黃瑞贈

【摘要】? 目的? ? 分析住院藥房藥師開展醫(yī)囑審核實施情況，提出改進建議，促進合理用藥。方法? ? 對廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院2021年7—11月不合理用藥醫(yī)囑審核實施情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果? ? 共干預不合理用藥醫(yī)囑39條，主要包括給藥頻次不合理、給藥數(shù)量不合理、用量不合理及重復用藥；干預并被采納醫(yī)囑19條，采納率48.72%；醫(yī)囑審核干預效果的影響因素主要有醫(yī)囑審核相關(guān)制度、管理環(huán)節(jié)、審方系統(tǒng)及藥師力量等方面。結(jié)論? ? 應從完善醫(yī)囑審核相關(guān)制度及管理環(huán)節(jié)、注重審方藥師隊伍和信息技術(shù)建設等方面強化醫(yī)囑審核工作，提高醫(yī)囑審核干預效果，促進臨床合理用藥。

【關(guān)鍵詞】? 住院藥房藥師； 醫(yī)囑審核； 不合理醫(yī)囑類型； 干預效果； 影響因素

Analysis of the current situation and influencing factors of pharmacists conducting medical order review in inpatient pharmacies

Huang Ruizeng，The Guangxi Zhuang Autonomous Region Workers Hospital，Nanning，Guangxi? ?530000

【Abstract】? Objective? ? To analyze the results of the inpatient medical orders review from the pharmacists，then to propose solutions for promoting rational clinical drug use. Methods? ? Retrospective analysis was used to collect data of oral medicines from July to November in 2021，and the irrational medical orders were summarized and analyzed.Results? ? 39 cases of irrational medical orders were intervented totaly，including 19 effective interventions，with an effective intervention rate of 48.72%.The irrational medical orders mainly included unreasonable frequency of administration，unreasonable total dose，unreasonable dosage and improper drug combination；The influencing factors mainly include the related system of medical orders review，management links，the clinical drug use decision support system and the Pharmacist team. Conclusion? ? It is necessary to strengthen the medical order review work from the aspects of improving the related system and management links of medical order review，focusing on the construction of the Pharmacist team and information technology，so as to improve the intervention effect of medical order review and promote clinical rational drug use.

【Key Words】? Pharmacists in inpatient pharmacy； Medical orders review； Types of unreasonable medical orders； Intervention effect； Influencing factors

中圖分類號：R95? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）16-0126-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.041

在臨床治療中，藥物的安全、合理使用是有效治療患者疾病的關(guān)鍵。我國每年均有患者死于藥品不良反應，而部分不良反應的發(fā)生與人為的不合理用藥有關(guān)。相關(guān)研究顯示，通過優(yōu)化患者用藥方案而節(jié)省的醫(yī)療費用占全球衛(wèi)生支出的8%[1]；藥師醫(yī)囑審核干預可以進一步降低不合理用藥發(fā)生情況，實現(xiàn)患者安全用藥治療[2-3]。因此，藥師在完成藥品調(diào)配工作的同時做好醫(yī)囑審核工作，對保障患者用藥的合理性、安全性及有效性有著重要意義。2018年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部三部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確規(guī)定藥師是處方/醫(yī)囑審核工作的第一責任人，既明確了藥師的責任，也對藥師提出了高層次要求。

本文對廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院2021年7—11月住院藥房藥師開展長期口服醫(yī)囑審核干預情況進行統(tǒng)計，分析藥師開展醫(yī)囑審核干預的影響因素，探討合理用藥的持續(xù)改進模式，以期促進醫(yī)院合理用藥水平的提高，確?；颊哂盟幇踩?。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 數(shù)據(jù)來源? ? 收集廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院2021年7—11月住院藥房長期口服藥醫(yī)囑中不合理用藥的干預記錄。

1.2? ? 研究方法

1.2.1? ? 以《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》、藥品說明書、藥理學理論為依據(jù)，對不合理用藥醫(yī)囑干預情況進行分類統(tǒng)計。

1.2.2? ? 采用魚骨法分析當前住院藥房藥師開展醫(yī)囑審核干預的影響因素。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 不合理用藥醫(yī)囑干預情況

2.1.1? ? 不合理醫(yī)囑類型? ? 2021年7—11月住院藥房長期口服藥醫(yī)囑中不合理用藥的干預記錄共39條，分類統(tǒng)計可整理為：給藥頻次不合理，給藥數(shù)量不合理，用量不合理，重復用藥。其中，給藥頻次不合理類型占比最高，達64.10%，其后依次為用量不合理（20.51%）、重復用藥（10.26%）、給藥數(shù)量不合理（5.13%）。各類型不合理醫(yī)囑分布統(tǒng)計詳見圖1。

2.1.2? ? 不合理醫(yī)囑干預采納情況? ? 2021年7—11月總干預不合理用藥醫(yī)囑39條，以電話反饋方式與護士或主管醫(yī)師溝通。干預被采納數(shù)為19條，采納率48.72%，其中，因給藥頻次不合理而采納的醫(yī)囑占總采納數(shù)的63.16%，見圖2。各類型不合理醫(yī)囑中，用量不合理醫(yī)囑干預成功率最高（62.50%），見表1。

2.2? ? 有效干預不合理醫(yī)囑的影響因素? ? 住院藥房藥師開展醫(yī)囑審核干預工作起步較晚，在醫(yī)囑審核相關(guān)制度、管理環(huán)節(jié)、審方系統(tǒng)及藥師力量等方面仍需加強完善。醫(yī)囑審核干預影響因素，見圖3。

3? ? 討論

住院口服醫(yī)囑審核模式的建立改變了該院之前住院藥房醫(yī)囑審核缺乏的狀況，藥師在調(diào)配過程中對各處方加以審核，及時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，并將問題醫(yī)囑積極反饋給醫(yī)師，醫(yī)師需對此醫(yī)囑修改或確認后方可進行調(diào)配。藥師對不合理醫(yī)囑進行干預，充分發(fā)揮了藥師的藥學督導作用，保障臨床合理用藥。下面將住院藥房口服醫(yī)囑審核模式建立初期發(fā)現(xiàn)的用藥問題及有效干預的影響因素分析如下。

3.1? ? 不合理醫(yī)囑類型分析

3.1.1? ? 給藥頻次不合理問題占比最高，占所有不合理醫(yī)囑總數(shù)的64.10%。藥物的給藥頻次是建立在相關(guān)藥代動力學/藥效動力學基礎(chǔ)上，根據(jù)藥物的吸收、分布、消除速率及患者病情需要而定。此外，藥物的劑型也影響藥效發(fā)揮，從而影響給藥頻次：與相應普通制劑相比，緩控釋制劑可在較長時間內(nèi)維持一定的血藥濃度，克服峰谷現(xiàn)象，減少服藥次數(shù)。藥物在使用時應嚴格根據(jù)說明書中建議的給藥頻次給藥，使藥物在有效血藥濃度范圍內(nèi)發(fā)揮作用，避免不良反應發(fā)生。在醫(yī)囑審核中，給藥頻次不合理問題主要體現(xiàn)在超頻次用藥。例如，醫(yī)囑“厄貝沙坦片0.15 g Bid”。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，口服后能迅速吸收，1.5～2 h達血藥峰濃度；服藥3～6 h血壓下降達峰值，降壓療效可維持24 h以上。根據(jù)其藥動學及藥效學特征參數(shù)，說明書推薦用藥頻次為1次/d。又如，醫(yī)囑“鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g Tid”。該降糖藥為緩釋劑型，說明書中推薦的給藥頻次為1～2次/d，醫(yī)囑超頻次用藥可增加低血糖、乳酸酸中毒等不良反應的發(fā)生。經(jīng)藥師審核干預后，醫(yī)師均采納意見更改醫(yī)囑。

3.1.2? ? 用量不合理問題表現(xiàn)在單次用藥劑量不足或超量，占總不合理醫(yī)囑的20.51%。藥物劑量是臨床用藥治療中的關(guān)鍵因素，其影響藥物進入體內(nèi)后的濃度大小及藥理效應強弱。劑量不足難以達到有效血藥濃度，從而無法產(chǎn)生應有的治療效果；劑量過大易引起藥物蓄積中毒，增加不良反應發(fā)生風險。不同藥物的最小有效量、最大效應濃度、極量等參數(shù)不同，醫(yī)師應嚴格根據(jù)藥品說明中的劑量要求合理開具醫(yī)囑，防止用藥不足或毒性反應發(fā)生。在用量不合理醫(yī)囑中，有醫(yī)生開具“鹽酸左西替利嗪分散片10 mg qn”。該藥說明書推薦劑量為5 mg，1次/d，其劑型為分散片，具有崩解迅速、吸收快、生物利用度高等特點；其為選擇性組胺H1受體拮抗藥，具有速效、長效的特點（服用后1 h起效，藥效持續(xù)24 h），可引起嗜睡、口干、疲勞、頭痛等不良反應；超說明書用量給藥可增加上述不良反應的發(fā)生。經(jīng)藥師干預后，醫(yī)師及時更改醫(yī)囑。另有一例“氟康唑膠囊25 mg qd”，用藥患者為成人，經(jīng)過計算其肌酐清除率，使用劑量應為常規(guī)劑量的一半（50 mg），而該醫(yī)囑存在單量給藥不足的現(xiàn)象。

3.1.3? ? 存在重復給藥現(xiàn)象，在不合理醫(yī)囑中占比10.26%。在醫(yī)囑審核中，重復給藥醫(yī)囑是較易被發(fā)現(xiàn)的一類，其類型可歸為以下兩種：成分相同劑型不同的藥物合用，如氯化鉀緩釋片與氯化鉀顆粒合用；同類藥物相同作用機制的藥物合用，如羧甲司坦片與溴己新片合用。重復給藥的結(jié)果并不是簡單的藥效相加，相反，有可能導致體內(nèi)血藥濃度增加而發(fā)生毒性反應。在上述重復給藥醫(yī)囑中，氯化鉀作為電解質(zhì)補充藥，用于治療各種低鉀血癥；氯化鉀顆粒為速釋劑型，與緩釋劑型合用，有可能導致體內(nèi)血鉀過高而引起心肌受抑、心率失常甚至心臟驟停，危及患者生命。羧甲司坦與溴己新均為黏痰溶解藥，作用機理一樣，合用不會產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用，反而會加重患者的胃腸反應及過敏性癥狀反應等?？梢?，重復用藥在浪費醫(yī)療資源、加重患者經(jīng)濟負擔的同時，還增加了不良反應發(fā)生的風險。

3.1.4? ? 給藥數(shù)量不合理在不合理醫(yī)囑中發(fā)生率較低（5.13%），表現(xiàn)在當天開具藥品數(shù)量不足或出院帶藥超量兩方面。例如，醫(yī)囑“復方磺胺甲噁唑片3片q6 h”，1 d總量應為12片，而醫(yī)囑僅開10片；再如，醫(yī)囑未注明原因開具“伏立康唑膠囊4粒（200 mg）Bid，出院帶藥264?！?，已超14 d用量。分析上述問題醫(yī)囑，一方面可能是醫(yī)生工作太忙導致輸入錯誤，或是沒算好用量、沒注意醫(yī)院出院帶藥的相關(guān)規(guī)定而導致；另一方面，護士看醫(yī)囑時不嚴謹也容易導致該類醫(yī)囑出現(xiàn)。

3.2? ? 不合理醫(yī)囑干預效果分析? ? 表1數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)囑審核中，藥師對各類型的不合理醫(yī)囑的干預取得了不同的成效：用量不合理醫(yī)囑干預成功率最高，達62.50%，其后依次為重復用藥醫(yī)囑（50.00%）、給藥頻次不合理醫(yī)囑（48.00%），給藥數(shù)量不合理醫(yī)囑干預之后未被醫(yī)師采納，這有可能是由于醫(yī)生的用藥習慣被打破，造成個別醫(yī)生不配合所致。藥品說明書、藥典、藥理學教科書等工具是藥師開展醫(yī)囑審核干預的理論依據(jù)，在工作實踐中發(fā)現(xiàn)，在藥品說明書或其他相關(guān)工具書中明確規(guī)定用法用量的情況下，藥師進行醫(yī)囑干預的成功率較高；超出常規(guī)用法而未明確說明不能使用、或“遵醫(yī)囑”等情況下，藥師的干預成功率則較低。這是因為，醫(yī)師根據(jù)其用藥習慣開具醫(yī)囑，藥師如沒有找到相關(guān)文獻證據(jù)支撐自身觀點，就很難與醫(yī)師達成共識，無法達到干預效果。在對干預成功的醫(yī)囑分析（圖2）中看到，因給藥頻次不合理而干預成功的醫(yī)囑占總采納醫(yī)囑數(shù)的63.16%，這是藥師依據(jù)說明書等工具書中的用藥指導而實施干預取得的成效。可見，藥師熟悉藥品相關(guān)知識才能更好地開展醫(yī)囑審核，使干預工作獲得實效。

3.3? ? 藥師有效干預影響因素分析? ? 在開展住院藥房長期口服藥醫(yī)囑審核干預之前，該院一直開展每月一次的處方點評工作，通過對隨機抽取的處方的適宜性、規(guī)范性、合理性進行評價，從而發(fā)現(xiàn)問題并實施干預。處方點評對促進臨床合理用藥起到了重要的作用，但其模式存在一定的滯后性，而醫(yī)囑審核則彌補了這一不足：藥師在調(diào)配前審核醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)并干預不合理醫(yī)囑，確保患者安全合理用藥。該院從7月份起開始實施住院藥房長期口服藥醫(yī)囑審核干預模式，通過對開展初期的干預效果分析發(fā)現(xiàn)，住院藥房藥師醫(yī)囑審核干預成功率較低，僅48.72%，與文獻[4]研究結(jié)果的62.92%相差較大。醫(yī)囑審核的相關(guān)制度、管理、審方系統(tǒng)平臺及藥師力量等因素是影響住院藥房藥師開展醫(yī)囑審核干預成效的關(guān)鍵因素。

3.3.1? ? 制度是藥師開展醫(yī)囑審核的保障。我國醫(yī)院藥學在醫(yī)改政策推動下得到了快速發(fā)展，人民群眾對用藥安全性及合理性的需求不斷增加。醫(yī)院應充分認識醫(yī)囑審核的重要性，借助國家政策支持加快藥師向藥學技術(shù)服務的職能轉(zhuǎn)型；結(jié)合醫(yī)院實際情況制定與醫(yī)囑審核相關(guān)的制度，為藥師開展醫(yī)囑審核提供制度支持，保障醫(yī)囑審核工作順利開展。該院住院藥房藥師實施醫(yī)囑審核干預模式起步較晚，醫(yī)囑審核開展尚處于探索階段，借鑒河北省人民醫(yī)院[5]的全醫(yī)囑審核培訓體系，可從制定并完善醫(yī)囑審核制度及崗位職責、醫(yī)囑審核培訓管理制度、考核指標等入手，將藥師審核定位在醫(yī)囑執(zhí)行前的必須環(huán)節(jié)，使醫(yī)囑審核有章可依，有章可循。

3.3.2? ? 加強醫(yī)院管理是醫(yī)囑審核得以順利開展的迫切需求。一方面，醫(yī)院應鼓勵藥師積極開展醫(yī)囑審核、攔截不合理醫(yī)囑并給予一定的績效獎勵，而對于藥師干預的不合理醫(yī)囑醫(yī)師無正當理由不予更改的，則給予其相應的績效扣減。通過落實醫(yī)囑審核激勵機制，明確獎懲措施，從而達到端正醫(yī)師及藥師工作態(tài)度、促使醫(yī)藥人員自覺提升自身專業(yè)知識的效果，推動醫(yī)囑審核有效開展。另一方面，醫(yī)院應增加醫(yī)囑審核質(zhì)控管理和反饋管理。藥學部應設立醫(yī)囑審核檢查小組，每月定期對藥師審核醫(yī)囑的準確率、工作量、審核效率、溝通能力、干預記錄等進行檢查，分析總結(jié)存在的問題，并提出相應的持續(xù)改進措施：對在審核工作中能力不足的藥師，加強專項培訓。同時將醫(yī)囑審核干預分析結(jié)果及時反饋給臨床，通過與臨床之間的學術(shù)交流加強用藥知識學習，對部分醫(yī)師不配合醫(yī)囑審核工作拒絕更改其不合理醫(yī)囑的行為，借助行政部門進行干預督促，從而規(guī)范臨床用藥行為，提高合理用藥率。

3.3.3? ? 審方系統(tǒng)是醫(yī)囑審核高效開展的強大助力，應注重信息技術(shù)的投入。在陳春燕等[6]的研究中，藥師借助審方系統(tǒng)實行人工+智能系統(tǒng)雙審雙攔截的全醫(yī)囑審核模式，醫(yī)囑干預率、醫(yī)囑合理率較之前的單一人工審核模式均得到了顯著提高。依托審方系統(tǒng)的攔截功能，不單可以減少審方藥師的數(shù)量，更重要的是，藥學人員可以有更充足的時間去分析患者的個體化用藥情況，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，從疾病史、過敏史、適應證、肝腎功能、用藥療程、藥物相互作用等方面分析醫(yī)囑，判斷醫(yī)囑是否合理、患者用藥是否安全。彭婕等[7]的研究中，通過優(yōu)化審方系統(tǒng)規(guī)則，藥師在腸外營養(yǎng)組方、患者肝腎功能調(diào)整藥物、特殊人群等不合理醫(yī)囑的審核占比由之前的15%提升到了25%，充分發(fā)揮了藥學人員在藥物之間的交互審查和患者個體化用藥審查中的重要作用。

3.3.4? ? 審方藥師隊伍建設是醫(yī)囑審核開展的前提。該院住院藥房配備調(diào)劑藥師9名，負責全院500張病床的藥品調(diào)配及醫(yī)囑審核工作，人員明顯不足；且因日常調(diào)劑工作量大，藥師需在短時間內(nèi)對醫(yī)囑快速作出判斷分析，這就要求藥師必須具有足夠的知識儲備，而藥學人員在完成大量調(diào)劑工作的情況下缺少自學時間，又因?qū)彿脚嘤枌W習機會少，導致藥學人員的審方能力呈現(xiàn)不一。應優(yōu)化人員配置，成立專門的審方小組負責醫(yī)囑審核；增加科室業(yè)務學習，針對不同藥物的知識盲點進行專題學習；重視與臨床科室的學術(shù)交流，掌握臨床疾病治療相關(guān)知識，豐富藥學實踐經(jīng)驗；定期安排人員參加醫(yī)囑審核相關(guān)培訓，不斷提升藥學人員對用藥知識的理解能力、臨床思維能力、醫(yī)囑審核能力及溝通表達能力。

醫(yī)囑審核是實現(xiàn)患者安全、合理用藥的有力保障，應不斷完善醫(yī)囑審核相關(guān)制度，加強醫(yī)院管理及審方藥師隊伍建設，借助信息技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)囑審核的高效開展，提高臨床合理用藥水平，提升醫(yī)院藥學服務質(zhì)量。

參考文獻

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（收稿日期：2023-03-21）