代劍波　余浪　常大利　郝亞琴

【摘要】? ?目的? ? 探討尖頂直針縫合固定技術(shù)預(yù)防腹腔鏡腹股溝直疝術(shù)后血清腫的療效。方法? ? 選擇2018年1月—2020年1月重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院收治的70例行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療的腹股溝直疝患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組35例。試驗組將“假性疝囊”拉回，助手用示指尖頂住“假性疝囊”處腹壁缺損區(qū)，應(yīng)用3-0可吸收縫線直針縫合固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶上；對照組對突出變薄的腹橫筋膜予以曠置處理。比較2組患者手術(shù)時間及術(shù)后血清腫發(fā)生率、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 2組患者均未發(fā)生腹股溝區(qū)感染、腸管損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥。試驗組第1周血清腫發(fā)生率較對照組顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組住院天數(shù)較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組疼痛較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；試驗組的手術(shù)時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪2年，2組均無疝復(fù)發(fā)。結(jié)論? ? 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)中尖頂直針縫合固定技術(shù)安全性高，血清腫發(fā)生率低，可行性較高。

【關(guān)鍵詞】? 腹股溝直疝； 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)； 假性疝囊； TAPP； 尖頂直針縫合； 血清腫

中圖分類號：R657.8? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）16-0034-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.012

隨著微創(chuàng)手術(shù)在疝外科領(lǐng)域的廣泛開展，術(shù)后血清腫成為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。腹腔鏡直疝因為疝囊周圍腹壁的薄弱，“假性疝囊”的存在，腹腔鏡術(shù)后發(fā)生血清腫的概率更高[1-2]。臨床降低腹腔鏡直疝術(shù)后血清腫發(fā)生的方法有縫合疝囊基底部、釘槍固定于恥骨梳韌帶上、經(jīng)腹直肌懸吊技術(shù)等，但存在費用較高和手術(shù)難度大等問題。本研究通過在臨床工作中不斷嘗試，采用助手示指尖頂+直針縫合固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶上的方法，使縫合疝囊時變得容易，術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯降低，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年1月—2020年1月重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院收治的70例行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療的腹股溝直疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合術(shù)前彩超診斷為腹股溝直疝；（2）患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嵌頓疝、難復(fù)性疝、腹股溝斜疝；（2）合并嚴(yán)重心臟和肺部疾病、血小板明顯減少、精神病等疾??；（3）年齡18周歲以下；（4）無法耐受全身麻醉；（5）腹腔合并炎癥的患者；（6）有腹腔手術(shù)史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組35例。試驗組：男27例，女8例，年齡19～81歲，平均年齡（54.37±18.32）歲；對照組：男25例，女10例，年齡20～81歲，平均年齡（57.66±17.07）歲。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均行全身麻醉，按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》標(biāo)準(zhǔn)的TAPP手術(shù)操作步驟[3]。選臍上方置入1.05 cm戳卡，兩側(cè)腹直肌外緣平臍置入0.55 cm戳卡，進(jìn)鏡操作分離腹膜前間隙，小心分離暴露恥骨梳韌帶，直視下所見發(fā)白增厚的腹橫筋膜，即“假性疝囊”，也稱“疝外被蓋”。當(dāng)直疝疝囊分離完畢后，位于直疝三角的腹壁缺損區(qū)域會殘留一空腔，臨床上通常的做法是將缺損部位“假性疝囊”拉回與恥骨梳韌帶或陷窩韌帶釘合固定，可降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率[3]。但釘槍固定費用太高，超出一般老百姓的接受范圍。試驗組采取尖頂直針縫合固定技術(shù)固定假性疝囊，即助手示指尖頂住腹壁缺損區(qū)，術(shù)者采用直針縫合固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶，直針縫合可以方便經(jīng)0.55 cm戳卡孔取出縫針，且縫合時可以從各個方向進(jìn)針，之后采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆蓋腹股溝恥骨肌孔，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至髂前上嵴，下至恥骨梳韌帶，鋪平補(bǔ)片、縫合腹膜后手術(shù)結(jié)束。對照組采取將疝囊在直疝缺損處完整剝離，對突出變薄區(qū)域即假性疝囊曠置處理。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 觀察2組手術(shù)、住院時間，血清腫發(fā)生情況，術(shù)后疼痛，并發(fā)癥及隨訪2年疝復(fù)發(fā)情況?；颊咝g(shù)后住院期間的疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0分：無疼痛；≤3分：患者能忍受，有輕微的疼痛；4～6分：尚能忍受，但影響睡眠，需給予臨床處置；7～10分：患者疼痛劇烈或難以忍受[4]。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗和Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)時間、住院天數(shù)比較? ? 試驗組住院天數(shù)較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組的手術(shù)時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血清腫發(fā)生情況比較? ? 試驗組術(shù)后1周時血清腫發(fā)生率較對照組顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組術(shù)后2周、3周時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥、疼痛評分、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較? ? 2組患者均未發(fā)生腹股溝區(qū)感染、腸管損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥。試驗組疼痛評分4.00（3.00，5.00）分，對照組疼痛評分5.00（5.00，6.00）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=252.500，P<0.001）。術(shù)后隨訪2年，2組均無疝復(fù)發(fā)。

3? ? 討論

相較于傳統(tǒng)手術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，需要在腹膜前建立一個放置補(bǔ)片的空間，因術(shù)中高頻電刀的使用、術(shù)區(qū)滲血、手術(shù)創(chuàng)面增加，常引起血清腫這一常見的并發(fā)癥，引發(fā)患者的恐懼、對復(fù)發(fā)的憂慮，甚至可能引起術(shù)區(qū)感染，且部分血清腫需反復(fù)穿刺，增加了醫(yī)源性感染的可能，甚至引起不必要的醫(yī)療糾紛。因此，如何預(yù)防和減少血清腫發(fā)生成為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的研究熱點。Ruze R等通過前瞻性的研究證實完全剝離疝囊相較于離斷疝囊血清腫發(fā)生的風(fēng)險更小[5]。Gao D等研究顯示，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生率可達(dá)8.79%[6]，通過比較安置引流管和未安置引流管患者血清腫發(fā)生情況，證實術(shù)區(qū)安置引流管可降低陰囊疝、難復(fù)性疝、普通疝的血清腫發(fā)生概率。姚勝等研究顯示，血清腫比較普遍，若算上無癥狀的血清腫，發(fā)生率高達(dá)93.4%[7]。腹股溝直疝術(shù)后血清腫預(yù)防，因為涉及到“假性疝囊”的處理，越來越得到疝外科醫(yī)師的重視。因此，本研究旨在通過分析不同處理假性疝囊的方法，達(dá)到預(yù)防和降低血清腫發(fā)生率的目的。

根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組制定的分型方法[8]，Ⅰ型缺損：疝環(huán)缺損≤1.5 cm，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0 cm，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損≥3.0 cm，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝[8]。因此，對于Ⅱ～Ⅳ型直疝來說，單純拉回疝囊而對“疝外被蓋”不加處理，可能是不完整的修復(fù)。目前對于直疝形成的局部缺損，通常建議把“假性疝囊”（疝外被蓋）拉回并將其用生物膠或釘槍固定于恥骨結(jié)節(jié)上或恥骨梳韌帶上，但釘槍固定可能造成術(shù)后疼痛，且費用極高；而單純生物膠固定“假性疝囊”很難達(dá)到牢固固定的效果；也有通過縫合的方法處理假性疝囊，但腹膜前間隙空間小，縫合要求較高，手術(shù)難度較大，“假性疝囊”常常自行回到缺損區(qū)，導(dǎo)致縫合失敗。Zhou TC等通過單手四針法縫合“假性疝囊”使之閉合[9]，但仍有一定難度，且術(shù)后沒有恥骨梳韌帶的固定牽拉，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍有待進(jìn)一步研究。K? ckerling F[10]等報道顯示，較大的腹壁缺損是血清腫發(fā)生率增加的因素。而“假性疝囊”的曠置，無疑留出了缺損的區(qū)域，引起液體積聚，導(dǎo)致血清腫的發(fā)生。因此，“假性疝囊”的處理在預(yù)防血清腫發(fā)生方面需引起疝外科醫(yī)師的重視。本研究通過在臨床工作中不斷探索，助手示指尖頂住“假性疝囊”處腹壁缺損區(qū)，在腹腔鏡監(jiān)視下直針縫合固定于恥骨梳韌帶上，很好地解決了這一問題。

尖頂直針縫合固定技術(shù)的要點：術(shù)中在腹腔鏡監(jiān)視下，通過腹腔鏡分離鉗夾住腹壁缺損“假性疝囊”，向腹腔方向牽拉，助手用示指尖向腹腔內(nèi)頂住“假性疝囊”，防止其脫出，用3-0可吸收線直針縫合2針后，再于恥骨梳韌帶上縫合1針，后打結(jié)固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶上。試驗組的手術(shù)時間較比對照組長（P<0.05），提示使用縫合固定“假性疝囊”仍有一定難度，需要手術(shù)醫(yī)師具有一定的腹腔鏡下操作經(jīng)驗和技巧。有學(xué)者提出腹股溝疝術(shù)后血清腫有自限性[11]，一般術(shù)后2個月好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月左右消失，無癥狀不處理的觀點。本研究對照組血清腫3周基本吸收。因此，在臨床工作中，很多疝外科醫(yī)師認(rèn)為沒必要對血清腫過多關(guān)注。但直疝“假性疝囊”未處理時，增加血清腫發(fā)生的概率，甚至引起腹股溝區(qū)感染；患者早期術(shù)后常在站立時在原薄弱位置有“包塊”脫出，給患者造成一種復(fù)發(fā)的錯覺，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。本研究試驗組和對照組的第1周血清腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示縫合固定“假性疝囊”可能減少血清腫的發(fā)生；雖第2周、第3周血腫逐漸吸收，但仍可給患者帶來不小的心理負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致住院時間延長。另外，據(jù)文獻(xiàn)報道，在腹腔鏡腹股溝直疝手術(shù)中有效處理好“假性疝囊”有助于減少術(shù)后疝的復(fù)發(fā)[12]，在補(bǔ)片前方縫合固定“假性疝囊”加強(qiáng)腹壁張力，防止補(bǔ)片在腹壓力增加的情形下膨出或變形，有利于組織生長。因此，縫合固定“假性疝囊”是很有必要的。本研究中，試驗組手術(shù)時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），延長的時間主要是縫合疝囊的時間，屬于有臨床意義的操作。對照組患者住院天數(shù)較試驗組明顯增加（P<0.05），增加的主要原因是術(shù)后患者對腹壁薄弱區(qū)“假性疝囊”位置的凸出有疑慮，以為疝術(shù)后復(fù)發(fā)；另外，有癥狀的血清腫的出現(xiàn)，令患者擔(dān)憂，延長了住院時間。試驗組疼痛評分較對照組低（P<0.05），考慮主要原因為手術(shù)中縫合固定疝囊后，腹膜前間隙能更好地恢復(fù)自然解剖關(guān)系，避免了深呼吸、咳嗽、站立等腹壓增加時引起“假性疝囊”的脫出而加重疼痛。2組患者均未發(fā)生腹股溝區(qū)感染、腸管損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥，隨訪2年均無復(fù)發(fā)。

綜上所述，尖頂直針縫合固定“假疝囊”技術(shù)是預(yù)防成人腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的新方法，具有良好的安全性、經(jīng)濟(jì)性、可行性；尤其是通過助手的協(xié)助，直針的各個方向自由進(jìn)針，以及縫合腹膜的“一針多縫”，使操作變得相對簡單，易于掌握，特別適合在基層醫(yī)院開展，具有良好的社會效應(yīng)，值得推廣。

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（收稿日期：2023-03-18）