安致穩(wěn),陰雅男,李 卓,楊玉青

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院眼科,河北 唐山 063000)

水樣液缺乏性干眼癥是干眼癥的主要類型之一,其以眼干澀畏光、視物欠清、異物感、視力下降等為主要癥狀表現(xiàn),該疾病若未及時治療可致患者病情進一步發(fā)展[1-2]。現(xiàn)階段,臨床多采用滴眼液治療水樣液缺乏性干眼癥,其中聚乙二醇滴眼液作為一種人工淚液,具有滋潤眼球的作用,可改善患者視物不清癥狀,但其單一治療患者遠期療效不理想[3]。中醫(yī)將干眼癥歸于“神水將枯”范疇,認為肝腎陰虛,肝失調(diào)和,腎氣不足,耗傷津液而致目失津液濡潤為其主要病機,故中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝解郁、調(diào)和氣血、安神明目為主[4]。子午流注針法為傳統(tǒng)中醫(yī)針法,可起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理氣血的良好功效[5]。中藥熏蒸主要以四物五子丸方進行熏蒸,四物五子丸主要由車前子、覆盆子、川芎、白芍等中藥組成,具有滋補肝腎、補血養(yǎng)血、清肝明目的功效,可用于治療肝腎陰虛型病證[6]。但目前臨床關(guān)于子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸治療水樣液缺乏性干眼癥的療效及對患者淚膜穩(wěn)定性的影響仍需探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗設(shè)計經(jīng)獲唐山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會同意后,依據(jù)隨機數(shù)字表法分配原則將110例2021年1月至2022年9月唐山市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的水樣液缺乏性干眼癥患者分為對照組(55例)和治療組(55例)。其中對照組男29例,女26例;年齡35～70歲,平均(50.72±6.20)歲;體重指數(shù)(Body mass index,BMI)19～26 kg/m2,平均(23.42±0.55)kg/m2;病程1～5年,平均(3.31±0.35)年。治療組男30例,女25例;年齡35～70歲,平均(50.76±7.09)歲;BMI 19～26 kg/m2,平均(23.45±0.61)kg/m2;病程1～5年,平均(3.35±0.41)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),患者均知情同意,組間可比。病例納入標準:西醫(yī)診斷符合《干眼臨床診療專家共識(2020年)》[7],中醫(yī)診斷屬肝腎陰虛型,參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8],主要癥狀為眼干澀畏光,白睛隱隱淡紅,視物欠清,雙眼頻眨,可伴頭暈耳鳴,腰膝酸軟,夜寐多夢,舌紅少津苔薄,脈細等;年齡35～70歲者等。排除標準:對本試驗藥物存在相關(guān)禁忌,且不耐受針刺、中藥熏蒸者;眼科手術(shù)后半年內(nèi)者;因局部或全身原發(fā)病引起的干燥綜合征、干眼綜合征、眼化學(xué)燒傷及嚴重眼熱燒傷者;伴有虹膜、角膜及結(jié)膜等其他病變者;副淚腺完全萎縮、淚腺開口處閉鎖及結(jié)膜瘢痕化者;使用過其他藥物治療,且未停藥者;伴有嚴重肝腎功能損害、心腦血管疾病、自身免疫性疾病及嚴重惡性腫瘤者等。脫落與剔除標準:治療期間發(fā)生嚴重不良事件者;未按醫(yī)囑服用其他藥物而影響療效判斷者等。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予聚乙二醇滴眼液(批準文號:H20160105)進行治療,1滴/次,4次/d。

1.2.2 治療組:在對照組基礎(chǔ)上給予子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸進行治療。①子午流注針法:針刺選穴為百會、攢竹、絲竹空、瞳子髎、光明、合谷、太沖。采用陽中隱陰法針法,即先進針半程,用插針重而快、提針輕而慢的提插補法,反復(fù)行九陽數(shù),至針下有熱感時,再進針半程,行提針重而快、插針輕而慢的提插瀉法,反復(fù)行六陰數(shù),直至已瀉而虛,針下清涼,后退針,30 min/次,5次/周。根據(jù)子午流注針法取當日當時所開穴位針刺得氣后行常規(guī)針刺。子午流注法取穴:天干:甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。地支:子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。元旦日干數(shù):[11+21 N+5 M-(閏年為1/平年為0)-R]/10所得的余數(shù);元旦日支數(shù):[11+21 N+5 M-(閏年為1/平年為0)-R]/12所得的余數(shù)(R=15,M=公元年數(shù)/4所得的余數(shù),n=公元年數(shù)/4所得的整數(shù)商)。日干數(shù)=(元旦干數(shù)+天數(shù)-1)/10所得的余數(shù);日支數(shù)=(元旦支數(shù)+天數(shù)-1)/12所得的余數(shù);時支數(shù)=[(日支數(shù)-1)×12+時辰數(shù)]/12所得的余數(shù);時干數(shù)=[(日干數(shù)-1)×12+時辰數(shù)]/10所得的余數(shù)。參照《納干反克法表》找出對應(yīng)穴位[9],針法采用陽中隱陰法,得氣后行常規(guī)針刺。②中藥熏蒸:中藥熏蒸方(四物五子丸方):車前子、當歸、川芎、白芍、地膚子各10 g,覆盆子、枸杞子、菟絲子、熟地黃各15 g。熏蒸方法:外用,1次50 ml,加8倍量水,灌入DY多功能眼病治療儀(西安華亞電子有限公司)中加熱,當蒸氣散出后將火力調(diào)低,待藥液不濺出水珠時進行熏蒸,30 min/次,1次/d。兩組均持續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀積分:統(tǒng)計兩組治療前、治療6周后的癥狀積分,積分評估參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10],含主癥眼干澀,次癥異物感、視疲勞、畏光、眼紅、眼脹痛等,其中主癥根據(jù)癥狀嚴重程度分別記0、2、4、6分,次癥異物感、視疲勞根據(jù)癥狀嚴重程度分別記0、1、2、4分,次癥畏光、眼紅、眼脹痛根據(jù)癥狀嚴重程度分別記0、1、2、3分,分值高低與臨床癥狀嚴重程度呈正比。淚膜穩(wěn)定性:兩組治療前、治療6周后的淚膜穩(wěn)定性予以SIT、BUT、FL進行評估。

1.3.2 淚液分泌量(Secretion tear,SIT):取淚液檢測濾紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn),刻度為5～35 mm),折彎一端5 mm,放入被測眼下險內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi),閉合雙眼,5 min后取出濾紙,測量淚水浸濕長度,SIT>10 mm/5 min為正常記為0分,SIT 5～10 mm記為1分,SIT 2～5 mm記為2分,SIT<1 mm記為3分,總分為0～3分,分值高低與淚膜穩(wěn)定性呈反比。

1.3.3 淚膜破裂時間(Break up time,BUT):2%熒光素鈉滴眼下結(jié)膜囊部并使其均勻分布,而后囑咐患者注視前方不再眨眼,用鈷藍色濾光片于裂隙燈下觀察,患者自最后一次瞬目后睜眼到角膜表面出現(xiàn)第一個黑斑淚膜缺損為止,BUT>10 s為正常記為0分,BUT 5～10 s記為1分,BUT 1～5 s記為2分,BUT<1 s記為3分,總分為0～3分,分值高低與淚膜穩(wěn)定性呈反比。

1.3.4 角膜熒光素染色(Fluorescein staining,FL):0分:無染色或染色面積<整體面積25%;1分:染色面積為整體面積25%～50%;2分:染色面積為整體面積51%～75%;3分:染色面積>75%,將角膜分為4個象限,每個象限均為0～3分,總分為0～12分,分值高低與淚膜穩(wěn)定性呈反比[11]。

1.3.5 細胞因子:治療前、治療6周后,取兩組靜脈血3 ml,離心取血清予以酶聯(lián)免疫吸附試驗(試劑盒均購自美國貝克曼庫爾特有限公司)測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor,TNF-α)、白介素(Interleukin,IL)-6、IL-1β水平。離心條件:半徑13.5 cm,速率3500 r/min,時間15 min。

1.3.6 視覺相關(guān)生命質(zhì)量:兩組治療前、治療6周后的視覺相關(guān)生命質(zhì)量予以國家眼科研究所視覺功能問卷-25(Visual Function Questionnaire-25,VFQ-25)[12]進行評估,VFQ-25包括3個維度,即視力障礙、活動障礙、一般健康狀況,各項總分均為100分,分值高低與視覺相關(guān)生命質(zhì)量呈正比。安全性:治療期間,記錄兩組出現(xiàn)的腹瀉、眼部刺激、過敏等情況。

1.4 療效標準 療效評估參考文獻[13],其中患者治療6周后的SIT>10 mm/5 min,BUT>10 s,FL呈陰性,干眼癥狀消失評估為顯效;患者治療6周后的SIT 5～10 mm/5 min,BUT 5～10 s,FL陽性較治療前減少,干眼癥狀有所改善評估為有效;患者治療6周后的SIT、BUT及FL均無明顯好轉(zhuǎn),干眼癥狀未改善或加重評估為無效。總有效率=1-無效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表1。與對照組比較,治療組治療6周后的總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 見表2。治療6周后,兩組眼干澀、異物感、視疲勞、畏光、眼紅、眼脹痛評分與治療前比較降低,治療組低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較(分)

2.3 兩組治療前后淚膜穩(wěn)定性比較 見表3。治療6周后,兩組SIT、BUT、FL評分與治療前比較降低,治療組低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后淚膜穩(wěn)定性比較(分)

2.4 兩組治療前后細胞因子水平比較 見表4。兩組治療6周后的血清MMP-9、IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平與治療前比較均降低,治療組低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后細胞因子水平比較

2.5 兩組治療前后視覺相關(guān)生命質(zhì)量比較 見表5。治療6周后,兩組視力障礙、活動障礙、一般健康狀況評分與治療前比較均升高,治療組高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后視覺相關(guān)生命質(zhì)量比較(分)

2.6 兩組安全性比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)腹瀉、眼部刺激、過敏等情況。

3 討 論

水樣液缺乏性干眼癥屬干眼癥的一種,該疾病是一種多因素影響的眼表、淚膜異常的疾病,近年來,隨著人們生活環(huán)境和生活方式的變化,使得其發(fā)病率呈明顯升高趨勢[14-16]?，F(xiàn)階段,臨床治療水樣液缺乏性干眼癥主要采用淚液替代療法,其中聚乙二醇滴眼液可起到增加淚液黏度,濕潤角膜,緩解眼部癥狀的作用,但部分患者經(jīng)其治療后易產(chǎn)生眼部刺激、過敏等不良反應(yīng)而導(dǎo)致預(yù)后較差[17]。因此,中醫(yī)治療水樣液缺乏性干眼癥的理念被提出。本研究探討子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸治療水樣液缺乏性干眼癥的療效及對患者淚膜穩(wěn)定性的影響,取得了較好的成果。

中醫(yī)上本無水樣液缺乏性干眼癥病名,中醫(yī)學(xué)家根據(jù)其癥狀表現(xiàn)將其歸于“干澀昏花癥”“白澀癥”“神水將枯癥”等范疇?！稄埵厢t(yī)通》中言:“神水將枯,……,干澀不潤”,《靈樞·五癃津液別》中記載:“五臟六腑之津液,盡上滲于目”,《目經(jīng)大成》中曰:“……,輪廓無傷,……昏花,開閉則干澀異常”,《諸病源候論·目澀候》中指出,“其液竭者,則目澀”。中醫(yī)認為水樣液缺乏性干眼癥發(fā)病與肝、腎、肺、脾等臟器失調(diào)密切相關(guān),肝開竅于目,淚為肝之液,肝腎同源,腎為水之下源,故腎精虧虛、陰虛內(nèi)燥、虛火浮越、氣血失調(diào)瘀阻于體內(nèi)而致津液不能上承為該病主要病機,故中醫(yī)治療應(yīng)以滋補肝腎、調(diào)和氣血、安神明目為主[18]。針灸通過刺激人體特點穴位,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,可疏通氣血經(jīng)絡(luò),氣血運行通暢則臟腑組織器官得以濡養(yǎng)。子午流注針法是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典傳承,通過針刺其總結(jié)出的穴位可起到良好的功效[19]。百會穴是督脈上的腧穴,督脈總督諸陽,針刺此穴可起到調(diào)節(jié)陰陽平衡之功效;攢竹、絲竹空、瞳子髎屬于臨近取穴,針刺以上穴位可疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血,使眼部經(jīng)絡(luò)氣血運行通暢;合谷主調(diào)氣,為手陽明大腸經(jīng)之原穴,針刺此穴可發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、行氣明目、鎮(zhèn)靜安神之功效;太沖主調(diào)血,為足厥陰肝經(jīng)的輸穴、原穴,針刺此穴可發(fā)揮疏肝理氣、平肝明目之功[20]。同時聯(lián)合四物五子丸進行中藥熏蒸,其中車前子可滲濕止泄、清肝明目;當歸可活血補血、調(diào)經(jīng)止痛;川芎可祛風(fēng)止痛、活血行氣;白芍可柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽;地膚子可清熱利濕;覆盆子可益肝腎明目;枸杞子可滋補肝腎、益精明目;菟絲子可補腎益精、養(yǎng)肝明目;熟地黃可補血養(yǎng)陰、填精益髓,全方可協(xié)同發(fā)揮滋補肝腎、調(diào)和氣血、安神明目的良好功效,進而可調(diào)節(jié)機體臟腑氣血,改善臨床癥狀[21]。既往報道指出,子午流注法是一種按時取穴的方法,將傳統(tǒng)取穴與時間要素相結(jié)合能夠使其作用更大化。本研究中與對照組比,治療組治療6周后的眼干澀、異物感、視疲勞、畏光、眼紅、眼脹痛、SIT、BUT、FL評分較低,而視力障礙、活動障礙、一般健康狀況評分及總有效率較高,與臨床相關(guān)研究[22]結(jié)果接近,表明子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸可明顯提高水樣液缺乏性干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性,改善臨床癥狀,進而可促進患者視覺相關(guān)生命質(zhì)量的提高,療效顯著。

水樣液缺乏性干眼癥患者病情進展過程中可伴有不同程度的炎癥。MMP-9可參與機體的炎癥病變進程,高水平的MMP-9可加重機體炎癥,刺激病情發(fā)展;IL-1β、IL-6、TNF-α作為常見的炎癥因子,高水平的IL-1β、IL-6、TNF-α可干擾結(jié)膜上皮細胞的增殖和分化,侵襲淚腺組織,進而刺激眼表炎癥進一步加重,導(dǎo)致病情進展;hs-CRP作為一種急性時相蛋白,其在正常組織中水平較低,但當機體出現(xiàn)感染及炎癥時其水平異常升高[23]。本研究中,與對照組比較,治療組治療6周后的血清MMP-9、IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平較低,說明子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸可減輕水樣液缺乏性干眼癥患者機體炎癥,控制病情?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)及藥理研究[24-25]表明,子午流注針法配合針刺可有效調(diào)節(jié)水樣液缺乏性干眼癥患者眼部血液循環(huán),其中針刺攢竹穴可減輕疼痛,緩解炎癥;針刺合谷穴可通過減輕眼脹痛而緩解局部炎癥反應(yīng);另聯(lián)合四物五子丸進行中藥熏蒸,其中白芍具有緩解疼痛而發(fā)揮抗炎的效果;熟地黃、川芎具有殺菌消炎的作用,進而可減輕患者眼部炎癥,控制病情進展。另本研究中兩組治療期間均未出現(xiàn)腹瀉、眼部刺激、過敏等情況,進一步說明子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸治療水樣液缺乏性干眼癥具有良好的安全性,考慮其原因可能與子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸作為中醫(yī)療法,對患者機體的刺激性較小有關(guān)。

綜上,子午流注針法聯(lián)合中藥熏蒸可明顯調(diào)節(jié)水樣液缺乏性干眼癥患者血清細胞因子水平,緩解機體炎癥,并可提高患者淚膜穩(wěn)定性,改善臨床癥狀,進而可促進患者視覺相關(guān)生命質(zhì)量的提高,療效顯著,安全性良好。