周瑞玲 ，王冰 ，叢曉東 ，張?chǎng)?，張新宇 ，張瓊

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

原發(fā)性氣管支氣管肺淀粉樣變性（primary ttracheobronchopulmonary amyloidosis，PTBA）是在無繼發(fā)性或系統(tǒng)性淀粉樣變的情況下，淀粉樣物質(zhì)局限性沉積于肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)及氣管支氣管黏膜下，而不累及其他組織器官[1]。PTBA是一種罕見疾病，病因尚不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診漏診，依靠病理活檢確診，治療難度大，易復(fù)發(fā)，后期有癌變風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前該病治療以緩解臨床癥狀為主，治療方案尚未統(tǒng)一。

王書臣教授為第五批、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，潛心臨床、教學(xué)、科研工作50余載，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種呼吸系常見及疑難雜癥，其中對(duì)PTBA治療有獨(dú)到見解。王老倡導(dǎo)“辨病與辨證相結(jié)合”“扶正與祛邪同治”，在絡(luò)病理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性提出“氣血虛損、毒絡(luò)肺積”為PTBA核心病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期干預(yù)，防治久病成癌，治以益氣活血解毒散結(jié)使絡(luò)通積消，標(biāo)本兼治，通補(bǔ)雙施。筆者有幸跟師左右，茲將王老治療PTBA 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 氣絡(luò)虧虛、血絡(luò)受損乃致虛之本

根據(jù)PTBA 臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、咳血、氣促、乏力、進(jìn)行性呼吸困難等癥，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”等范疇?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，其為漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白輕鏈片段（AL型蛋白）沉積于氣道、肺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致氣管狹窄，氣流受限，引發(fā)呼吸衰竭，亦可辨為“肺積”。PTBA好發(fā)于中老年患者，臨床不易鑒別，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已到晚期。王老謹(jǐn)遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”辨證思路，認(rèn)為氣虛血損乃其致虛之本，其意為肺氣絡(luò)虧虛、血絡(luò)受損，虛則滯留，肺局部物質(zhì)沉積，不通生積，如《醫(yī)宗必讀·積聚》所言“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。肺臟多氣多血，脈絡(luò)密布，乃精氣血津液匯聚而成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是氣血運(yùn)行的通道，可分為肺氣絡(luò)和肺血絡(luò)，氣血同源一體，互相為用，通過肺主氣，司呼吸，朝百脈，發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”（《難經(jīng)·二十二難》）的正常生理功能。王老進(jìn)一步認(rèn)為，此類患者久病不愈，傷及脾腎，提出脾腎虧虛為氣虛血損的溯源，并強(qiáng)調(diào)肺開竅于鼻，與外界環(huán)境相通，最易受六淫邪氣、煙霧粉塵等環(huán)境毒邪侵襲，損傷肺臟，耗傷肺氣，加之年老體虛、腎陽不足，后天脾傷、生化乏源，故有母虛子虧或子傷母氣致使肺氣絡(luò)虧虛，血絡(luò)受損，一則氣不生血，血絡(luò)虧虛，二則氣虛滯留，氣滯血澀，血絡(luò)凝結(jié)，肺內(nèi)生瘀，局部受邪，阻滯不通，發(fā)為PTBA，正所謂“血脈在中，氣絡(luò)在外”（《類經(jīng)·四卷·藏象類》）。

2 毒瘀膠結(jié)、損絡(luò)成積為標(biāo)實(shí)之邪

PTBA肺部CT以氣管、支氣管壁增厚、狹窄或肺部團(tuán)塊、結(jié)節(jié)樣變、縱隔淋巴結(jié)腫大等為主要表現(xiàn)，臨床支氣管鏡檢?？梢姀浡猿溲[脹，不同程度的黏膜樣隆起、肥厚、結(jié)節(jié)，可關(guān)注到臨床指標(biāo)以炎性白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率加快為特點(diǎn)[3-4]。王老認(rèn)為，在本虛基礎(chǔ)上，淀粉樣物質(zhì)沉積必由瘀血、毒物內(nèi)生邪氣積聚所致，提出毒瘀膠結(jié)、損絡(luò)成積為該病發(fā)生的邪實(shí)之本，正如《諸病源候論·咳逆短氣候》云：“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！薄把?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣”（《素問·舉痛論篇》），氣虛、氣滯導(dǎo)致肺血絡(luò)瘀滯，產(chǎn)生病理產(chǎn)物瘀血，呈現(xiàn)濃、黏、凝、聚狀態(tài)，符合肺絡(luò)“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的病理特點(diǎn)，肺絡(luò)瘀血，蘊(yùn)結(jié)不解，經(jīng)久難消，變生毒邪，正所謂“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”（《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治》）。王老指出，毒根頑劣，穿孔透里，所到之處，千瘡百孔，毒邪迅速侵蝕肺之血絡(luò)，濁毒不化，蓄積不解，煎熬血中津液，變生瘀血，所謂“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”（《醫(yī)林改錯(cuò)·論痘非胎毒》）。王老強(qiáng)調(diào)，瘀化毒，毒致瘀，互為因果，膠結(jié)凝滯，不斷蓄積，聚合于肺，腐蝕肺絡(luò)，生積成聚，出現(xiàn)管道黏膜隆起增厚及結(jié)節(jié)樣變，進(jìn)一步還可能變生癌性腫物，閉塞管道，導(dǎo)致氣流受限，引發(fā)呼吸衰竭。

3 標(biāo)本兼治，通補(bǔ)雙施

3.1 益氣祛瘀解毒以通補(bǔ)

在PTBA治療中，王老以“攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪”為原則。氣虛血損致瘀生毒，為本虛致標(biāo)，扶正固本應(yīng)貫穿治療始終；毒瘀之邪亦傷氣耗血，加重病情惡化，乃標(biāo)實(shí)生虛，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評(píng)熱病論篇》）。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)毒瘀互為因果，膠結(jié)凝滯，單純祛瘀或解毒，往往療效不佳，解毒祛瘀雙法并用，方見奇效。因此，王老從益氣活血解毒入手，將補(bǔ)益類藥物與通利類藥物巧妙配伍，標(biāo)本兼治，通補(bǔ)雙施。

在補(bǔ)益法中，王老根據(jù)《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，提出溫腎、健脾、潤肺等治法，認(rèn)為肺系疾病當(dāng)異病同治，治虛損之臟不離肺脾腎，首選并妙用大劑量黃芪：一則補(bǔ)諸虛不足，化生氣血，氣暢血和；二則益氣固本，托毒外出，寓補(bǔ)于通。氣虛嚴(yán)重者加黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)肺健脾；氣傷耗陰者加麥冬、南沙參、黃精、五味子等補(bǔ)氣養(yǎng)陰、潤肺補(bǔ)腎；氣虛傷陽者加補(bǔ)骨脂、仙茅、淫羊藿補(bǔ)火溫腎助陽。以上諸藥肺、脾、腎三臟并補(bǔ)，以化生氣血，使肺氣絡(luò)充補(bǔ)，血絡(luò)蓄盈。

王老以患者的體質(zhì)虛損狀態(tài)和瘀血嚴(yán)重程度為視角，將活血祛瘀藥分為三梯隊(duì)。第一梯隊(duì)為活血補(bǔ)血類：血虛脈澀則為瘀，加之患者體質(zhì)虛損，一味活血難免耗傷正氣，選用當(dāng)歸、雞血藤既通又補(bǔ)，祛邪不傷正。第二梯隊(duì)乃活血祛瘀類：其一熱毒煎熬血中津液，血凝結(jié)塊，選用赤芍、皂角刺、牡丹皮、敗醬草、馬鞭草等清熱解毒散瘀；其二肺絡(luò)密布成網(wǎng)，縱橫交錯(cuò)，局部最易瘀血積塊，選用王不留行、路路通、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、穿山龍等風(fēng)性藥物走肺經(jīng)通肺絡(luò)、消瘀積；其三氣滯不通，積血難消，成癥瘕積聚，選用川芎、三棱、莪術(shù)、鬼箭羽等破血行氣，散瘀消癥。第三梯隊(duì)為蟲蟻破瘀消癥類：葉天士言“久則邪正混處其中，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，王老不懼蟲類性烈峻猛，大膽使用鼠婦、九香蟲、地龍、僵蠶、水蛭、全蝎、蜈蚣等破血通經(jīng)，搜風(fēng)通絡(luò)，推陳致新。

王老精古而不泥古，提出“欲理肺氣者必先理脾胃中焦之氣”，活用經(jīng)方半夏瀉心湯治療肺氣逆亂、肺經(jīng)毒熱所致的慢性咳嗽，稱其為“通中焦以宣降肺氣，解肺家毒熱之良方”，尤強(qiáng)調(diào)黃連、黃芩以藥對(duì)入肺經(jīng)，解熱毒，瀉肺火。若毒邪不解，加虎杖解毒散瘀、化痰止咳，其可“壓一切熱毒”（《藥性論》），再配以金銀花、連翹、夏枯草、敗醬草等以攻熱毒。

3.2 益氣運(yùn)血行氣以通補(bǔ)

氣血虧虛易致氣機(jī)滯留，毒瘀等邪氣最易阻礙氣血運(yùn)行，《素問·至真要大論篇》有“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，王老強(qiáng)調(diào)，調(diào)理氣機(jī)是該病治療的重要法則。故臨證常在黃芪、黨參等補(bǔ)益基礎(chǔ)上配以香附、木香、枳殼、紫蘇梗等藥宣暢肺氣，通補(bǔ)肺絡(luò)，以達(dá)補(bǔ)而不滯，滋而不膩。《壽世保元·血?dú)庹摗份d“蓋氣者血之帥也，氣行則血行”“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，氣帥血行，血載氣行，氣血同源并行，故常配伍川芎、延胡索、姜黃、郁金等藥理氣行血，令血暢氣和，氣絡(luò)不滯，血絡(luò)難堵，以達(dá)通補(bǔ)之效。

3.3 益氣散結(jié)通絡(luò)以通補(bǔ)

PTBA乃局限性肺部淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)肺部CT及支氣管鏡檢可見支氣管壁隆起增厚及肺部結(jié)節(jié)腫物等影像結(jié)果，王老認(rèn)為，在PTBA發(fā)生發(fā)展中，毒瘀邪氣膠結(jié)凝滯，久則由量變到質(zhì)變，產(chǎn)生惡性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，根深蒂固，難以消損，沉積于肺，肺部積聚在不斷刺激下發(fā)生“異變”，即為癌變，并進(jìn)一步提出當(dāng)見PTBA之病，思其后期可能癌變，早期應(yīng)輔以散結(jié)通絡(luò)，先按未受邪之地。王老在治療上謹(jǐn)遵扶正固本，并輔以散結(jié)通絡(luò)，常選用半枝蓮、山慈菇、白花蛇舌草清熱解毒，活血散結(jié)；血不利則為水，此乃毒瘀腐蝕血液所成“壞水”，凝結(jié)成痰，阻礙肺絡(luò)，故用法半夏、芥子、海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)以利肺水、消痰塊；若痰濕之邪較重，頑痰膠著，再加白英、垂盆草解毒化濕，以通肺絡(luò)、消散痰結(jié)；九香蟲行氣化瘀、脾腎雙補(bǔ)，《本草綱目·蟲部》有“治膈脘滯氣，脾腎虧損，元陽不足”，鼠婦破血通經(jīng)、逐瘀消癥，王老常作對(duì)藥使用，二者相配，一則引藥入肺，直達(dá)肺絡(luò)，共消肺積，二則謹(jǐn)守肺絡(luò)虛損病機(jī)，肺脾腎同調(diào)，扶正與祛邪并進(jìn)。

4 典型病例

患者，女，68歲。2022年2月7日初診。主訴：咳嗽、胸悶伴乏力1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，胸悶氣短，常感乏力，未予重視。2021年8月胸部CT示：氣管黏膜下線性鈣化，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，左肺團(tuán)塊中病灶，縱隔淋巴結(jié)腫大；支氣管鏡檢查示：氣管壁黏膜肥厚彌充血水腫，多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起，官腔稍狹窄；支氣管病理活檢示：淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性。診斷為原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變性，西醫(yī)使用對(duì)癥加糖皮質(zhì)激素治療，效果不佳。刻下：咳嗽，咳大量黃痰，胸悶喘憋，氣短乏力，動(dòng)則加重，汗出，偶感關(guān)節(jié)刺痛，摸之燙手，納差，二便調(diào)，舌黯紅、邊有瘀點(diǎn)，苔黃，脈沉弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變性。中醫(yī)診斷：肺積，肺絡(luò)虧虛、毒瘀互結(jié)證。治以益氣固本通絡(luò)、解毒祛瘀散結(jié)。處方：黃芪60 g，白術(shù)20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，桑白皮30 g，地骨皮20 g，黃芩15 g，黃連10 g，穿山龍30 g，地龍30 g，半枝蓮20 g，山慈菇20 g，鼠婦20 g，九香蟲20 g，白英30 g，虎杖20 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸20 g，赤芍20 g，皂角刺20 g，敗醬草30 g，馬鞭草30 g，鬼箭羽30 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。服藥期間未行西醫(yī)治療。

2022年2月14日二診：服藥后咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，已不咳黃痰，仍有少量白痰、不易咳出，胸悶明顯改善，活動(dòng)后氣短乏力有所改善，關(guān)節(jié)疼痛緩解，仍覺精神欠佳，食欲仍差，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄，脈沉弦。上方去薤白、黃芩、黃連、桑白皮、地骨皮、連翹，加麥冬20 g、南沙參30 g、炒山楂30 g、麥芽20 g、茯苓20 g、法半夏10 g。14劑，煎服法同前。

2022年3月1日三診：近日因氣溫變化，胸悶、憋氣加重，偶感心煩，舌黯紅，苔薄，脈弦。上方加郁金12 g、姜黃15 g、枳殼15 g、香附15 g。14劑，煎服法同前。

隨訪患者3個(gè)月，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

按：本案患者年邁，腎氣日漸衰退，先天化源匱乏，體內(nèi)正氣不足，加之長期食欲不振，脾氣虧虛，母虛子病，肺氣不足，久病入絡(luò)，肺絡(luò)虛損，氣虛血損，凝滯成瘀，瘀久化毒，積聚乃生，故其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺絡(luò)虧虛，標(biāo)實(shí)為毒瘀搏結(jié)，治以益氣固本通絡(luò)，解毒祛瘀散結(jié)。初診方中黃芪用至60 g，其一大補(bǔ)肺脾之氣，其二升提胸中大氣，其三托毒外出以固本，配白術(shù)加強(qiáng)補(bǔ)肺健脾之功，使氣血充足，榮養(yǎng)肺絡(luò)，二者相配既固本扶正，又防峻烈之藥耗傷正氣。瓜蔞寬胸散結(jié)、清熱化痰，輔以薤白宣暢胸中氣機(jī)，佐以桑白皮、地骨皮清化熱痰。黃芩、黃連宣肺清熱，穿山龍、地龍平喘通絡(luò)，兩組藥對(duì)相配，一宣一降，使肺熱出，氣息平，肺絡(luò)通。半枝蓮、山慈菇、白英、虎杖等清熱解毒散結(jié)通絡(luò)，以消團(tuán)塊；雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中寓通；赤芍、皂角刺、敗醬草、馬鞭草、鬼箭羽等活血化瘀散結(jié)以通絡(luò)，消結(jié)防癌；鼠婦、九香蟲加大破血消癥力度。解毒活血并用，使肺絡(luò)得通，瘀血得散，毒邪外出，肺積易消。二診患者咳嗽減輕，已不咳黃痰，少量白痰不易咳，故去桑白皮、地骨皮、黃芩、黃連等苦寒傷陰之品，加麥冬、南沙參養(yǎng)陰潤肺，益氣化痰；胸悶好轉(zhuǎn)，去薤白以免耗氣致虛；仍感乏力，食欲不振，加炒山楂健脾和胃、活血通絡(luò)，麥芽加強(qiáng)養(yǎng)胃之效，茯苓健脾安神，法半夏化痰散結(jié)。三診患者因氣溫變化，肺氣不宣導(dǎo)致胸悶、喘憋加重，故加枳殼、香附理氣行氣，使氣順痰消，郁金、姜黃破血行氣，使氣運(yùn)血行，四藥相配，肺氣宣暢，血絡(luò)調(diào)和，通而不堵，消而不積。

王老辨治PTBA病證結(jié)合，先辨病為肺積，再辨證為肺絡(luò)虧虛、毒瘀互結(jié)，治以益氣固本通絡(luò)、解毒祛瘀散結(jié)，強(qiáng)調(diào)諸藥相合，通補(bǔ)兼施，固本通絡(luò)，祛瘀解毒，使瘀血得祛，毒邪得消，本虛得固，絡(luò)脈得通，肺積消散。