熊建英 周蕓 王宇超 徐霞

【摘要】? 目的? ? 分析食管癌胸腔鏡根治術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的危險因素。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2020年7月于南昌大學第一附屬醫(yī)院接受食管癌胸腔鏡根治術(shù)的103例患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)肺部感染進行分組，分析食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素。結(jié)果? ? 103例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染34例，肺部感染發(fā)生率為33.01%；單因素分析顯示，食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染與年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、手術(shù)時間、吻合方式、喉返神經(jīng)損傷、病理分期相關(guān)（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示：年齡≥65歲、有吸煙史、合并糖尿病、合并COPD、手術(shù)時間≥4 h、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、病理分期Ⅲ～Ⅳ期是食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 臨床應(yīng)針對年齡≥65歲、有吸煙史、合并糖尿病、合并COPD、手術(shù)時間≥4 h、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、病理分期Ⅲ～Ⅳ期患者采取針對性預(yù)防措施，以降低食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的風險。

【關(guān)鍵詞】? 食管癌；胸腔鏡根治術(shù)；肺部感染；危險因素

中圖分類號：R735.1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）11-0053-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.018

食管癌是發(fā)生于食管黏膜上的惡性腫瘤，發(fā)病率和致死率較高，發(fā)病與煙酒、暴飲暴食、快飲快食等飲食因素及感染、其他不良生活習慣有關(guān)。早期食管癌缺乏典型的臨床癥狀，確診時多為中晚期，主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難或轉(zhuǎn)移性癥狀，臨床多予以手術(shù)為主的綜合治療[1]。食管癌患者一旦確診，只要身體條件允許，均應(yīng)盡早接受手術(shù)治療以有效延長生存時間。食管癌根治手術(shù)中，傳統(tǒng)胸腹開放手術(shù)能夠徹底切除腫瘤病灶、清掃淋巴結(jié)，達到治療目的；但該術(shù)式存在手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等不足，尤其是手術(shù)會破壞胸廓完整性，影響患者術(shù)后肺功能，可引起肺部感染；再加上食管癌患者本身可能合并肺部疾病，術(shù)后更易并發(fā)肺部感染，不利于預(yù)后[2-3]。近年來，腔鏡在臨床外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，兼顧腫瘤根治與微創(chuàng)原則的胸腔鏡食管癌根治術(shù)已基本成熟。該術(shù)式能夠通過減少手術(shù)創(chuàng)傷從而降低術(shù)后并發(fā)癥風險、促進患者快速康復(fù)，但患者術(shù)后仍存在肺部感染風險[4]。本研究旨在探討食管癌胸腔鏡根治術(shù)患者并發(fā)肺部感染的危險因素，為臨床防治提供參考，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1月—2020年7月于南昌大學第一附屬醫(yī)院接受食管癌胸腔鏡根治術(shù)治療的103例食管癌患者。納入標準：經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為食管癌；年齡≥18歲；已順利完成胸腔鏡根治術(shù)，腫瘤完全切除；術(shù)前無呼吸道感染；術(shù)前影像學檢查結(jié)果及手術(shù)情況綜合判斷腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移；臨床資料完整。排除標準：術(shù)前已接受其他食管癌治療；嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全或合并其他惡性腫瘤；術(shù)前有應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物史；有食管、胸腔或腹腔手術(shù)史；術(shù)前合并其他感染性疾病或肺結(jié)核等傳染??；術(shù)中因大出血或其他原因中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；伴免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等。男65例，女38例，年齡49～82歲，平均年齡（71.32±4.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.7～28.6 kg/m2，平均（22.04±2.38）kg/m2。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均常規(guī)接受食管癌胸腔鏡根治術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)給予康復(fù)干預(yù)。由專業(yè)培訓合格的醫(yī)護人員查閱患者病歷資料并進行整理?；颊吲R床資料包括以下內(nèi)容：一般情況（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）、既往史（吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病史）、手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中通氣方式、吻合方式、喉返神經(jīng)損傷情況）及術(shù)后情況（術(shù)后病理分期）。

術(shù)后肺部感染判斷標準：（1）術(shù)后實驗室血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)>15×109/L；（2）胸部X線片顯示肺部存在實變陰影；（3）體溫持續(xù)>38 ℃；（4）肺部聽診可聞及濕啰音；（5）存在明顯咳嗽、咳痰等臨床癥狀表現(xiàn)。術(shù)后3 d出現(xiàn)上述5項中的4項即判斷為并發(fā)肺部感染。

1.3? ? 統(tǒng)計學方法? ? 數(shù)據(jù)分析采用IBM SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析? ? 103例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染34例，肺部感染發(fā)生率為33.01%。單因素分析顯示，食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染與年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、手術(shù)時間、吻合方式、喉返神經(jīng)損傷、病理分期相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的多因素分析? ? 將表1中差異具有統(tǒng)計學意義的年齡（<65歲=0，≥65歲=1）、吸煙史（無=0，有=1）、合并糖尿?。o=0，有=1）、合并COPD（無=0，有=1）、手術(shù)時間（<4 h=0，≥4 h=1）、吻合方式（頸內(nèi)吻合=0，胸內(nèi)吻合=1）、喉返神經(jīng)損傷（無=0，有=1）、病理分期（Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1）作為因變量，將食管癌胸腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后是否并發(fā)肺部感染（否=0，是=1）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥65歲、有吸煙史、合并糖尿病、合并COPD、手術(shù)時間≥4 h、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、病理分期Ⅲ～Ⅳ期是食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

外科手術(shù)是食管癌治療的主要方法，目前具有微創(chuàng)優(yōu)勢的食管癌胸腔鏡根治術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為主流術(shù)式。食管癌胸腔鏡根治術(shù)無需暴露胸腔，減少了對胸部組織的擠壓，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，有利于保護肺功能；且能夠放大局部視野，暴露食管癌病灶及其周圍組織，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，并能在術(shù)中降低胸導(dǎo)管、喉返神經(jīng)損傷風險[5]。但該術(shù)式術(shù)后仍存在并發(fā)癥風險，其中肺部感染仍是居第一位的并發(fā)癥，發(fā)生率超過20%[6]。肺部感染可直接影響患者病情，還可引發(fā)器官功能衰竭，使患者住院時間增加，影響預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，103例食管癌胸腔根治術(shù)患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為33.01%，稍高于王晗等報道的肺部感染發(fā)生率24.5%[7]。食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的主要原因可能與癌癥、手術(shù)均使機體抵抗力降低，術(shù)后肺泡萎陷、肺防御功能變?nèi)?、呼吸道分泌物增加可能無法及時排除等有關(guān)。本研究納入的患者中，身體機能較差的高齡患者較多，這可能是肺部感染率較高的原因之一。單因素分析結(jié)果顯示，食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染與患者的年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并COPD、手術(shù)時間、吻合方式、喉返神經(jīng)損傷、病理分期有關(guān)（P<0.05）。進一步進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、有吸煙史、合并糖尿病、合并COPD、手術(shù)時間≥4 h、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、病理分期Ⅲ～Ⅳ期是食管癌胸腔鏡根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨立危險因素（P<0.05）。年齡≥65歲患者隨著年齡增長其身體防御力降低、肺功能差，手術(shù)創(chuàng)傷對其影響較中青年人群更大，更易受病原體感染而發(fā)生肺部感染。吸煙可使纖毛纖運動減弱，降低了呼吸道自我清潔能力，在術(shù)后患者呼吸道分泌物增多的前提下，對通氣功能的影響較不吸煙患者更大，易導(dǎo)致肺部感染[8]。合并糖尿病的患者存在糖代謝異常，機體長期處于高血糖狀態(tài)，會使氧解離曲線左移，影響正常氣體交換能力，導(dǎo)致肺部感染[9]。合并COPD的患者因肺功能下降，且呼吸道常存在慢性炎癥刺激，通氣血流狀況失衡，使肺部感染發(fā)生風險大大增加。目前關(guān)于手術(shù)時間對術(shù)后肺部感染的影響仍存在一定爭議。本研究顯示，手術(shù)時間延長可增加肺部感染風險。原因可能是手術(shù)時間長意味著術(shù)中麻醉氣管插管時間延長，一方面增加了患者接觸病原菌的時間，被外部感染的概率增加；另一方面手術(shù)操作對患者肺部、呼吸道的刺激時間延長，可導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷加重，肺部產(chǎn)生更多分泌物，而呼吸道內(nèi)分泌物滯留后也易發(fā)生肺部感染。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷會使聲門關(guān)閉不全，影響患者咳痰、吞咽能力，增加誤吸風險，從而使吸入性肺炎的發(fā)生風險提高，引起肺部感染[10]。病理分期Ⅲ～Ⅳ期患者病情更重，身體基礎(chǔ)更差，更易并發(fā)肺部感染。

基于上述危險因素，臨床醫(yī)護人員在食管癌胸腔鏡根治術(shù)患者群體中應(yīng)重點關(guān)注存在術(shù)后肺部感染危險因素的高危患者。一方面在手術(shù)前應(yīng)關(guān)注老年患者的身體狀態(tài)，進行全面的身體檢查，給予必要的治療和干預(yù)措施，提高患者機體免疫力，使其能夠保持相對良好的身體狀態(tài)進行手術(shù)，并監(jiān)督吸煙患者進行戒煙，對于合并糖尿病、COPD的患者給予合并疾病的基礎(chǔ)治療，積極控制病情；另一方面，在手術(shù)后對于高危患者應(yīng)積極采取對應(yīng)的抗感染措施和有效的呼吸道管理。此外，臨床醫(yī)師應(yīng)注意提升自身專業(yè)素質(zhì)，提高手術(shù)操作技能，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，從而降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生風險。

綜上所述，食管癌胸腔鏡根治術(shù)后患者易并發(fā)肺部感染，臨床應(yīng)重點關(guān)注高齡、有吸煙史、合并糖尿病或COPD、術(shù)程長、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、Ⅲ～Ⅳ期的食管癌患者，給予針對性的防治措施。同時臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧，從手術(shù)技術(shù)因素方面降低患者術(shù)后肺部感染發(fā)生風險。

參考文獻

[1]? ? 國家消化內(nèi)鏡專業(yè)質(zhì)控中心，國家消化系疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海），國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟，等.中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見（2019年，新鄉(xiāng)）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2019，36（11）：793-801.

[2]? HAVERKAMP L，SEESING M F，RUURDA J P，et al.Worldwide trends insurgical techniques in the treatment of esophageal and gastroesophageal junction cancer[J].Dis Esophagus，2017，30（1）：1-7.

[3]? ? 朱勇，陳晶，寇海濤，等.胸腔鏡食管癌根治術(shù)對患者術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量影響的臨床觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（1）：37-40.

[4]? ? 鄭曉東.電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（6）：526-530.

[5]? ? 吳斌，陳海生，袁云峰.胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合頸部吻合術(shù)對食管癌患者肺功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（1）：16-18.

[6]? ? 張智光，鄭琇山，韓泳濤.食管癌患者根治術(shù)后合并肺部感染病原菌的分布，耐藥性及危險因素分析[J].中國病原生物學雜志，2019，14（12）：102-105.

[7]? ? 王晗，朱光.老年食管癌患者胸腔鏡術(shù)后呼吸道感染的危險因素及應(yīng)對措施[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2019，26（3）：261-264.

[8]? ? 劉華之，侯良，周瑞芬，等.老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素和菌群分布及藥物敏感性[J].中國老年學雜志，2018，38（12）：2865-2867.

[9]? ? UCHIHARA T，YOSHIDA N，BABA Y，et al.Risk factors for pulmonary morbidities after minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer[J].Surg Endosc，2018，32（6）：2852-2858.

[10]? ?LIU G，PENG L，LIU B，et al.Analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with minimally invasive esophagectomy[J].Oncol Lett.2019，17（3）：3283-3288.

（收稿日期：2022-12-18）