復(fù)發(fā)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善預(yù)后。周老臨證統(tǒng)觀全局，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并舉，最終達(dá)到整體調(diào)節(jié)的目的。

4 結(jié)語(yǔ)

目前西醫(yī)治療肝硬化腹水以對(duì)癥支持治療為主，復(fù)發(fā)率高，易形成頑固性腹水，在改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面尚不滿(mǎn)意。周老采用復(fù)方多法、綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)的辨治思路，以疏肝消積、化瘀利水、扶正培本三法并重，堅(jiān)持方從法出、守法守方的遣方理念，用藥善寒溫并用、肝脾同調(diào)、攻補(bǔ)兼施、緩中補(bǔ)虛等諸法集于一方，體現(xiàn)了整體觀、系統(tǒng)觀、辨證觀的學(xué)術(shù)思想，發(fā)揮了中醫(yī)藥多方向、多途徑綜合起效的優(yōu)勢(shì)。