林清洋

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院,浙江 瑞安 325200;2.瑞安市人民醫(yī)院分院紅十字醫(yī)院康復科,浙江 瑞安 325200)

近年來,隨著國民經(jīng)濟的不斷進步,高處墜落傷、車禍傷等的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢,已成為誘發(fā)脊髓損傷的重要原因[1]。脊髓損傷是一種較為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,致殘率及致死率均較高,在外部多種因素作用下造成脊柱節(jié)段以下感覺出現(xiàn)障礙或功能喪失,對消化、泌尿等系統(tǒng)功能造成影響,甚至可致使患者喪失正常活動能力及運動能力,進而降低患者的生活質(zhì)量[2]。由于受損脊神經(jīng)細胞不可再生,難以康復,極有可能引發(fā)嚴重殘疾。中醫(yī)從整體觀念著眼,其原則為辨證論治,結合辨證和辨病、扶正與祛邪,從多靶點綜合考慮治療脊柱損傷是我國中醫(yī)藥治療脊柱損傷的主要特色之一。以往諸多研究也指出[3],中醫(yī)藥能夠提高脊柱損傷患者療效,提高患者日常生活能力,提高生活質(zhì)量。耳穴療法及針灸均為中醫(yī)外治療法,具有操作簡單、安全性高等特點?；诖?本研究將探討耳穴療法聯(lián)合針灸對脊髓損傷患者神經(jīng)源性腸道功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2019年1月至2023年1月在溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院,瑞安市人民醫(yī)院分院紅十字醫(yī)院康復科收治的82例脊髓損傷患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組,各41例。中醫(yī)診斷標準:根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]中瘀阻脈絡證的標準制定。主癥:損傷平面肢體難以發(fā)力,對應支配區(qū)域感覺遲鈍或麻木,受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)拘攣感及疼痛,肌肉萎縮;次癥:心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替;舌脈:舌暗紅,胎薄白,脈細澀。西醫(yī)診斷標準:根據(jù)《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(2011年修訂)》[5]及《實用骨科學》[6]制定脊髓損傷的診斷標準:有脊髓損傷病史;經(jīng)MRI或CT檢查確診,脊柱伴異常變化。病例納入標準:①符合上述診斷標準者;②均行椎板減壓術,且術后仍存在感覺及功能異常;③非妊娠期及哺乳期婦女;④能夠正常溝通;⑤均簽訂知情同意書者。排除標準:①合并惡性腫瘤者;②合并多處骨折者;③合并病理骨折及陳舊性骨折者;④合并骨質(zhì)疏松性骨折者;⑤合并心腦肺腎等重要臟器功能不全者;⑥合并嚴重的代謝性疾病者;⑦合并顱腦損傷者;⑧不愿意參考本次研究者。研究組:男25例,女16例,年齡22～59歲,平均(47.93±12.35)歲;病程0.4～1.5年,平均(0.68±0.11)年;病因:重物壓傷9例、高空墜落傷13例、交通傷19例;脊髓損傷情況:頸髓損傷12例、腰髓損傷18例、胸髓損傷11例。對照組男24例,女17例,年齡22～58歲,平均(47.89±12.32)歲;病程0.4～1.4年,平均(0.63±0.13)年;病因:重物壓傷10例、高空墜落傷12例、交通傷19例;頸髓損傷13例、腰髓損傷17例、胸髓損傷11例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究方案符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關要求,且經(jīng)我院倫理委員會批準(2020SQ384)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:①給予康復治療。均在術后2周進行康復治療。早期康復訓練:包括腹式呼吸訓練(頸段損傷患者),胸式呼吸訓練(胸腰段損傷患者);膀胱功能訓練包括誘發(fā)自行排尿及間歇導尿等多種方式指導;在確保脊柱處于穩(wěn)定的狀態(tài)下,主動或被動運動各個關節(jié);嘗試體位改變訓練包翻身、坐起等方式。②功能訓練:上肢肌力強化訓練采用主動漸進性抗阻法訓練;用雙手支撐坐位向不用支撐坐位慢慢過渡,使患者不僅能夠維持身體平衡,而且能夠抵抗一定的破壞力;步行訓練,為提高肢體功能,增加關節(jié)活動范圍。③作業(yè)療法。通過各種作業(yè)幫助上肢功能盡快恢復正常,指導患者自行完成日常活動訓練包括洗臉、刷牙、穿衣、吃飯等。同時指導患者完成主動輪椅訓練。④晨起飲水后20 min,按摩患者腹部,順時針方向,雙掌重疊揉,再用大、小魚際沿升結腸-乙狀結腸等結腸解剖部分進行按摩30次,在按摩過程中囑咐患者使用腹式呼吸。另外,患者取半坐位或坐位,指導患者進行抬臀、縮肛、提肛等動作,并推拉肛周,20～25次,指導患者深呼吸,以改善腸道功能。

1.2.2 研究組:在對照組治療的基礎上給予耳穴療法聯(lián)合針灸治療。耳穴療法:常規(guī)消毒皮質(zhì)下、心、胃、脾、腎、肝、交感、神門,在0.5 cm×0.5 cm的耳貼上粘上王不留行籽后將其貼于對應耳穴,以患者出現(xiàn)酸麻脹痛為主。每日按壓3～5次,每次1 min,以出現(xiàn)酸麻脹痛為主。每天更換1次。針灸:取大椎穴、神道穴、靈臺穴、筋縮穴、中樞穴、脊中穴、命門穴、腰陽關穴、腰奇穴等脊髓節(jié)段上下端督脈經(jīng)穴及夾脊穴,上肢癱瘓加合谷、手三里、外關、曲池、手五里、肩臑穴;下肢癱瘓加太沖、太溪、三陰交、陽陵泉、足三里、伏兔、血海;大小便障礙加關元、氣海、膀胱俞、次髎、腎俞。對上述穴位進行常規(guī)消毒后,采用華佗牌無菌針灸針(規(guī)格:1.5寸)快速進針后,采用提插捻轉(zhuǎn)補瀉手法,患者出現(xiàn)酸麻脹痛后留針20 min。上述治療均每天1次,連續(xù)10 d為1個療程,連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)證候積分:對比兩組治療前后中醫(yī)證候積分,其根據(jù)文獻制定[4]。根據(jù)主癥包括損傷平面肢體難以發(fā)力,對應支配區(qū)域感覺遲鈍或麻木,受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)拘攣感及疼痛,肌肉萎縮,評分為1～6分;根據(jù)次癥包括心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替,評分為1～3分,得分越高則患者臨床癥狀越明顯。

1.3.2 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、5-羥色胺(5-HT)、降鈣素基因相關肽(CGRP)水平:兩組治療前后抽取空腹靜脈血5 ml,離心后取血清送檢。BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,需嚴格根據(jù)試劑說明書進行操作。

1.3.3 神經(jīng)源性腸功能障礙:兩組治療前后采用神經(jīng)源性腸功能障礙(NBD)[7]評分評估,主要包括輔助用藥情況、伴隨癥狀、每次排便時間、排便、大便失禁頻率等,評分范圍為0～47分,得分超過14分則表示腸道功能發(fā)生嚴重障礙。

1.4 療效評定 根據(jù)文獻制定療效標準[4]。治愈:損傷肢體基本可恢復正常,對應支配區(qū)域異常感覺消失,可正常生活;顯效:損傷肢體部分功能恢復,對應支配區(qū)域異常感覺消失,能夠正常生活;有效:損傷肢體功能不同程度恢復,對應支配區(qū)域異常感覺仍存在,能夠滿足基礎正常生活;無效:上述均無改善或加重。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后,研究組療效高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組損傷平面肢體難以發(fā)力、對應支配區(qū)域感覺遲鈍或麻木、受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組損傷平面肢體難以發(fā)力、對應支配區(qū)域感覺遲鈍或麻木、受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分均較治療前降低,與對照組相比,研究組損傷平面肢體難以發(fā)力、對應支配區(qū)域感覺遲鈍或麻木、受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分更低(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比較 治療前,兩組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平均較治療前改善,與對照組相比,研究組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比較

2.4 兩組治療前后神經(jīng)功能比較 治療前,兩組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分均較治療前升高,與對照組相比,研究組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較(分)

2.5 兩組NBD評分比較 治療前,研究組NBD評分(25.83±2.01)分與對照組(25.76±2.03)分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組NBD評分均較治療前更高,與對照組(14.73±2.08)分相比,研究組NBD評分(12.87±2.02)更低(P<0.05)。

3 討 論

脊髓損傷后脊神經(jīng)細胞無法再生,僅能夠借助軸突的近端逐步延伸至遠端緩慢恢復,時間較長,由于脊髓具有較大的恢復潛力,若在脊髓損傷早期給予及時有效的治療方案,不僅有利于局部血液循環(huán),而且能夠修復受損的脊髓功能,幫助脊髓功能最大程度地恢復,同時可預防相關并發(fā)癥的發(fā)生,促使患者康復[8]。因此,積極探索有效地干預及時治療脊髓損傷患者,最大程度恢復脊髓功能,對臨床具有重要意義。中醫(yī)學根據(jù)脊髓損傷的臨床癥狀將其歸屬于“體惰”“痿證”等范疇,其認為脊髓與督脈兩者在椎管內(nèi)并行,兩者相互依存,相互影響[9]。該病的病因病機可能是外力致使督脈損傷,氣血逆亂,瘀血停滯于督脈,日久影響督脈,督脈受損后,阻遏陽氣,無力濡養(yǎng)肢體筋脈,故會引發(fā)一系列肢體感覺等相關障礙[10-11]。采用及時有效的椎板減壓術治療后,能夠恢復脊柱的穩(wěn)定性,消除脊髓受壓情況,但手術為創(chuàng)傷性操作,會損傷正氣,致使氣虛血瘀。因此,中醫(yī)認為脊髓損傷的主要病機為瘀血阻絡,督脈損傷,影響經(jīng)絡氣血運行。因此,應給予疏經(jīng)通絡、疏通督脈、活血化瘀的治則。

本研究耳穴療法中皮質(zhì)下可緩急止痛、舒經(jīng)行血;心可安心神;胃可強肌肉;脾可益氣;腎可益精氣;肝可通絡、行氣止痛;交感可通利關節(jié)、理氣止痛;神門可鎮(zhèn)痛。耳穴聯(lián)合可達行氣止痛、活血通絡之功效。針灸中選擇大椎穴活血通絡;神道穴壯陽益氣;靈臺穴益氣通絡;筋縮穴息風定志、寧神鎮(zhèn)痙;中樞穴健脾和胃;脊中穴通絡止痛;命門穴培元固本;腰陽關穴疏通經(jīng)絡;腰奇穴理氣通便止痛。諸穴合用共達補氣活血、通絡止痛、理氣通便之功效。另外,聯(lián)合針刺可實現(xiàn)行氣活血、通經(jīng)活絡之功效。本研究結果顯示,治療后,研究組療效高于對照組,且治療后,與對照組相比,研究組損傷平面肢體難以發(fā)力、對應支配區(qū)域感覺遲鈍或麻木、受累神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分更低,提示耳穴療法聯(lián)合針灸能夠改善脊髓損傷患者臨床癥狀,提高臨床療效。

BDNF是機體內(nèi)含量最高的神經(jīng)營養(yǎng)因子,其與神經(jīng)元的生長、大腦記憶、認知功能密切相關,其參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中神經(jīng)細胞的生存、分化及生長,與神經(jīng)細胞正常生理功能密切相關,且與創(chuàng)傷后修復神經(jīng)元關系密切[12-13]。NSE主要存在于神經(jīng)元細胞質(zhì)中,屬于糖醇解所需的特異性酶,其能夠釋放到腦脊液中,然后進入血液,其水平能夠間接反映脊髓損傷的嚴重程度[14]。5-HT屬于疼痛因子,其主要存在于中樞神經(jīng)及周圍組織中,其在脊髓部位呈高水平表達,與脊髓損傷的病情進展及臨床預后密切相關[15]。CGRP主要存在于周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi),是評估脊髓損傷后神經(jīng)在生長的重要因子之一,其在脊髓部位呈高表達。CGRP能夠調(diào)節(jié)痛覺及觸覺,其水平越高則脊髓神經(jīng)功能恢復越好[16-17]。本研究結果顯示,與對照組相比,研究組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平改善更明顯,提示耳穴療法聯(lián)合針灸能夠促進脊髓損傷患者神經(jīng)修復,促使受損的神經(jīng)功能恢復正常,緩解疼痛程度。本研究進一步分析了神經(jīng)功能,結果顯示,治療后,與對照組相比,研究組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分更高,提示耳穴療法聯(lián)合針灸有助于脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復健康,促使患者康復。這可能是由于耳穴療法聯(lián)合針灸能夠改善局部新陳代謝及微循環(huán),對神經(jīng)反射環(huán)路運動神經(jīng)興奮性具有調(diào)節(jié)作用,從而促使神經(jīng)功能恢復。

脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙主要是指脊髓損傷后對支配腸道運動神經(jīng)系統(tǒng)通路產(chǎn)生影響,改變腸運動,影響直腸感覺、肛門括約肌及反射、正常排便,引發(fā)一系列腸道問題如腹脹、延長排便時間、頑固性便秘及大便失禁等,大部分脊髓神經(jīng)損傷患者伴神經(jīng)源性腸道功能障礙[18]。目前,臨床評估神經(jīng)源性腸道功能障礙的主要量表包括NBD評分,其具有較好信度及效度。本研究結果顯示,治療后,與對照組相比,研究組NBD評分更高,提示耳穴療法聯(lián)合針灸提高脊髓損傷患者NBD評分,改善脊髓損傷患者神經(jīng)源性腸道功能。通過耳穴反應整體的生理及病理變化,因此刺激皮質(zhì)下、心、胃、脾、腎、肝、交感、神門可發(fā)揮改善脊髓損傷患者神經(jīng)源性腸道功能的作用[19]。針刺可調(diào)節(jié)紊亂的靜脈,對脊髓的氣血具有調(diào)節(jié)作用,可溫養(yǎng)全身經(jīng)脈,有利于脊神經(jīng)細胞軸突向遠處延伸,避免肌肉發(fā)生萎縮,在促進神經(jīng)功能恢復的同時調(diào)節(jié)神經(jīng)源性腸道功能[20]。

綜上所述,脊髓損傷患者采用耳穴療法聯(lián)合針灸治療可降低中醫(yī)證候積分,緩解臨床癥狀,提高療效,改善BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平,促使神經(jīng)功能恢復正常,改善神經(jīng)源性腸功能,促使患者康復,值得臨床應用。