滕莉，徐苗苗，肖月平，胡歡，張星，羅甜，鄒桂珍，王云，付阿丹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院a.綜合護(hù)理門診；b.護(hù)理部；c.胃腸外科，湖北 武漢 430014）

隨著護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)化發(fā)展和患者對健康服務(wù)需求的持續(xù)增長，護(hù)理工作的內(nèi)涵及護(hù)理服務(wù)范圍不斷延伸，由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理門診也應(yīng)運(yùn)而生[1]。然而，對于同時存在多項(xiàng)護(hù)理需求的患者，傳統(tǒng)的護(hù)理門診難以滿足患者的多樣化需求，患者不得不奔波于各診室之間進(jìn)行多次掛號及候診。如何將患者需求打包，并盡可能的集中滿足，以減少患者穿梭于各個診室，簡化就診流程，縮短候診時間，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，本院以患者需求為導(dǎo)向，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，設(shè)立集多項(xiàng)?？谱o(hù)理服務(wù)于一體的綜合護(hù)理門診。通過對本院?？谱o(hù)理門診量的分析發(fā)現(xiàn)，在本院提供的14 項(xiàng)門診護(hù)理服務(wù)中，需求最大的3 項(xiàng)為傷口造口護(hù)理、PICC 護(hù)理、糖尿病健康教育咨詢。因此，本院以前期門診換藥室為基礎(chǔ)，于2021 年6 月建立并運(yùn)行由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的綜合護(hù)理門診，為患者提供傷口造口護(hù)理、PICC 護(hù)理、糖尿病足護(hù)理、引流管護(hù)理等護(hù)理服務(wù)，取得一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所融醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、培訓(xùn)為一體的大型三級甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開放床位3 398 張，年門、急診量達(dá)300 萬余例次。綜合護(hù)理門診坐診護(hù)士5 人，均為女性，平均年齡36歲。副主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師4 名；均為本科學(xué)歷；3 名護(hù)士具有胃腸外科?？乒ぷ髂晗?0～20 年，2 名護(hù)士具有急診科工作經(jīng)驗(yàn)10～15 年，平均13 年；其中1 名取得國際造口治療師證書和PICC ?？谱o(hù)士資格證書，2 名取得國際造口治療師證書，2 名取得省級傷口造口?？谱o(hù)士資格證書；N3 護(hù)士4 名，護(hù)士長1 名。

1.2 方法

1.2.1 綜合護(hù)理門診的建立 綜合護(hù)理門診設(shè)在外科診療中心區(qū)域，有獨(dú)立診室，診室占地面積約65 m2，分為1 個問診區(qū)和3 個處置室，處置室被隔斷且獨(dú)立開門，以保護(hù)患者隱私。根據(jù)《傷口造口?？崎T診臨床實(shí)踐指引》及醫(yī)院感染相關(guān)要求，將診室嚴(yán)格劃分為清潔區(qū)、污染區(qū)和感染區(qū)，明確醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。候診區(qū)域具備叫號系統(tǒng)，墻面展示坐診護(hù)士簡介、開診時間及就診流程，并放置紙質(zhì)版健康宣教單，方便患者取用。診室配備：（1）電話、電腦、打印機(jī)、診床、診椅、儲物柜、治療車、垃圾桶、洗手設(shè)施等門診基本設(shè)施設(shè)備；（2）急救車、除顫儀等急救用物。（3）血壓計(jì)、血糖儀、碘伏、酒精、生理鹽水、換藥用具、各種器械及敷料等專科護(hù)理用物。

1.2.2 門診護(hù)士資質(zhì)審核 根據(jù)綜合護(hù)理門診的服務(wù)對象和工作內(nèi)容，要求坐診護(hù)士具備以下資質(zhì)：（1）專業(yè)技術(shù)職稱為主管護(hù)師及以上；（2）學(xué)歷為本科及以上；（3）具備10 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，5 年及以上?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；（4）取得省級及以上?？谱o(hù)士資質(zhì)證書；（5） 熟練掌握專科理論知識及護(hù)理技能，具備獨(dú)立評估、診斷、處理專科及疑難護(hù)理問題的能力；（6）有較強(qiáng)的教學(xué)能力及科研能力；（7）有較強(qiáng)的人際溝通和組織協(xié)調(diào)能力。

1.2.3 綜合護(hù)理門診工作內(nèi)容

1.2.3.1 各類急慢性傷口處理，包括燒傷燙傷、術(shù)后換藥和拆線、術(shù)后切口感染、壓力性損傷、糖尿病足、下肢動靜脈潰瘍、癌性傷口、耐藥菌感染等傷口的處置及健康教育。評估患者的全身因素（年齡、營養(yǎng)狀況、全身性疾病、肥胖、藥物、吸煙、疼痛、心理狀態(tài)、傷口形成原因及既往治療方案等）及局部因素（傷口大小、深度、位置、滲出物顏色、周圍組織情況及傷口局部處理措施等），判斷傷口種類及傷口愈合情況，確定傷口處理方式及敷料選擇，制定個性化的治療方案，促進(jìn)患者傷口愈合。同時對患者開展健康教育，針對合并影響傷口愈合的基礎(chǔ)疾病的患者，強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療基礎(chǔ)疾病的重要性，并督促患者積極配合全身及局部治療。

1.2.3.2 造口護(hù)理，包括腸造口、胃造口及泌尿造口的維護(hù)、并發(fā)癥處理、健康教育。評估造口患者的造口及周圍皮膚情況，根據(jù)患者情況選擇和使用合適的造口用品，處理造口及周圍皮膚的并發(fā)癥。做好患者及家屬的健康教育，內(nèi)容包括造口及周圍皮膚的觀察、皮膚護(hù)理、飲食選擇、常見并發(fā)癥的家庭處理、造口患者的社交活動、性生活指導(dǎo)、造口袋和護(hù)膚產(chǎn)品的選擇和使用方法等。

1.2.3.3 PICC 護(hù)理，包括PICC 的置管與維護(hù)、并發(fā)癥處理、健康教育。觀察患者穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管、貼膜及周圍皮膚情況，遵照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行PICC 導(dǎo)管維護(hù)，及時填寫導(dǎo)管維護(hù)記錄單。落實(shí)健康宣教，指導(dǎo)患者在日常生活中的PICC 導(dǎo)管管理和維護(hù)、功能鍛煉方法、穿刺部位觀察要點(diǎn)以及突發(fā)事件處理方式等，根據(jù)患者的導(dǎo)管留置時間、需求進(jìn)行個性化宣教。

1.2.3.4 引流管護(hù)理，包括觀察引流液性狀變化、更換引流袋及引流管固定敷料、健康教育。評估患者局部和全身情況，按照操作流程進(jìn)行引流管護(hù)理，并根據(jù)不同術(shù)后的引流管給予針對性的健康教育。

1.2.3.5 護(hù)理會診，包括本院和外院患者的傷口造口護(hù)理、PICC 護(hù)理。臨床科室在患者的電子病歷系統(tǒng)填寫護(hù)理會診申請單，門診?？谱o(hù)士接到會診信息后前往病區(qū)進(jìn)行會診，與病區(qū)護(hù)士共同制定護(hù)理方案，并將會診意見記錄在護(hù)理會診申請單上。此外，其他醫(yī)院如遇到特殊疑難病例，可以通過護(hù)理部申請護(hù)理會診，門診?？谱o(hù)士利用非坐診時間前往外院評估患者病情、協(xié)助制定護(hù)理計(jì)劃等。

1.2.3.6 居家護(hù)理，包括居家患者的傷口造口護(hù)理、PICC 護(hù)理、引流管護(hù)理。為高齡、行動不便、癌癥晚期等患者提供上門護(hù)理服務(wù)。通過醫(yī)院微信公眾號中的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺預(yù)約護(hù)理上門服務(wù)，由出診專科護(hù)士在非門診坐診時間提供針對性的上門護(hù)理服務(wù)，滿足患者家庭護(hù)理服務(wù)需求。

1.2.4 綜合護(hù)理門診就診流程 綜合護(hù)理門診每周一至周日全天開診，時間為8:00-12:00、14:00-17:30，由門診專科護(hù)士輪流坐診。醫(yī)院開通了綜合護(hù)理門診的專用代碼，患者可通過醫(yī)院掛號窗口、自助掛號機(jī)、醫(yī)院官網(wǎng)、手機(jī)微信以及撥打醫(yī)院服務(wù)熱線等方式進(jìn)行預(yù)約，實(shí)現(xiàn)分時段預(yù)約方式，預(yù)約時段精準(zhǔn)到半小時。部分患者由醫(yī)師門診轉(zhuǎn)診至本門診。就診流程：（1）導(dǎo)醫(yī)護(hù)士引導(dǎo)患者前往綜合護(hù)理門診，患者憑掛號生成的二維碼在簽到機(jī)處掃碼簽到，取號后等待呼叫。（2）接診護(hù)士按照簽到順序叫號，接診后詢問患者情況并書寫電子病歷。（3）根據(jù)患者情況給予處置和個性化護(hù)理宣教，并將每次護(hù)理評估及給予的護(hù)理措施等情況均記錄于患者的病歷中，保持資料的連貫性，為療效分析及后續(xù)治療提供依據(jù)和參考。（4）根據(jù)處置耗材進(jìn)行計(jì)費(fèi)，患者可使用手機(jī)或到收費(fèi)窗口完成繳費(fèi)。（5）根據(jù)患者病情及時調(diào)整處置方案或轉(zhuǎn)介至相應(yīng)醫(yī)療門診進(jìn)行就診。（6）根據(jù)患者情況合理安排治療頻次，每次就診結(jié)束時告知患者下次就診時間。

1.2.5 綜合護(hù)理門診的質(zhì)量控制

1.2.5.1 建立護(hù)理管理組織體系 實(shí)行護(hù)理部-門診科護(hù)士長-綜合護(hù)理門診護(hù)士長的三級護(hù)理管理模式。護(hù)理部和科護(hù)士長根據(jù)各項(xiàng)規(guī)章制度制定具體實(shí)施方案，由綜合護(hù)理門診護(hù)士長制定相應(yīng)的工作目標(biāo)和實(shí)施計(jì)劃，將具體措施落實(shí)到實(shí)際的護(hù)理門診工作中。在實(shí)施管理過程中遇到問題時，由護(hù)理部組織討論分析后提出整改措施，并對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

1.2.5.2 完善護(hù)理門診管理制度 參照醫(yī)院門診管理制度建立綜合護(hù)理門診的相關(guān)制度和流程，并在運(yùn)行中不斷完善。包括綜合護(hù)理門診護(hù)士崗位職責(zé)和工作流程、物品管理制度、消毒隔離制度、護(hù)理安全管理制度、不良事件上報(bào)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理投訴與處理流程、健康教育規(guī)范、教學(xué)培訓(xùn)制度、?？谱o(hù)理門診技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程等。

1.2.5.3 制定績效考核辦法 ?？谱o(hù)士的績效由醫(yī)院對綜合護(hù)理門診獨(dú)立考核發(fā)放，再由綜合護(hù)理門診護(hù)士長對績效總額進(jìn)行二級考核分配，將績效總額分為護(hù)理崗位績效（40%）、護(hù)士個人績效（30%）和護(hù)理統(tǒng)籌績效（30%）3 個部分。護(hù)理崗位績效是根據(jù)護(hù)士層級、護(hù)士崗位和參與護(hù)理科研教學(xué)等工作設(shè)置的補(bǔ)貼系數(shù)；護(hù)士個人績效是對護(hù)理工作量、護(hù)理難度和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價；護(hù)理統(tǒng)籌績效是對崗位職責(zé)履行情況、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度等進(jìn)行考核。居家護(hù)理的績效獨(dú)立于科室績效，根據(jù)出診次數(shù)累加，單次出診績效為相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的市場價格扣除耗材、保險(xiǎn)費(fèi)、交通費(fèi)及延續(xù)護(hù)理平臺的費(fèi)用。

1.3 評價方法 統(tǒng)計(jì)綜合護(hù)理門診自2021 年6 月運(yùn)行以來的門診工作量、經(jīng)濟(jì)效益情況、人才培養(yǎng)及論文發(fā)表數(shù)量，比較2020 年6 月—2021 年5 月（運(yùn)行前）和2021 年6 月—2022 年5 月（運(yùn)行后）的患者候診等待時間、患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度。

1.3.1 患者候診等待時間 從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取門診預(yù)約患者就診數(shù)據(jù)，包括患者報(bào)到時間、護(hù)士叫號時間。患者候診等待時間為患者到分診臺或通過信息系統(tǒng)（自助機(jī)、App 等）報(bào)到的時間至門診護(hù)士點(diǎn)擊叫診系統(tǒng)的時間間隔。

1.3.2 患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度 患者滿意度由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室不定期發(fā)放問卷調(diào)查表、電話或微信隨訪等形式進(jìn)行調(diào)查反饋，分別對就診流程、診療技術(shù)和護(hù)理服務(wù)3 個方面進(jìn)行評分，采用Likert 5級評價，滿分100 分，得分≥90 分為滿意；醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查采用自行編制的醫(yī)護(hù)人員滿意度問卷，調(diào)查對象為門診?？谱o(hù)士、合作過的醫(yī)生，內(nèi)容包括診療環(huán)境、部門合作、工作模式3 個方面，條目評分及總分、滿意度評價同患者滿意度問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s 進(jìn)行描述，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合護(hù)理門診的工作量、經(jīng)濟(jì)效益情況 綜合護(hù)理門診自2021 年6 月運(yùn)行—2022 年5 月，接診量17 211 例次，單日最高120 例次，參與護(hù)理會診1 152 次，居家上門護(hù)理215 例次。詳見表1。與2020年6 月—2021 年5 月門診換藥室進(jìn)行對比，接診量增長63.57%，年經(jīng)濟(jì)收入增長135.77%。

項(xiàng)目傷口護(hù)理造口護(hù)理PICC護(hù)理引流管護(hù)理護(hù)理會診居家護(hù)理接診量（例次）13 075 1 072 1 222 475 1 152 215構(gòu)成比（%）75.97 6.23 7.10 2.76 6.69 1.25

2.2 患者候診等待時間比較 綜合護(hù)理門診患者候診等待時間相較運(yùn)行前門診換藥室患者候診等待時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

時間2020 年6 月—2021 年5 月2021 年6 月—2022 年5 月接診量（例次）10 522 17 211 tP候診等待時間（images/000.png±s，min）17.10±5.83 15.32±3.10 33.122＜0.001

2.3 患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度的比較 2021 年6月—2022 年5 月綜合護(hù)理門診與2020 年6 月—2021 年5 月?lián)Q藥室的患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度相比，綜合護(hù)理門診的患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

時間不滿意2020 年6 月—2021 年5 月2021 年6 月—2022 年5 月χ2 P總?cè)藬?shù)510 510患者（例）滿意464 489 22.050＜0.001不滿意46 11總?cè)藬?shù)36 36醫(yī)務(wù)人員（名）滿意29 36 5.697 0.017 70

2.4 綜合護(hù)理門診的人才培養(yǎng)及論文發(fā)表情況綜合護(hù)理門診運(yùn)行以來，作為?？谱o(hù)士培訓(xùn)教學(xué)基地，共培養(yǎng)國際優(yōu)瑪傷口治療師12 人，累計(jì)發(fā)表論文2 篇，申請專利6 項(xiàng)，參與會議交流4 次。

3 討論

3.1 綜合護(hù)理門診的建立有利于滿足患者的醫(yī)療需求，推動護(hù)理服務(wù)模式創(chuàng)新 自綜合護(hù)理門診運(yùn)行以來，接診量達(dá)17 211 例次，表明患者對?？谱o(hù)理服務(wù)的巨大需求。綜合護(hù)理門診開設(shè)前，出院患者需要就診于相應(yīng)?？崎T診或返回病房進(jìn)行傷口換藥或拆線、引流管護(hù)理等，使得有相同需求的患者散在不同區(qū)域，且候診等待時間長[2]；對于同時有傷口造口護(hù)理、PICC 護(hù)理等多種需求的患者，需奔波于各個診室，進(jìn)行多次掛號排隊(duì)候診。綜合護(hù)理門診的建立很好地解決了以上問題，?？谱o(hù)士可同時滿足患者多項(xiàng)護(hù)理需求，為患者提供專業(yè)化的護(hù)理措施和健康宣教，且出診護(hù)士固定，為患者提供整體、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)； 周一到周日的全天開診可使患者靈活安排就診時間，滿足就診患者多層次醫(yī)療需求。同時，綜合護(hù)理門診的建立也為開展?？谱o(hù)理門診開拓了新途徑與新思路，將不同?？谱o(hù)理進(jìn)行打包，滿足患者多樣化的醫(yī)療需求，簡化就診流程，為患者提供更加全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.2 綜合護(hù)理門診的運(yùn)行有利于提高患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度，促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)通過開展綜合護(hù)理門診，患者及醫(yī)務(wù)人員的滿意度均顯著提高（P＜0.05），這與陳雁等[3]的研究結(jié)果一致。由于我國人口基數(shù)體量大，患者就診需求緊張，門診醫(yī)生缺少充裕的時間針對患者的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，術(shù)后患者的復(fù)查和隨訪更加劇了門診醫(yī)療資源的緊缺[4]，綜合護(hù)理門診的開設(shè)極大的緩解了醫(yī)療門診的壓力。?？谱o(hù)士通過獨(dú)立評估患者存在的護(hù)理問題和需求，為患者提供診療和健康宣教等服務(wù)，不僅滿足患者多層次、多元化的醫(yī)療需求，同時為醫(yī)生提供專業(yè)的臨床護(hù)理支持，共同促進(jìn)患者的身心康復(fù)。在這個過程中，提高了患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度，護(hù)士的專業(yè)價值也得到患者及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，促進(jìn)和諧的護(hù)患關(guān)系及醫(yī)護(hù)關(guān)系發(fā)展。

3.3 綜合護(hù)理門診為?？谱o(hù)士發(fā)展提供平臺，推動專科護(hù)理人才隊(duì)伍發(fā)展和學(xué)科建設(shè) 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》強(qiáng)調(diào)要注重?？谱o(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展[5]，而?？谱o(hù)士的發(fā)展是加速護(hù)理學(xué)科發(fā)展的強(qiáng)大動力，專科護(hù)理門診的開設(shè)為護(hù)理人員向能力型、研究型、專家型轉(zhuǎn)化提供了發(fā)展方向和發(fā)展平臺[6]。綜合護(hù)理門診的運(yùn)行，在醫(yī)院及護(hù)理部的大力支持下逐步走上正軌。通過綜合護(hù)理門診的建立，專科護(hù)士能夠?qū)⒆约簩？祁I(lǐng)域所掌握的知識、技能學(xué)以致用，在解決患者護(hù)理問題的同時強(qiáng)化?？谱o(hù)士的技術(shù)水平，調(diào)動了護(hù)士學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理技術(shù)的積極性。丁舒等[7]的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，1 181 名出診護(hù)士中96.5%的護(hù)士認(rèn)為在出診過程中提升了自身處理?？谱o(hù)理問題的能力。隨著我國護(hù)理事業(yè)的日益壯大、護(hù)理內(nèi)涵的不斷拓展，護(hù)理專業(yè)化發(fā)展是推動?？谱o(hù)理人才隊(duì)伍發(fā)展和學(xué)科建設(shè)強(qiáng)大動力[8]。綜合護(hù)理門診自運(yùn)行以來，不斷加強(qiáng)制度和流程建設(shè)，充分挖掘?qū)？谱o(hù)士的潛力，為?？谱o(hù)理發(fā)展做好人才儲備，推動?？谱o(hù)理高質(zhì)量發(fā)展。

4 綜合護(hù)理門診面臨的問題與展望

綜合護(hù)理門診的建立是開展?？谱o(hù)理門診的一種新模式，在實(shí)際運(yùn)行中還面臨著一些問題。（1）與國外?？谱o(hù)士可開具范圍內(nèi)的處方不同，國內(nèi)護(hù)士尚未被授予護(hù)士處方權(quán)，這在一定程度上限制了?？谱o(hù)士的工作范圍和?？谱o(hù)理門診的發(fā)展。（2）目前?？谱o(hù)理門診的開設(shè)還處于起步階段，針對護(hù)理門診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國家暫未出臺相關(guān)政策，?？谱o(hù)理門診的績效考核尚未見明確的標(biāo)準(zhǔn)和共識報(bào)道。傳統(tǒng)的績效考核體系無法適應(yīng)?？谱o(hù)理門診的工作模式，探索適合門診專科護(hù)士的績效考核方式值得深入研究和思考。未來，我們將在不斷實(shí)踐的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外?？谱o(hù)理門診的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，積極探索專科護(hù)士的工作范圍，制定合理有效的績效考核體系，以進(jìn)一步完善專科護(hù)理門診的管理制度和規(guī)范，使綜合護(hù)理門診的工作更好的適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、滿足患者醫(yī)療需求。