張董曉 付娜 東浩 黃巧 趙文潔 周玉

刺絡(luò)放血是中醫(yī)特色治療技法之一,歷史悠久,《黃帝內(nèi)經(jīng)》已記載刺絡(luò)放血法主治病癥40余種[1]。由于刺絡(luò)放血具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢,如今依然被廣泛應(yīng)用于臨床各科室。雖文獻眾多,但既往刺絡(luò)療法適應(yīng)癥主要為熱證、實證、瘀證等,刺絡(luò)放血用于虛證的報道至金元后逐漸增多,但其觀點操作又呈現(xiàn)不同的派別,解放后刺絡(luò)法用于虛證有了一定發(fā)展。本文考證刺絡(luò)放血療法在各朝代主要適應(yīng)癥,并對其用于虛證的觀點進行分析,以冀指導(dǎo)刺絡(luò)放血療法在臨床上更好的應(yīng)用。

1 熱證、實證、瘀證為刺絡(luò)主要適應(yīng)癥

雖刺絡(luò)放血療法有5000多年的悠久歷史,但其適應(yīng)癥主要集中于熱證、實證、瘀證等?！段迨》健芳啊睹}法》最早記錄了砭石放血療法,《內(nèi)經(jīng)》則提出“苑陳則除之”“血實則決之”,指出刺絡(luò)適應(yīng)證為實證、瘀證。列舉了“血虛”“五奪”皆為刺絡(luò)禁忌[2]。五奪分別為“形肉已奪、大奪血之后、大汗出之后、大泄之后、產(chǎn)及大血之后”,闡明虛證不適于刺絡(luò)放血。漢代《傷寒論》提出“陽證宜針”“陰證宜灸”,將刺絡(luò)適應(yīng)證擴大為實證、陽(熱)證。此時虛證和陰證為刺絡(luò)禁忌。魏晉南北朝至隋唐時期,針灸理論逐漸完善,出現(xiàn)了《針灸甲乙經(jīng)》這樣的專著,雖治療疾病范圍不斷擴大,如葛洪的《肘后備急方》中急癥應(yīng)用刺血療法,唐《千金翼方》治療閉證、瘀血證、熱毒證、瘡瘍等實證性外科疾病[3],但刺絡(luò)治療原則仍為熱證、實證、瘀證等,這一原則并無變化。

金元時期刺絡(luò)放血得到更廣泛應(yīng)用,學(xué)術(shù)思想更加豐富,但主要學(xué)術(shù)觀點仍沿襲既往理論框架,適應(yīng)癥集中于熱證、實證等。如寒涼派代表人物劉完素刺絡(luò)放血治療實熱證,認為瀉血有類同寒涼藥的效果;“滋陰派”朱震亨和劉完素主張相仿,認為“針法渾是瀉而無補”,有瀉陽存陰之意;“攻邪派”代表人物張從正刺絡(luò)攻邪,認為“出血之于發(fā)汗,名雖異而實同”[4]。明清時期集此前針灸之大成,著作及醫(yī)案較多,《針灸大成》《針灸大全》等著作出現(xiàn)火針刺絡(luò)等手段[5],疾病譜上對瘟毒疫癘和外科疾病的治療都有了新的突破[6],但從刺絡(luò)適應(yīng)證看,還是臨床各科中的熱、實、瘀等證。

近現(xiàn)代刺絡(luò)手段得到了更加廣泛的發(fā)展,刺絡(luò)工具不斷革新,方法也在臨床各科諸多疾病中得以應(yīng)用,但原則基本同前,《刺絡(luò)放血技術(shù)臨床應(yīng)用指南》指出:刺絡(luò)放血“臨床主要用于實、熱、瘀、毒為主的各科疾病”[7]。可見從古至今刺絡(luò)放血用于熱證、實證、瘀證的觀點得到了較多的公認。

2 刺絡(luò)放血補虛學(xué)術(shù)源流

雖刺絡(luò)療法更多用于熱證、實證、瘀證,但刺絡(luò)療法用于虛證、陰證從《內(nèi)經(jīng)》已有報道。這其中觀點又分兩派,一種以李杲為代表的刺絡(luò)健脾補虛派,通過刺絡(luò)達到健運脾胃、扶助正氣的目的,二是通過祛瘀,使瘀去新生而扶正。

2.1 刺絡(luò)扶正補虛

唐代孫思邈《千金方》載“胃虛令人病,善饑不能食,支滿腹大,刺足陽明、太陽橫絡(luò)出血”,針對胃虛采用刺絡(luò)放血治療,從而達到緩解脾胃虛弱導(dǎo)致的“善饑不能食、支滿腹大”的目的[8]。李杲將刺絡(luò)用于健脾補虛進一步發(fā)揮,金元時期雖有眾多醫(yī)家將刺絡(luò)用于實證、熱證等,但李杲卻將刺絡(luò)用于虛證。雖《脾胃論》中有記錄醫(yī)治口渦筋急之癥以“燔針劫刺”出血,將刺絡(luò)用于實證、急證,但李杲亦應(yīng)用三棱針放血治療痿證、津液脫證。如《針灸聚英·東垣針法》:“脾胃虛弱,感濕成痿,汗大泄,妨食,三里、氣街以三棱針出血。若汗不減不止者,于三里穴下三寸上廉出血?！本褪窃谄⑽柑摀p的痿證及津液大脫之虛證時針刺出血來止汗急救。后世有醫(yī)家認為:患者已出現(xiàn)了“汗大泄”卻放血的方法和《內(nèi)經(jīng)》“奪汗者無血”的傳統(tǒng)觀點相悖,這也和刺絡(luò)放血方法治療臟腑實熱與血瘀不符,是李杲針對刺絡(luò)法的學(xué)術(shù)發(fā)展,體現(xiàn)了刺絡(luò)有補益脾胃、扶正祛邪的功效,擴大了刺絡(luò)瀉血的治療范圍[9-10]。其在胃經(jīng)及大腸經(jīng)穴刺絡(luò)放血以達到補益脾胃的目的,是一大創(chuàng)新。

2.2 祛瘀生新補虛

《靈樞·癲狂》載“短氣,息短不屬,動作氣索,補足少陰,去血絡(luò)也”,患者癥狀雖為短氣、息短,但治療上通過針刺血絡(luò)來補足少陰腎經(jīng),其原理為瘀血祛則經(jīng)脈通,血氣復(fù)行,以此達到祛瘀生新的效果。這看起來是通過刺絡(luò)補虛,但其理論基礎(chǔ)是氣虛則血凝,刺絡(luò)的目的仍是通過祛瘀以生新而達到補虛的效果?！端貑枴づK氣法時論篇》中也有類似記載:“心病者……虛則胸腹大,脅下與腰相引而痛,取其經(jīng),少陰、太陽舌下血者,其變病,刺郄中血者。”患者表現(xiàn)為心脈的虛損,針刺舌下脈絡(luò)使其出血,令邪有出路,而正氣得復(fù)。金元時期張子和對這一理論進行很好的發(fā)揮,其認為刺絡(luò)放血具有補虛作用,虛證患者可以通過刺絡(luò)放血以達到治療目的[11]。在《儒門事親》中記錄:“《內(nèi)經(jīng)》曰血實者宜決之,又《經(jīng)》曰:虛者補之,實者瀉之……至于暴赤腫痛,皆宜以針刺前五穴出血而已。”這里可以看出張子和謹遵《內(nèi)經(jīng)》理論,對于血太過者方采用刺絡(luò)瀉血療法。但其接著提出“豈知出血者,乃所以養(yǎng)血也”,認為瀉實可以補虛。即“先論攻其邪氣,邪去而元氣自復(fù)也”,認為邪去才可言補,通過攻邪達到扶正。這種理論和內(nèi)經(jīng)理論一脈相承,只是更加具體,且有醫(yī)案輔助,闡述了瘀血去而新血生的道理。后世有學(xué)者認為清代葉天士“久病入絡(luò)”的理論,對刺絡(luò)放血用于虛證有重大意義[12]。這一理論和張從正的說法吻合,是《內(nèi)經(jīng)》針刺理論的進一步發(fā)揮?！鹅`樞》曰“久病者,邪氣入深……必先調(diào)其左右,去其血脈,刺道畢矣”,即針對病久之人,針刺血絡(luò)放出惡血以治療疾病。故針對久病之人常有體虛,局部放血有補虛作用,其機理在于瘀滯不去、新血無以生,故通絡(luò)生新。

3 刺絡(luò)放血補虛臨床經(jīng)驗

3.1 刺絡(luò)扶正補虛

建國后關(guān)于刺絡(luò)補虛的臨床報道不斷增多,如錢雄等[13]傳承明朝楊繼洲《針灸大成》中的四縫穴放血療法,通過健脾消積、理氣醒胃,從而達到提高患兒食欲、增加體重、改善機體營養(yǎng),最終達到促進生長速率的目的,此方法聯(lián)合推拿治療脾虛型特發(fā)性矮小癥,療效確切,這和李杲刺絡(luò)健脾補虛的理論是一脈相承的。李松[14]治療痿證采用刺絡(luò)補虛法,4個療程后發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)補虛針法較傳統(tǒng)針法更有優(yōu)勢,說明刺絡(luò)可以達到補虛的效果。也有醫(yī)家將此理論廣泛用于諸經(jīng),通過在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)刺絡(luò)放血的方法達到治療目的。如陳海鵬等[15]通過督脈刺絡(luò)放血治療強直性脊柱炎,總有效率達92.0%。耳尖放血聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變,針對氣陰兩虛型病證,依然采用放血療法,治療后患者視功能、眼底情況改善[16]。江舟等[17]應(yīng)用刺絡(luò)藥罐法聯(lián)合八珍湯治療氣血虧虛型無先兆偏頭痛,既往刺絡(luò)療法治療實證性偏頭痛居多,鮮見其治療虛證偏頭痛的報道,故其重點關(guān)注刺絡(luò)法為主治療虛證偏頭痛的療效,發(fā)現(xiàn)和常規(guī)針刺組相比,刺絡(luò)藥罐法加八珍湯能顯著降低患者頭痛強度、提高生活質(zhì)量,且即刻效果優(yōu)于常規(guī)針刺治療。類似的研究在肺脾兩虛型支氣管哮喘、心脾兩虛型失眠癥中均不乏報道[18-19],這是對李杲學(xué)術(shù)思想的進一步驗證和發(fā)揮。

3.2 刺絡(luò)祛瘀補虛

刺絡(luò)祛瘀補虛則有更多的臨床應(yīng)用,如刺絡(luò)放血治療藥物所致手臂痿軟,刺絡(luò)法通過通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)節(jié)微循環(huán)、加快新陳代謝,從而使手臂功能得以恢復(fù),痿軟則愈[20]。使用穴位埋線聯(lián)合刺絡(luò)拔罐醫(yī)治慢性腰肌勞損,慢性腰肌勞損雖為腰府失養(yǎng),屬虛,但久之多積多瘀,形成皮色改變、條索、結(jié)節(jié)或壓痛,刺血療法疏通經(jīng)絡(luò),瘀血去新血生,氣血通暢,疼痛自消[21]。采用舌下“金津、玉液”穴位針刺放血法治療多囊卵巢綜合征腎虛血瘀型月經(jīng)不調(diào),刺絡(luò)放血在平寒熱、理氣血的基礎(chǔ)上,達到振奮營衛(wèi)、和血養(yǎng)血的作用[22],配合中藥,療效確切。

4 刺絡(luò)放血補虛具體操作及機制

雖然刺絡(luò)可以達到補虛的目的這一觀點已為大多數(shù)專家所認同,但刺絡(luò)扶正補虛理論與祛瘀生新補虛理論在操作及治療機理上還存在較大的差別。

4.1 刺絡(luò)扶正補虛

這種方法通常比較注重經(jīng)絡(luò)和穴位的選取,如孫思邈在治療胃虛時選足陽明胃經(jīng)和病患對應(yīng),李杲治療痿證、津液脫證選三里、氣街、上廉,為足陽明胃經(jīng)和同名經(jīng)脈手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴,這些均充分體現(xiàn)了選穴上的考究,而李松[14]通過刺絡(luò)補虛法治療痿證,則是依據(jù)“治痿獨取陽明”的理論選穴。陳海鵬等[15]治療強直性脊柱炎則采用督脈刺絡(luò)。這些治療雖然都有刺絡(luò)放血,但更像是一種特殊的針刺手法,即較強的物理刺激,刺破體表特定部位血絡(luò),然后進一步發(fā)揮效應(yīng)到整個臟腑經(jīng)絡(luò)。它同一般的針灸方法無異,這樣通過在胃經(jīng)上刺絡(luò)可以治療胃虛,在督脈刺絡(luò)則可激發(fā)督脈經(jīng)氣,溫通經(jīng)脈筋骨而治療強直性脊柱炎。這種理論認為刺絡(luò)過程中放血不是主要目的,僅僅是一種伴發(fā)結(jié)局,此方法最重要的目的是達到局部的刺激。在這種思想指導(dǎo)下刺絡(luò)補虛時刺中絡(luò)脈即可,并不強求出血或一定力度,效果通常是點刺后局部充血、微見血痕或少量出血。這種補法的機理是針刺刺激外周感受器或神經(jīng)小體,并通過神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)在聯(lián)系傳至中樞,反射地影響到肌肉的效應(yīng)器上。這種反射可影響局部組織,甚至還會產(chǎn)生某些生化改變,再通過神經(jīng)體液功能對病變肌肉產(chǎn)生有利的影響[14]。在陽陵泉、足三里等穴位附近刺絡(luò)放血,可升高上調(diào)T細胞亞群淋巴細胞水平,從而增強細胞免疫功能扶正補虛[23]。

4.2 祛瘀生新補虛

和刺絡(luò)扶正補虛更強調(diào)“穴位的選取、手法上無重刺”不同,祛瘀生新補虛雖根據(jù)治療疾病的不同亦選取不同的穴位,但除選穴外對局部放血的操作更加注重。如趙炳南治療慢性潰瘍,取三棱針刺,以拔針見血如珠為度[24]。而李蓉芳等[25]井穴刺絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎點刺十二井穴后,使之出血約1～2 mL,這些操作除了刺絡(luò)外,還強調(diào)局部的放血的重要性。關(guān)于刺絡(luò)祛瘀生新補虛的機理,一般認為和改善微循環(huán)、血流速度有關(guān)。如刺絡(luò)手十二井穴可改善創(chuàng)傷性腦損傷小鼠大腦微循環(huán)[26];刺絡(luò)井穴可降低血管阻力,改善血流速度,促進細胞組織功能的恢復(fù)[25];刺絡(luò)的血管壁有豐富的植物神經(jīng),刺絡(luò)后激發(fā)的一系列級聯(lián)反應(yīng)可對機體起到調(diào)整作用,靜脈管壁的刺破損傷一定程度上改變了局部血流動力學(xué),從而達到調(diào)整機體功能、改善組織生存環(huán)境的作用[27]。

5 刺絡(luò)放血補虛名家認識

中醫(yī)外科名家趙炳南提出的將刺絡(luò)療法用于陰證、虛證瘡瘍的描述獨樹一幟。其門人陳凱教授稱刺絡(luò)為引血,趙炳南先生早年刺絡(luò)所選擇適應(yīng)癥亦為大家所公認的“瘀證、實證、熱證”,晚年卻另辟蹊徑,將引血療法用于虛證、寒證、陰證的鎖口瘡(慢性下肢潰瘍),這是趙炳南先生“祛瘀生新”“煨膿長肉”“回陽化腐生肌”學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)[28]。且關(guān)于具體操作手法、禁忌癥等描述詳細,現(xiàn)代醫(yī)家就刺絡(luò)引血方法用于虛證、陰證潰瘍的治療又進行多次臨床觀察驗證,證實其確有療效[24,29]。

劉慧林教授基于“絡(luò)以通為用”理論,認為刺絡(luò)放血有“以通為補”之效,尤其適用于正氣虛而不衰,邪氣實而不盛,正虛無以勝邪、邪實無以勝正而形成的正邪對峙之態(tài),鑒于刺絡(luò)放血法具有較強的通經(jīng)活絡(luò)功能,經(jīng)脈通暢,則可發(fā)揮其“行氣血而營陰陽”的目的[30]。鑒于虛證同樣會導(dǎo)致氣血經(jīng)脈的閉阻,刺絡(luò)放血通過放血疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)之氣,從而調(diào)整人體陰陽氣血,使氣血平和達到補虛泄實的目的,故虛證也可用刺絡(luò)放血來宣通壅滯的氣血,達到治療的目的。

6 分析與展望

刺絡(luò)放血技術(shù)雖多用于熱證、實證,但其治療虛證的歷史亦源遠流長,且隨著時代的變遷治療虛證的適應(yīng)癥不斷擴大。建國后,關(guān)于刺絡(luò)放血用于虛證的臨床療效觀察及機制研究不斷增多,為刺絡(luò)放血法更好用于臨床提供諸多客觀依據(jù)。我們應(yīng)客觀認識到刺絡(luò)放血療法的補虛作用,不應(yīng)偏廢,或?qū)⑵渥鳛榻砂Y而受束縛。當(dāng)然針對刺絡(luò)放血用于虛證的治療,不同流派之間操作手法及治療機理上也存在一定差異,故臨床應(yīng)用時應(yīng)充分評估其適應(yīng)癥、所選經(jīng)絡(luò)、穴位、刺激程度、放血量、操作手法輕重,才能使刺絡(luò)放血療法在臨床上更好發(fā)揮其作用。