龔雪，宋慧娟，廖少娜，楊晨，黃文嫣

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院護理部，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 510515）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是圍術(shù)期患者常見的并發(fā)癥及非預期死亡的重要因素之一[1]。圍術(shù)期DVT 的預防策略主要包括基礎(chǔ)預防、藥物預防和機械預防，其中間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression, IPC）是目前臨床常用的機械預防方式之一，其主要利用加壓泵對氣囊進行循環(huán)充放氣，對肢體間斷施加壓力，從而增加峰值血流速度，促進靜脈血液回流[2]。研究表明[3]，應用IPC 預防可降低圍術(shù)期患者60%的DVT 風險，同時還可彌補藥物預防的不足，作為一種非侵入性的物理預防，具有巨大的應用優(yōu)勢。然而調(diào)查顯示，因缺乏系統(tǒng)的可操作性標準，當前IPC 預防的臨床落實和行為規(guī)范性不容樂觀[4]，同時因舒適度、患者認知、設備供求等因素影響，圍術(shù)期患者對IPC 預防措施的依從性僅為47%～75%[5-6]。因此，本研究通過對IPC 在圍術(shù)期患者中應用的最佳證據(jù)進行總結(jié)，旨在為IPC 的臨床實踐提供可參考的循證依據(jù)，加強IPC 預防的規(guī)范落實和使用依從性，減少圍術(shù)期DVT 的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用PIPOST 模式確立循證問題[7]，P（Population）：圍術(shù)期患者；I（Intervention）：使用間歇充氣加壓裝置；P （Professional）： 臨床醫(yī)護人員；O（Outcome）：DVT 發(fā)生率、患者對IPC 預防措施的依從性；S（Setting）：醫(yī)院；T（Type of evidence）：臨床決策、指南、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價。

1.2 文獻檢索 以“intermittent pneumatic compression devices/ sequential pneumatic compression/ automatic pneumatic compression/ IPC” “venous thromboembolism/ venous thrombosis/ deep vein thrombosis/deep venous thrombosis/VTE/ DVT”“prophylaxis/ prevention/ mechanical prophylaxis”“guideline/ consensus/ evidence summary/ best practice/ recommendation/ systematic review”為英文檢索詞，以“間歇充氣加壓/間歇充氣裝置/抗血栓壓力泵/氣壓治療儀”“靜脈血栓/深靜脈血栓”“預防”“指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)/最佳實踐/系統(tǒng)評價”為中文檢索詞，按照“6 S”證據(jù)模型[8]，依次檢索以下數(shù)據(jù)庫：UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International Network, GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、美國圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會（Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）、醫(yī)脈通、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、CochraneLibrary、JBI（Ovid 端口）、知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2022 年11 月16 日。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：研究對象為圍術(shù)期成人患者； 研究內(nèi)容涉及間歇充氣加壓裝置的使用；研究類型為臨床決策、指南、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價；語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文；已有更新版本；文獻類型為會議摘要、研究計劃書或報告。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南采用2017 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]進行質(zhì)量評價。當6 個領(lǐng)域標準化百分比均≥60%時為A 級推薦；≥30%的領(lǐng)域≥3 個且存在＜60%的領(lǐng)域為B 級推薦；＜30%的領(lǐng)域≥3 個為C 級推薦。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）檢驗研究者評價結(jié)果的一致性。系統(tǒng)評價和專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價標準（2016 版）[10]進行評價。臨床決策與證據(jù)總結(jié)因其證據(jù)級別較高且目前尚未有公認的評價工具，對于來源國際權(quán)威證據(jù)生成機構(gòu)的臨床決策及證據(jù)總結(jié)直接納入，對于其他來源的此類證據(jù)則追溯所依據(jù)的原始文獻，并根據(jù)文獻類型選擇相應的評價工具。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 由2 名經(jīng)過循證護理培訓的研究者獨立完成，評價意見有沖突時，由第3 名研究者裁決。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)提取、匯總與分級 本研究團隊由5 名人員組成，包括碩士研究生導師1 名，研究生4 名，均具有大學英語六級水平且經(jīng)過系統(tǒng)的循證培訓。由2名研究者按照文獻作者、來源、發(fā)表年份、類型、主題進行逐一提取，證據(jù)提取后進行翻譯、校對及整合，整合結(jié)果由第3 名研究者進行核對。采用JBI 2014 版證據(jù)預分級系統(tǒng)進行證據(jù)等級劃分（Level 1～5）[11]。若同一條證據(jù)來源于多篇文獻時則取最高級進行描述。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征 檢索共獲得文獻2 017篇，去除重復文獻后獲得1 623 篇，閱讀標題和摘要后獲得文獻133 篇，通過閱讀全文，剔除有更新版本、內(nèi)容與研究主題不符、無法獲取全文的文獻共111篇，最終納入文獻22 篇，其中臨床決策2 篇[12-13]、證據(jù)總結(jié)3 篇[14-16]、指南6 篇[17-22]、專家共識6 篇[23-28]、系統(tǒng)評價5 篇[29-33]。納入文獻的基本特征見表1。

納入文獻Douketis等[12]Pai 等[13]Valdez 等[14]Atieno 等[15]Porritt 等[16]Liew 等[17]NICE[18]AORN[19]Anderson 等[20]Afshari 等[21]《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會[22]上海市肺栓塞和深靜脈血栓防治聯(lián)盟等[23]馬玉芬等[24]植艷茹等[25]中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會[26]北京護理學會手術(shù)室專業(yè)委員會等[27]發(fā)表年份（年）2022 2022 2022 2021 2022 2017 2019 2018 2019 2018 2018 2022 2022 2021 2020 2022文獻來源UpToDate UpToDate JBI JBI JBI PubMed NICE AORN PubMed Embase中國知網(wǎng)中國知網(wǎng)中國知網(wǎng)醫(yī)脈通醫(yī)脈通中國知網(wǎng)文獻類型臨床決策臨床決策證據(jù)總結(jié)證據(jù)總結(jié)證據(jù)總結(jié)指南指南指南指南指南指南專家共識專家共識專家共識專家共識專家共識文獻主題非骨科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞的預防骨科術(shù)后患者靜脈血栓栓塞的預防腹部手術(shù)靜脈血栓栓塞的機械預防骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞的機械預防心胸和血管外科手術(shù)靜脈血栓栓塞的機械預防亞洲靜脈血栓栓塞預防指南降低醫(yī)院獲得性靜脈血栓栓塞風險圍術(shù)期靜脈血栓栓塞的預防外科住院患者靜脈血栓栓塞的預防歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期靜脈血栓栓塞預防指南中國血栓性疾病的預防與治療間歇充氣加壓用于靜脈血栓栓塞的預防普通外科患者靜脈血栓栓塞的風險評估與預防住院患者靜脈血栓栓塞的預防護理與管理靜脈血栓栓塞的機械預防手術(shù)室靜脈血栓栓塞的預防與護理

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 納入6 篇指南，1 篇來自NICE[18]，1篇來自AORN[19]，2 篇來自PubMed[17，20]，1 篇來自Embase[21]，1 篇來自CNKI[22]，ICC 值均＞0.8，評價員間一致性較高。質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

各領(lǐng)域標準化百分比（%）納入指南≥60%領(lǐng)域數(shù)（個）≥30%領(lǐng)域數(shù)（個）推薦級別（級）組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）Liew等[17]NICE[18]AORN[19]Anderson 等[20]Afshari 等[21]《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會[22]范圍和目的58.33 97.22 86.11 97.22 88.89 91.67參與人員33.33 91.67 77.78 91.67 44.44 61.11制定的嚴謹性25.00 79.17 53.16 84.38 64.58 70.83表達的清晰性80.56 88.89 88.89 83.33 91.67 86.11指南的應用性56.25 85.42 70.83 72.92 60.42 62.50編輯的獨立性87.50 68.33 91.67 95.83 95.83 70.83 265656 566666 BABABA 0.805 0.972 0.847 0.928 0.915 0.956

2.2.2 系統(tǒng)評價 納入5 篇系統(tǒng)評價，2 篇來自Cochrane Library[29，30]，2 篇來自PubMed[31-32]，1 篇來自CNKI[33]。其中，Kakkos 等[29]、Zhao 等[30]和Pavon 等[31]的研究條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入。Greenall 等[32]的研究除條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目6“是否由2 名或2 名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價？ ” 和條目9 “是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？ ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究整體質(zhì)量較好，予納入。崔露萍等[33]的研究除條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？ ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究整體質(zhì)量較高，予納入。

2.2.3 專家共識 納入6 篇專家共識[23-28]，6 篇文獻中除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？ ”評價為“不清楚”外，其余均為“是”，研究整體質(zhì)量較高，予納入。

2.2.4 臨床決策及證據(jù)總結(jié)納入2 篇來自UpToDate 的臨床決策[12-13]和3 篇來自JBI 數(shù)據(jù)庫的證據(jù)總結(jié)[14-16]，均直接納入。

2.3 證據(jù)匯總 對納入的22 篇文獻進行證據(jù)提取及匯總，從風險評估與篩查、應用時機、設備選擇與維護、實施策略、教育與培訓5 個方面進行證據(jù)總結(jié)，形成了23 條最佳證據(jù)，見表3。

證據(jù)類別風險評估與篩查證據(jù)內(nèi)容1.推薦IPC 作為以下成人患者圍術(shù)期的機械預防方式[14-16，21-22，28]：行神經(jīng)外科手術(shù)、心胸外科手術(shù)、普通外科和腹盆腔手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、整形/重建手術(shù)、減重手術(shù)以及骨科的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)、脊柱手術(shù)以及嚴重創(chuàng)傷的患者2.運用標準化工具對患者進行個體化、連續(xù)、動態(tài)的VTE 和出血風險評估，推薦使用Caprini 風險評估模型[14，26-27]3.VTE 低風險（如Caprini 評分1～2 分）者，建議應用IPC 進行機械預防[12，22-23，25]4.VTE 中風險（如Caprini 評分3～4 分）且無高出血風險者，建議應用藥物預防或機械預防，首選藥物預防；伴有高出血風險或出血后果較嚴重者，建議應用IPC 進行機械預防[12，22-23，25]5.VTE 高風險（如Caprini 評分≥5 分）且無高出血風險者，建議應用機械預防聯(lián)合藥物預防；伴有高出血風險、出血后果較嚴重或有藥物預防禁忌證者，建議采取序貫預防，即先用IPC 進行機械預防，待出血風險控制后，24 h 內(nèi)聯(lián)合藥物和IPC 進行血栓預防，直到患者可正常活動為止[12-14，17-18，20，22，29]證據(jù)等級Level 1 Level 5 Level 1 Level 1 Level 1

3 討論

3.1 準確評估患者DVT 及出血風險，合理啟動IPC 預防 第1—第6 條證據(jù)是關(guān)于圍術(shù)期患者IPC 預防前的風險評估與篩查。圍術(shù)期患者屬于DVT 的高發(fā)人群，受患者術(shù)前個體狀況、術(shù)中侵入性操作和術(shù)后制動要求影響，圍術(shù)期患者的血流速度和凝血狀態(tài)發(fā)生動態(tài)變化，但研究顯示臨床護士在DVT 風險因素識別和評估模型運用等方面仍存在不足[34]，導致出現(xiàn)圍術(shù)期IPC 消極預防或過度預防的現(xiàn)象。因此，應加強護士臨床情境的動態(tài)觀察能力，運用標準化工具進行充分的DVT 及出血風險評估，并對目標人群進行相關(guān)禁忌證及適應證篩查，以確保IPC 預防的安全性和有效性。

第7—第8 條證據(jù)對IPC 裝置的應用時機進行了說明。IPC 作為一種非侵入性的輔助預防措施，術(shù)前盡早啟動使用，可在不增加出血風險的前提下，最大程度地防止下肢深靜脈血栓形成[19]。NICE 頒布的關(guān)于減少住院患者VTE 風險的指南中也指出[18]，手術(shù)患者在入院后進行超聲檢查，若確定無血栓后即可開始使用IPC 等機械預防進行干預。研究顯示目前臨床實踐中開始使用IPC 裝置的時機不一，在圍術(shù)期各階段均有涉及，從手術(shù)前3 d 至麻醉清醒后不等[35]。綜上，對于圍術(shù)期VTE 中風險及以上的患者應行IPC 早期預防，在入院后或麻醉前即可啟動，并考慮在術(shù)中持續(xù)使用，直至患者出院或恢復正常活動。對于骨科大手術(shù)患者推薦應用IPC 預防≥10～14 d，可視情況延長至術(shù)后28～35 d[22]。

3.2 規(guī)范IPC 預防與管理流程，實施適宜的干預策略 第9—第11 條的證據(jù)內(nèi)容是IPC 裝置的模式選擇與維護。IPC 裝置主要包括IPC 足、IPC 足+小腿、IPC 小腿、IPC 小腿+大腿、IPC 足+小腿+大腿這5 種模式，不同的加壓模式對DVT 的預防效果不甚相同。一項Cochrane 的研究結(jié)果顯示[30]，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的前3 周內(nèi)，IPC 足模式和IPC 小腿+大腿模式均可預防癥狀性DVT，但IPC 小腿+大腿模式比IPC 足模式在減輕術(shù)后早期腿部腫脹方面更有效。國內(nèi)學者施若霖等[36]將130 例擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者分為4 組，探討IPC 裝置不同模式預防DVT 的效果，結(jié)果表明術(shù)中IPC 足模式和IPC 小腿模式均能改善下肢血流動力學且效果相近。目前國內(nèi)外尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)來驗證哪種IPC 模式的預防效果最佳，因此建議臨床運用中結(jié)合患者意愿、設備舒適度、靈活性以及醫(yī)院條件等因素來進行適宜模式的選擇。此外，Mosti 等[37]開發(fā)出了一種新型便攜式電池驅(qū)動IPC 裝置，可利用內(nèi)置加速度計識別患者的身體位置，并根據(jù)體位的變化自動調(diào)節(jié)壓力。建議今后可以循證證據(jù)為指引，在考慮患者偏好的基礎(chǔ)上不斷更新和優(yōu)化IPC 裝置性能，提高圍術(shù)期患者DVT 的預防效果。

第12—第21 條的證據(jù)內(nèi)容是IPC 裝置的實施策略，主要涵蓋壓力選擇、加壓時長、注意事項、文書記錄等內(nèi)容。IPC 裝置的作用原理是模擬“生理泵”的作用，沿向心方向在腳踝和腿部處形成梯度壓力。目前國內(nèi)外指南對IPC 裝置的壓力參數(shù)均無明確推薦，既往研究中施加的壓力在30～200 mmHg 不等[38-39]，本研究主要采納國內(nèi)專家共識提出的建議[23]：對腿部施加35～40 mmHg 的壓力以及對足部施加120～130 mmHg 的壓力，實現(xiàn)序貫間歇加壓。目前在關(guān)于IPC 裝置使用時長和頻次選擇上也有待商榷，多數(shù)指南和專家共識[23-25]建議每日使用時長≥18 h，但受患者依從性、醫(yī)院IPC 配備、患者經(jīng)濟負擔等因素影響，目前臨床實踐與指南推薦存在較大差異[40]。國內(nèi)多數(shù)研究顯示[41-42]，圍術(shù)期IPC 的使用頻率設定為“每天2 次，每次40 min”，不僅能有效改善患者血液高凝狀態(tài)，降低DVT 發(fā)生風險，還可減輕醫(yī)護工作量及患者經(jīng)濟負擔，使醫(yī)療資源達到優(yōu)化利用。因此建議醫(yī)護人員應在參考高質(zhì)量循證證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者因素及臨床客觀條件合理選擇IPC 裝置的使用時長和頻次。此外，術(shù)后患者大多需要臥床制動，護士在實施IPC 預防過程中要加強皮膚完整性、血運狀況的觀察和評估工作，并做好實施情況的文書記錄，切實踐行患者安全原則。

3.3 基于臨床需求和實際情況，開展健康教育和人員培訓 第22—第23 條證據(jù)主要從管理層面強調(diào)了健康教育和人員培訓的重要性。一項關(guān)于患者使用IPC 裝置依從性的質(zhì)性研究顯示[43]，患者對IPC裝置功用了解不足、使用獲益感不佳，同時對裝置材質(zhì)、強度調(diào)節(jié)和使用時長存在消極感知。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)患者的認知水平和知識需求，采取個性化的宣教方式，以提高患者依從性和獲益感。同時健康宣教的對象可擴展至家屬，發(fā)揮協(xié)同作用以監(jiān)督和落實患者的使用情況。醫(yī)護人員作為健康教育的主要提供者，應定期開展循證教育培訓，接受IPC 預防原理、使用方法、參數(shù)調(diào)控等的專業(yè)指導，更新現(xiàn)有知識和實踐技能，以不斷適應患者信息需求與設備使用需要，切實改善IPC 裝置的臨床落實和預防效果。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了IPC 預防圍術(shù)期患者DVT 的最佳證據(jù)，可為臨床實踐提供基于循證的可操作性標準?？紤]到醫(yī)療服務系統(tǒng)存在差異性，建議醫(yī)護人員在運用證據(jù)過程中應結(jié)合醫(yī)院實際情況、患者意愿等因素，有針對性地選擇和應用符合臨床情境的最佳證據(jù)。此外，目前關(guān)于IPC 裝置的模式選擇、壓力設置、使用時長及頻次的高質(zhì)量、大樣本研究文獻較少，建議未來研究進一步探討，以期發(fā)揮IPC 在圍術(shù)期患者DVT 預防管理中的更大作用。