周大帥

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比不同時(shí)間顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦創(chuàng)傷出血的效果。方法? ? 從河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年12月—2021年5月期間收治的腦創(chuàng)傷出血患者中選擇126例作為研究對(duì)象，均接受去骨瓣減壓術(shù)治療，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組患者在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組在去骨瓣減壓術(shù)后2個(gè)月內(nèi)接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。對(duì)比2組的總有效率、神經(jīng)功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、顱內(nèi)壓及腦灌注指標(biāo)。結(jié)果? ? 觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后1周的顱內(nèi)壓異常指數(shù)低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月的腦灌注異常指數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)腦創(chuàng)傷出血患者在去骨瓣減壓術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效更佳，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，促進(jìn)顱內(nèi)壓和腦灌注復(fù)常，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 腦創(chuàng)傷出血； 顱骨修補(bǔ)術(shù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 神經(jīng)功能； 并發(fā)癥； 腦灌注； 顱內(nèi)壓

中圖分類號(hào)：R651.1+1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.017

腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科的常見疾病，是直接或間接暴力撞擊等引起的創(chuàng)傷性顱腦疾病，常見的外力因素主要包括車禍、重物錘擊等，其中車禍致腦創(chuàng)傷最為常見[1-2]。腦創(chuàng)傷發(fā)生后?？蓪?dǎo)致顱骨、腦組織、神經(jīng)、血管等的機(jī)械性形狀改變，出現(xiàn)顱內(nèi)壓、顱腦血流動(dòng)力學(xué)等功能性異常，嚴(yán)重時(shí)會(huì)直接危及生命安全。且腦創(chuàng)傷發(fā)病后常合并腦出血，使得致殘率、致死率升高，需及時(shí)給予有效的治療，改善患者預(yù)后。針對(duì)腦創(chuàng)傷出血患者多采取去骨瓣減壓術(shù)治療，及時(shí)處理腦出血；然而在減壓術(shù)后患者可能因失去骨瓣支撐而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，因此術(shù)后需給予顱骨修補(bǔ)治療[3]。目前對(duì)于骨瓣術(shù)后顱骨修補(bǔ)的時(shí)間還存在一定爭議，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，該階段手術(shù)安全性高；但也有許多神經(jīng)科醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)完成顱骨修補(bǔ)術(shù)，認(rèn)為可促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。本文選取126例腦創(chuàng)傷出血患者為研究對(duì)象，對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)顱骨修補(bǔ)術(shù)的治療效果展開對(duì)比，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 本組126例患者來自河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院2018年12月—2021年5月期間收治的腦創(chuàng)傷出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各63例。對(duì)照組中男31例，女32例，年齡34～67歲，平均年齡（45.6±5.5）歲；受傷原因：車禍傷40例，高處墜落傷14例，擊打傷9例。觀察組中男32例，女31例，年齡30～69歲，平均年齡（45.9±5.6）歲；受傷原因：車禍傷37例，高處墜落傷16例，擊打傷10例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為腦創(chuàng)傷，并伴有腦出血；（2）年齡≥18歲；（3）有手術(shù)指征；（4）知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；（2）合并嚴(yán)重臟器組織功能障礙、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病的患者；（3）合并精神疾病、交流障礙的患者；（4）既往有腦卒中、神經(jīng)系統(tǒng)、惡性腫瘤病史。

1.3? ? 手術(shù)方法? ? 2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師開展去骨瓣減壓術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，均在入院后先行開顱去骨瓣減壓術(shù)，其中對(duì)照組在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，觀察組在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。顱骨修補(bǔ)術(shù)的操作流程：給予氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在原本去骨瓣減壓術(shù)的切口處再做切口，切開頭皮，逐層分離到骨膜，放置頭皮夾，用電凝止血，并剝離翻開皮瓣，分離硬腦膜和顳肌，暴露出骨窗外緣2 cm，若有出血再次電凝止血，保證術(shù)野清晰。將一次性鈦網(wǎng)放置在顳肌下，覆蓋骨窗，并用鈦釘固定鈦網(wǎng)，然后用生理鹽水和碘伏交替沖洗，確認(rèn)無出血后留置14號(hào)引流管，并將引流管自切口旁引出，縫合切口。

1.4? ? 療效判定標(biāo)準(zhǔn)? ? 于顱骨修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月對(duì)療效進(jìn)行判定。痊愈：意識(shí)清晰，經(jīng)顱腦CT檢查腦創(chuàng)傷完全恢復(fù)，無出血灶，神經(jīng)功能正常；好轉(zhuǎn)：意識(shí)清晰，顱腦CT檢查基本正常，存在微小出血灶，偶爾伴有頭暈頭痛癥狀；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）神經(jīng)功能：于顱骨修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)測患者的神經(jīng)功能缺損程度，得分0～42分，得分越高表明缺損越嚴(yán)重。（2）顱內(nèi)壓與腦灌注指標(biāo)：測量顱骨修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后的顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓異常指數(shù)=（健側(cè)顱內(nèi)壓-患側(cè)顱內(nèi)壓）/健側(cè)顱內(nèi)壓。于顱骨修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行顱腦CT平掃和增強(qiáng)掃描，測量局部腦血流的強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間，腦灌注異常指數(shù)=（健側(cè)灌注值-患側(cè)灌注值）/健側(cè)灌注值。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄顱骨修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏、癲癇、顱內(nèi)出血等。

1.6? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療效果比較? ? 觀察組患者的總有效率為95.24%，對(duì)照組的總有效率為82.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組NIHSS評(píng)分比較? ? 2組術(shù)前的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月，2組的NIHSS評(píng)分均有明顯降低，且觀察組術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組顱內(nèi)壓異常指數(shù)和腦灌注異常指數(shù)比較? ? 2組術(shù)前的顱內(nèi)壓異常指數(shù)和腦灌注異常指數(shù)差異不明顯（P>0.05）；術(shù)后，2組的顱內(nèi)壓異常指數(shù)和腦灌注異常指數(shù)均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

腦創(chuàng)傷是神經(jīng)科的常見疾病，近年來，隨著交通事業(yè)、建筑行業(yè)的快速發(fā)展，因交通事故、高空墜落等引起的腦創(chuàng)傷患者也逐漸增多，患者多伴有顱內(nèi)血管損傷等。該病具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，病情變化快，患者多伴有意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，及時(shí)有效的治療十分關(guān)鍵。去骨瓣減壓術(shù)是常用方法，能快速降低驟升的顱內(nèi)壓，并緩解患者的相關(guān)癥狀[4-5]。但是該術(shù)式完成后患者可能出現(xiàn)大面積顱骨缺損現(xiàn)象，導(dǎo)致局部腦組織和腦血管喪失顱骨的保護(hù)，可能誘發(fā)一系列的繼發(fā)性腦組織損傷等，增加神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腦室變形，造成腦組織的不可逆損害。為解決這一系列問題，臨床上對(duì)行骨瓣減壓術(shù)患者在術(shù)后須行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，以保護(hù)腦組織，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，改善預(yù)后[6]。

對(duì)于伴有出血的腦創(chuàng)傷患者，顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)多選擇在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，這一時(shí)期手術(shù)的安全性高；但是不少神經(jīng)科醫(yī)師認(rèn)為長時(shí)間的顱骨缺損、顱內(nèi)壓紊亂、腦脊液調(diào)節(jié)紊亂等易引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，損傷神經(jīng)元，易引起繼發(fā)顱骨缺損綜合征和腦損傷，對(duì)預(yù)后造成不良影響。李春林[7]報(bào)道：在去骨瓣減壓術(shù)后4～6周內(nèi)接受顱骨修補(bǔ)術(shù)能穩(wěn)定顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，促進(jìn)腦血流灌注恢復(fù)正常，改善腦細(xì)胞代謝，從而改善神經(jīng)功能，防止腦組織的不可逆損害。田鑫[8]認(rèn)為腦創(chuàng)傷出血的顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)機(jī)選擇在去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的恢復(fù)。應(yīng)用鈦合金材料制成的鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，鈦合金材料具有無毒、低致炎、低致敏性的特點(diǎn)，且生物相容性好，目前已在顱骨修補(bǔ)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。使用鈦網(wǎng)修補(bǔ)缺損的顱骨后，成纖維細(xì)胞能快速長入鈦網(wǎng)的微孔中，使得腦組織與鈦網(wǎng)逐漸融為一體，并使得鈦網(wǎng)逐漸鈣化、骨化，從而塑造出完整的頭顱結(jié)構(gòu)。而在顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)上，目前臨床上還存在一定爭議，一般可以分成3個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)：超早期（4～6周）、早期（6～12周）、晚期（12～24周）。許多醫(yī)師認(rèn)為超早期患者的傷口、受損腦組織尚未恢復(fù)到穩(wěn)定水平，因此不推薦超早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。而晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)因顱骨缺損時(shí)間過長、腦灌注紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)等易引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至引發(fā)腦組織不可逆損害，因此越來越多的學(xué)者認(rèn)為早期顱骨修補(bǔ)術(shù)更佳。本研究中，觀察組患者在去骨瓣減壓術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，觀察組的總有效率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1周、3個(gè)月的NIHSS評(píng)分更低（P<0.05）。表明，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善神經(jīng)功能。這可能是因?yàn)樵缙谛酗B骨修補(bǔ)術(shù)能有效保護(hù)顱內(nèi)組織，改善顱內(nèi)壓，避免壓迫顱內(nèi)神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9-10]。而且早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的開展能快速改善患者腦灌注紊亂情況，減輕局部腦組織缺血缺氧現(xiàn)狀，修復(fù)缺損的神經(jīng)功能，加速術(shù)后康復(fù)。

腦創(chuàng)傷出血患者在行去骨瓣減壓術(shù)治療后會(huì)出現(xiàn)明顯的顱骨缺損現(xiàn)象，若缺損面積過大，會(huì)導(dǎo)致腦組織的保護(hù)屏障減弱乃至完全喪失，腦外被蓋組織對(duì)腦組織的直接壓力效應(yīng)消失，而大氣壓和地心引力都會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生明顯的壓迫性，持續(xù)壓迫、牽拉局部腦組織，從而出現(xiàn)血液循環(huán)障礙以及顱內(nèi)壓異常和腦灌注紊亂。若缺損面積較大，隨著缺損時(shí)間的推移，局部腦組織會(huì)出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象，并誘發(fā)減壓區(qū)腦組織軟化，進(jìn)一步加重腦組織損傷和神經(jīng)功能障礙。盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)能較好地改善顱內(nèi)壓和腦灌注狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[11-13]。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組的術(shù)后顱內(nèi)壓和腦灌注異常指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)能促進(jìn)患者腦灌注和顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，有助于快速修復(fù)受損的神經(jīng)功能。而隨著顱骨修補(bǔ)術(shù)開展時(shí)間的推移，患者的腦組織長期處于顱骨缺損狀態(tài)可致腦灌注和顱內(nèi)壓異常，一旦腦灌注低于臨界值，可能會(huì)誘發(fā)一系列的神經(jīng)功能損傷。另外，盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)能及早改善腦血流動(dòng)力學(xué)，減少顱內(nèi)感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，既有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)，縮短康復(fù)期，也有利于減輕患者的生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但需要注意的是，在早期顱骨修補(bǔ)術(shù)中也可能出現(xiàn)一些損傷，術(shù)中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)結(jié)合患者的個(gè)體化情況予以止血、預(yù)防性抗感染治療，術(shù)中準(zhǔn)確分離硬腦膜，并注意避免出現(xiàn)腦脊液積存。（2）在放置鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨時(shí)應(yīng)注意避開引流管，合理固定鈦網(wǎng)，并確保鈦網(wǎng)的穩(wěn)固，避免出現(xiàn)滑動(dòng)等現(xiàn)象，引起腦組織摩擦損傷。（3）術(shù)后做好消毒和包扎工作，加強(qiáng)引流管的維護(hù)和清潔護(hù)理，減少傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，對(duì)腦創(chuàng)傷出血患者在去骨瓣減壓術(shù)后行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)（術(shù)后2個(gè)月內(nèi)）治療有助于術(shù)后盡早恢復(fù)，促進(jìn)腦灌注和顱內(nèi)壓的改善，修復(fù)神經(jīng)功能，且能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2023-03-06）