胡煒

【摘要】? 目的? ? 探討腹腔鏡聯合膽管鏡對繼發(fā)性膽管結石患者術后并發(fā)癥及機體應激反應的影響。方法? ? 選擇團風縣人民醫(yī)院普外科2020年3月—2021年3月收治的79例繼發(fā)性膽管結石患者作為研究對象，根據就診順序編號，以編號單雙數將其分為觀察組（n=40，就診順序為單數）和對照組（n=39，就診順序為雙數），對照組采用傳統手術治療，觀察組采用腹腔鏡聯合膽管鏡進行治療。比較2組患者住院時間、術中出血量、手術時間、術后首次肛門排氣時間等臨床指標，手術前后機體應激指標水平，術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果? ? 觀察組術后首次肛門排氣時間及術后住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組，手術時間長于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后血清應激指標水平低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 腹腔鏡聯合膽管鏡治療繼性性膽管結石能縮短患者住院時間及術后首次肛門排氣時間，降低術中出血量，減輕術后應激反應程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】? 繼發(fā)性膽管結石；腹腔鏡；膽管鏡；并發(fā)癥；應激反應

中圖分類號：R619.3? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）11-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.017

膽管結石是消化科及普外科常見疾病，隨著人們生活水平的不斷提高，我國膽管結石發(fā)病率呈逐年上升趨勢。數據顯示[1]，超過50%的膽管結石患者無明顯癥狀，其余患者可表現為右上腹絞痛，癥狀明顯的患者還可出現發(fā)熱、黃疸等。膽管結石的發(fā)生原因復雜，與機體代謝、膽管解剖、肝臟疾病等密切相關。既往膽管結石多采用開腹手術治療，直接切開膽管取出結石后放置T管引流，具有較好的治療效果。但開腹手術具有較大創(chuàng)傷，患者住院時間長、術后并發(fā)癥發(fā)生率高。部分研究指出[2]，由于手術過程中的切皮、膽管切開、牽引、壓迫等操作，可對局部組織產生明顯損傷，導致機體應激反應水平升高。相關研究顯示[3]，較高水平的應激反應可加重局部及全身炎癥反應，導致術后恢復時間延長。隨著腹腔鏡及膽管鏡技術的普及，腹腔鏡聯合膽管鏡治療繼發(fā)性膽管結石已在臨床廣泛開展。腹腔鏡手術中由于二氧化碳氣腹的建立，可對患者胃腸道功能產生一定影響，一定程度上增加應激反應。目前關于腹腔鏡治療膽管結石的研究多集中在治療效果、臨床指標及并發(fā)癥方面，對機體應激反應影響的相關研究較少。本研究以此為切入點展開探討，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇團風縣人民醫(yī)院普外科2020年3月—2021年3月收治的79例繼發(fā)性膽管結石患者作為研究對象，根據就診順序編號，以編號單雙數將其分為觀察組（n=40，就診順序為單數）和對照組（n=39，就診順序為雙數）。對照組患者中男14例、女25例，年齡29～54歲，平均年齡（45.21±6.54）歲。觀察組患者中男15例、女25例，年齡32～58歲，平均年齡（46.27±5.94）歲。2組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究中所有患者簽署知情同意書。

1.2? ? 入組標準? ? 納入標準：（1）參考《2016 JSGE循證臨床實踐指南：膽石癥》中相關標準[4]，經影像學檢查及體格檢查明確診斷為膽總管結石；（2）年齡在22歲以上；（3）患者為首次接受膽管結石手術治療。排除標準：（1）合并肝內膽管結石；（2）合并肝臟腫瘤或其他器官腫瘤；（3）合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；（4）合并膽囊炎、胰腺炎；（5）哺乳期或妊娠期女性。

1.3? ? 方法? ? 所有患者入院后完善相關檢查。對照組采用傳統開腹手術進行治療：常規(guī)靜吸復合麻醉后行氣管插管，擺放體位為平臥位，鋪單消毒術區(qū)。于患者劍突下右側肋弓下緣做一長度約為15 cm的切口，根據影像學檢查結果切開結石部位膽管，完成取石后常規(guī)放置T管引流，術畢縫合傷口。

觀察組采用腹腔鏡聯合膽管鏡手術進行治療：全麻后常規(guī)氣管插管，取右高或頭高腳低位，消毒鋪單后采用4孔法進行腹腔鏡手術，建立并維持氣腹（壓力為14 mm Hg）。在患者劍突下方約3 cm處靠右側合適位置選擇穿刺點建立穿刺孔，探查膽囊三角并分離出膽囊管及膽囊動脈，利用超聲刀離斷膽囊動脈，使用吸收夾對膽囊管近膽總管處進行夾閉。采用電刀切開膽囊漿肌層，牽引十二指腸，暴露肝十二指腸韌帶及膽總管。使用超聲刀縱向切開膽囊管與肝總管交匯處無血管區(qū)的膽總管前壁，觀察結石情況，在穿刺孔中插入膽管鏡，經過膽總管切口置入，采用網籃取出結石，檢查是否有遺漏，并置入T管，常規(guī)縫合傷口，術畢。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）比較2組患者手術時間、住院時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間等臨床指標。手術時間：患者自麻醉后切皮（打孔）至縫合的總時間；住院時間：患者自手術完成送入病房后至滿足出院指征的總時間；術中出血量：參考相關文獻[5]，采用差量法計算患者術中出血量；術后首次肛門排氣時間：根據患者或家屬敘述，計算手術后回到病房至首次肛門排氣的總時間。（2）比較2組患者應激指標水平。在術前1 d及手術后3 d清晨，抽取空腹肘靜脈血10 mL，以美國貝克曼低速離心機進行離心，轉速為3 000 r/min，時間為10 min，離心后冷凍上清液。采用放射酶聯免疫法對血清中C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、一氧化氮（NO）及內皮素（ET）水平進行檢測。（3）比較2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽管炎、胰腺炎、高淀粉酶血癥等。

1.5? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組臨床指標比較? ? 觀察組術后首次肛門排氣時間及術后住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組，手術時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組應激指標比較? ? 2組術前應激指標水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后血清NO、CRP、IL-6、ET均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

近些年，隨著人們飲食結構的不斷變化，膽管結石發(fā)病率呈逐年上升趨勢。流行病學調查顯示[6]，成年人中膽管結石發(fā)病率為10%～15%，且女性明顯多于男性。目前關于膽管結石的機制仍未完全闡明，肥胖、糖尿病、膽管感染、肝內寄生蟲、藥物等因素均與其發(fā)病相關。膽管結石發(fā)病初期無明顯癥狀，當結石較大堵塞膽管時，可誘發(fā)膽囊痙攣，引起絞痛及感染。對于有癥狀的膽管結石患者應盡早手術。既往主要采用開腹手術治療，具有暴露充分、操作簡便等優(yōu)點；但也存在創(chuàng)傷大、術后恢復時間長等不足。隨著目前醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，傳統手術已逐漸被腹腔鏡等微創(chuàng)手術所替代。

腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽管結石具有療效確切、恢復時間短、安全性高等特點。郭靖等[7]采用腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽總管結石，結果顯示觀察組術后恢復時間短于傳統開腹手術組，總有效率高于傳開腹手術組。本研究結果顯示，觀察組術后首次肛門排氣時間及術后住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組，手術時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與上述文獻報道結果類似。隨著醫(yī)療理念的不斷更新，縮短患者術后康復時間成為療效評估的重要指標?？祻退俣扰c患者手術創(chuàng)傷情況密切相關，術后首次肛門排氣時間可衡量手術患者胃腸功能，同時也是判斷患者能否進食的重要指標。術中出血量反映對患者機體的創(chuàng)傷大小。劉健等研究顯示采用腹腔鏡結合膽管鏡治療膽管結石與傳統開腹手術相比手術時間明顯縮短[8]。本研究中觀察組手術時間明顯長于對照組（P<0.05）。分析認為，腹腔鏡聯合膽管鏡相對傳統開放式手術而言對操作者要求更高，需熟練掌握后才能縮短手術時間，學習曲線較傳統開腹手術更長，可能是造成本研究中觀察組手術時間長于對照組的原因。本研究中觀察組術后血清應激指標水平低于對照組（P<0.05）。提示腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽管結石能減輕患者術后應激反應程度，與居建明等報道結果類似[9]。機體在遭受創(chuàng)傷過程中，IL-6可迅速上升，其能誘導肝臟合成CRP增加，同時還可介導創(chuàng)傷后早期的炎癥反應，其水平升高提示機體應激反應程度較重。ET廣泛分布于血管內皮及組織細胞，在血管壁遭受剪切力、壓力或缺氧過程中表達水平可迅速增加，并介導機體的縮血管過程，抑制出血，在手術操作過程中血管夾閉、切開、壓迫、牽拉等操作均可導致其水平升高[10]。NO是一種分布于血管內皮細胞、巨噬細胞、血小板等中的具有血管活性的物質， 在低濃度情況下可維持血管平滑肌的舒張作用；在機體遭受創(chuàng)傷時，由于炎癥因子的作用，可誘導產生大量NO，且具有明顯的上皮毒性作用，可反映機體創(chuàng)傷的嚴重程度[11]。丁玉蘭等[12]研究顯示，腹腔鏡手術與傳統開腹手術比較，由于切口減小，大大降低了創(chuàng)傷，血清應激指標水平降低。但有部分研究認為[13]，腹腔鏡手術過程中的二氧化碳氣腹明顯增加了腹腔壓力，對腸道功能及腹腔內血管有不良影響。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽管結石能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽管鏡治療繼發(fā)性膽管結石能縮短患者住院時間及術后首次肛門排氣時間，降低手術中出血量，減輕術后應激反應程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2023-01-19）