張繼全　陳為濤　魏建萍

【摘要】? 創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺是一種由創(chuàng)傷導(dǎo)致頸動脈與海綿竇之間形成異常交通的腦血管疾病，發(fā)病率低，多以眼部癥狀為首發(fā)，出現(xiàn)患側(cè)突眼、眼球運動障礙、眶區(qū)血管雜音等。經(jīng)腦血管造影可明確瘺口的位置、大小及相關(guān)血管的引流情況。Willis覆膜支架的應(yīng)用很好地解決了治療頸動脈海綿竇瘺的困惑，療效確切，并發(fā)癥少，可作為首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】? 頸動脈海綿竇瘺； 腦血管造影； Willis覆膜支架； 血管內(nèi)治療

中圖分類號：R615? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）16-0130-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.042

頸動脈海綿竇瘺是多種原因引起頸動脈與海綿竇之間異常通路的病變，根據(jù)病因分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺。臨床發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性頸動脈海綿竇瘺多與海綿竇壁的腫瘤、海綿竇血栓性靜脈炎以及頸內(nèi)動脈及其分支血管畸形等病變相關(guān)，其特點是無創(chuàng)傷史，多見于中年婦女，病程進展緩慢，臨床表現(xiàn)比較輕微，眼球活動受限不明顯[1]。創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺多與交通事故傷、墜落傷等有關(guān)，外力使頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂，與海綿竇之間形成異常的通道。動靜脈瘺引起海綿竇內(nèi)壓增高，進而出現(xiàn)患側(cè)眼瞼下垂、眼球運動障礙、搏動性突眼、血管雜音等表現(xiàn)[2]。因此，必須及時治療。其目的是保護視力，消除血管性雜音，使突眼回縮，防止腦缺血及腦出血的發(fā)生。現(xiàn)將莒南縣人民醫(yī)院收治的1例創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺患者的臨床診治過程報告如下。

1? ? 臨床資料

患者，女，57歲，因“創(chuàng)傷后頭痛、頭暈，右外耳道流血1 h”收入院?；颊咭蜍嚨渹邦^面部，當(dāng)即意識不清（約5 min），醒后感頭痛、頭暈，伴惡心，無嘔吐，右外耳道流血，無明顯胸悶及呼吸困難，無明顯腹痛、腹脹，無尿血及便血，無肢體抽搐發(fā)作，無大小便失禁?；颊咝押鬅o再次昏迷，逆行性健忘史明顯?，F(xiàn)場被他人救起后急來院就診，急診行顱腦CT檢查后以“顱腦損傷”收入院觀察治療?；颊呒韧w健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、創(chuàng)傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：T：36.3 ℃，P：73次/min，R：16次/min，BP：138/76 mm Hg，意識清，精神不振，頭顱無畸形，左額部頭皮裂傷，左眼瞼青紫腫脹，雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3.5 mm，直接和間接光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2.5 mm，直接和間接光反應(yīng)敏感，粗測雙側(cè)嗅覺正常，左眼球外展受限，余方向活動正常，右眼球各方向活動正常，左眼視力差，額紋、鼻唇溝對稱，口角無偏斜，張口無受限，雙側(cè)聽力粗測正常，轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙Babinski征陰性，頸無抵抗感，Kernig征陰性。輔助檢查：頭顱CT（圖1、圖2）示左側(cè)硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腔積氣。骨窗觀察：左側(cè)蝶骨大翼粉碎性骨折、左顳骨、顴弓骨折、左篩骨紙板凹陷。血常規(guī)、肝腎功、心肌梗死三項、電解質(zhì)、凝血均正常。入院后給予患者面部清創(chuàng)縫合、神經(jīng)外科護理常規(guī)、禁飲食、吸氧、心電監(jiān)護，輸液應(yīng)用止血劑、脫水劑、激素、胃黏膜保護劑及神經(jīng)保護劑等。

住院期間患者意識清，頭痛、頭暈逐漸減輕，雙側(cè)瞳孔仍不等大，左側(cè)直徑約3.5 mm，直接和間接光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2.5 mm，直接和間接光反應(yīng)敏感，右外耳道無繼續(xù)出血，左眼球結(jié)膜充血、水腫加重，左眼球前突，左眼球外展受限（圖3），左眼視力未見好轉(zhuǎn)，四肢肌力、肌張力正常。聽診左眶區(qū)聞及與脈搏一致的血管性雜音。眼科會診檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.4，右眼眼壓15 mm Hg，左眼眼壓16 mm Hg，眼底大致正常，左眼球挫傷。

考慮患者左側(cè)頸動脈海綿竇瘺，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行腦血管造影（圖4、圖5）：患者平臥于數(shù)字減影血管造影（DSA）床上，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾，局麻成功后，以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘，以5F豬尾導(dǎo)管行弓上造影，以5F造影導(dǎo)管行常規(guī)全腦血管造影。DSA結(jié)果示：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，瘺口位于海綿竇段水平部與膝部交界處，流量大，流入海綿竇內(nèi)，經(jīng)眼靜脈、巖下竇回流；椎動脈壓頸試驗造影顯示后交通開放，可看到頸內(nèi)動脈海綿竇瘺口；左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈起始部動脈瘤；前交通開放好，其他血管未見明顯異常。

圍術(shù)期處理：術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，1次/d，連續(xù)服用3 d。血管內(nèi)治療（圖6、圖7）：手術(shù)采取氣管插管全麻，選取直徑3.5 mm的Willis覆膜支架，經(jīng)右側(cè)股動脈入路，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管在路徑圖下推送至頸內(nèi)動脈C2椎體水平，路徑圖下將微導(dǎo)絲跨過瘺口，達病變血管遠端，輸送器通過導(dǎo)引微導(dǎo)絲，在路徑圖指引下推進Willis覆膜支架系統(tǒng)到達瘺口平面，通過造影證實覆膜支架位置準(zhǔn)確。釋放覆膜支架，緩慢擴張球囊，并保持球囊擴張10 s，覆膜支架貼壁良好，造影顯示瘺口完全閉塞，支架位置佳，頸內(nèi)動脈無狹窄改變，手術(shù)過程中需全身肝素化。術(shù)后患者口服氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)6周，阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個月。

2? ? 討論

海綿竇是顱內(nèi)重要的硬腦膜腔隙，其位于垂體和蝶竇的兩側(cè)，由兩層硬腦膜構(gòu)成，海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈和一些重要的腦神經(jīng)通過。當(dāng)創(chuàng)傷引起頸內(nèi)動脈海綿竇段破裂或頸內(nèi)動脈分支與海綿竇之間形成異常通路時，動靜脈之間的血液相混合，形成動靜脈瘺。

海綿竇主要收集眼靜脈的血液，而眼球及眶內(nèi)組織的靜脈回流主要來自眼上靜脈、眼下靜脈，所以海綿竇動靜脈瘺引起海綿竇壓力升高容易引起眼部相關(guān)癥狀。當(dāng)發(fā)生頸動脈海綿竇瘺時，海綿竇內(nèi)壓增高，竇內(nèi)血液逆流入眼靜脈，引起眼部靜脈擴張、回流受阻。因此，眼部多為首發(fā)表現(xiàn)，出現(xiàn)球結(jié)膜充血、水腫，眼球突出、眼眶軟組織水腫等，眶壓升高使視神經(jīng)及眼球運動神經(jīng)受壓，導(dǎo)致眼球外展受限、視力下降等[3]。本例患者創(chuàng)傷后左眼癥狀明顯，出現(xiàn)左眼球結(jié)膜充血、水腫加重，左眼球前突，左眼球外展受限等表現(xiàn)。

Barrow等[4]將頸動脈海綿竇瘺分為四型：A型，多見于創(chuàng)傷后，頸內(nèi)動脈主干和海綿竇形成直接型高流速瘺；B型，頸內(nèi)動脈通過硬腦膜分支與海綿竇形成非直接型低流量瘺；C型，頸外動脈通過硬腦膜分支與海綿竇形成非直接型低流量瘺；D型，頸內(nèi)外動脈均由硬腦膜分支與海綿竇形成混合型瘺。B、C和D型多為自發(fā)性腦血管病。本例患者為A型頸動脈海綿竇瘺，瘺口位于海綿竇段水平部與膝部交界處，血流量大。創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺常見的病因為頭部創(chuàng)傷，多由顱底骨折直接損傷所致，因頸內(nèi)動脈經(jīng)過海綿竇時均由硬腦膜固定，外力使海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈分支撕裂，從而引起該病[5]。頸動脈海綿竇瘺少有自愈，應(yīng)積極給予治療，消除動靜脈異常交通、緩解眼部癥狀，防止腦出血或缺血、保證遠端腦組織正常血供為原則[6]。

頸動脈海綿竇瘺的影像學(xué)檢查主要包括CT、MRI、CTA 以及腦血管造影。腦血管造影被公認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以提供瘺口的位置、大小，腦動脈的代償情況以及相關(guān)靜脈的引流情況。隨著神經(jīng)介入診療技術(shù)的進步，此病的致殘率和病死率大幅降低，血管內(nèi)治療成為首選方案。其通過閉塞瘺口，消除動靜脈異常交通，減輕海綿竇的血流、壓力，從而改善眼部癥狀，防止腦缺血或出血。本例患者通過全腦血管造影得以診斷，并制定血管內(nèi)治療方案。目前頸動脈海綿竇瘺的介入材料主要有彈簧圈、球囊、液體膠、Willis覆膜支架。對于頸動脈海綿竇瘺的治療，覆膜支架是一種較為理想的血管內(nèi)重建材料，其利用支架表面的膜性結(jié)構(gòu)直接覆蓋住瘺口，阻斷了異常的動靜脈通道，還可以保持頸動脈的血流通暢[7]。Willis覆膜支架由一膨體聚四氟乙烯薄膜縫于一層鈷鉻合金支架，該模型結(jié)構(gòu)能降低內(nèi)皮細胞增生，主要通過抑制炎性細胞的遷移和減少細胞因子的擴散完成，從而降低支架相關(guān)性狹窄的發(fā)生率。Willis覆膜支架可以重建頸內(nèi)動脈的A 型海綿竇瘺，通過提供血管內(nèi)膜生長的載體，封閉瘺口，阻斷動、靜脈血管的異常交通，恢復(fù)正常血流導(dǎo)向，同時能保證頸內(nèi)動脈的通暢，對頸內(nèi)動脈海綿竇瘺血流動力學(xué)影響較小，最終達到血管內(nèi)治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的目的。馬永會等[8]通過Willis覆膜支架治療4 例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺患者，術(shù)后突眼、顱內(nèi)血管雜音消失，球結(jié)膜充血逐步減輕，且未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。劉學(xué)政等[9]對7例頸內(nèi)動脈海綿竇瘺患者通過單一Willis覆膜支架進行血管內(nèi)治療，術(shù)后即刻血管造影顯示病變完全消失，責(zé)任動脈通暢，隨訪無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后半年全腦血管造影復(fù)查顯示病變消失，責(zé)任動脈均保持通暢。黃昊等[10]報道3例接受Willis覆膜支架治療，瘺口均完全閉合，未出現(xiàn)內(nèi)漏及正常頸內(nèi)動脈分支閉塞的情況，頸內(nèi)動脈主干通暢，術(shù)后口服雙抗預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。本例患者選用單獨Willis覆膜支架進行血管內(nèi)治療，術(shù)前每日口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，連續(xù)服用3 d，術(shù)后繼續(xù)給予雙抗治療。

Willis覆膜支架在使用過程中優(yōu)勢明顯，操作簡單，可縮短手術(shù)時間，較好地保持頸內(nèi)動脈暢通，瘺口與支架之間不易發(fā)生內(nèi)漏。Willis覆膜支架由裸支架、聚四氟乙烯膜、球囊導(dǎo)管組成，裸支架柔順性、橫向張力比較突出，聚四氟乙烯膜抗?jié)B透性明顯，有利于內(nèi)皮細胞生長、貼附，球囊材料柔軟、順應(yīng)性好。當(dāng)然Willis覆膜支架也存在缺陷：支架易造成瘺口附近的分支血管閉塞，對于頸內(nèi)動脈彎曲程度大的患者，釋放后的覆膜支架與頸動脈存在內(nèi)漏情況。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細的操作手法非常重要。全腦血管造影不但能確診疾病，還有利于選擇合適的支架，操作過程中，支架應(yīng)避開重要分支血管，比如眼動脈，避免影響視網(wǎng)膜供血。術(shù)前選擇適合直徑的支架盡可能避免內(nèi)漏發(fā)生，推送支架時，一定要輕柔，以防支架斷裂，避免損傷血管內(nèi)壁或者引起血管痙攣。本例患者通過Willis覆膜支架治療后，瘺口得以完全閉塞，未出現(xiàn)并發(fā)癥，療效滿意。

綜上所述，頸動脈海綿竇瘺采用Willis覆膜支架治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點，可作為首選方法。

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（收稿日期：2023-03-17）