李環(huán)娜,唐遠山,古 宇,惠 榮

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;2.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710016)

眩暈病是目眩與頭暈的總稱,主要表現(xiàn)眼前發(fā)黑及頭暈之癥狀,嚴重時患者會有天旋地轉(zhuǎn)的感覺。據(jù)研究目前眩暈病年發(fā)病率為1.4%[1],而在健康評估中,此類患者易并發(fā)焦慮、抑郁等疾病,進而出現(xiàn)精神心理問題,對其生活質(zhì)量影響較大[2-3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱眩暈病為 “眩冒”“?！?提出“諸風掉眩,皆屬于肝”“上虛則?！?后世對眩暈病著述豐富且各有創(chuàng)見,如河間主火、丹溪主痰、景岳主虛等,但總不離《內(nèi)經(jīng)》之旨?？v觀后世之說,認為本病總責以虛實夾雜,治療上如治痰之中挾補氣藥及降火藥[4-8];治虛則以補益氣血為主[9-14]。唐遠山教授師從秦晉高氏內(nèi)科學術(shù)流派首屆國家名中醫(yī)高上林先生,臨證三十余年,全面繼承了高老先生的學術(shù)經(jīng)驗,治療眩暈病有一定特點,現(xiàn)探究分析饗于同道。

1 資料與方法

1.1 研究資料 收集自2020年9月至2022年9月西安市中醫(yī)醫(yī)院國醫(yī)館唐遠山教授門診處以中藥湯劑治療的眩暈病相關(guān)病歷,收集符合中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準的處方數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 納入標準:①符合《中國后循環(huán)專家共識》[15]中后循環(huán)缺血性西醫(yī)診斷標準;②符合中醫(yī)診斷標準;③患者最少復診1次。排除標準:①中藥處方藥物缺失或者處方信息不全;②中藥處方為外用或者膏方類處方;③中藥處方不是明確針對眩暈治療的疾病(如外感病或者月經(jīng)期處方等);④有嚴重器質(zhì)性病變引起的眩暈。

中藥名稱規(guī)范:提取每個處方的處方來源、處方,為確保數(shù)據(jù)的準確性,錄入結(jié)束后對結(jié)果進行核對處方均錄入到Excel,建立方劑數(shù)據(jù)庫。參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中華本草》[16]和2020版《中華人民共和國藥典》[17]第一部為標準,對處方中的藥物名稱進行規(guī)范等。

數(shù)據(jù)與結(jié)果處理:通過頻數(shù)分析法探究唐遠山教授治療眩暈病的常用藥物,運用Excel、SPSS 25.0、SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計學軟件并對其數(shù)據(jù)進行頻次、四氣五味、歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等分析,探究其常用基礎(chǔ)方藥及隨證加減方藥的用藥規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計 研究共納入唐遠山教授治療眩暈病200個處方,涉及中藥138味,出現(xiàn)的總頻次為2339次。按頻次降序頻次>5的藥物進行高頻藥物統(tǒng)計,其中>40的中藥為熟地黃、天麻、白芍、半夏、山藥、當歸、川芎、薄荷、羌活、炙甘草、砂仁、麥冬、茯苓、牛膝等,見表1。

表1 高頻藥物統(tǒng)計

2.2 四氣五味統(tǒng)計 從四氣五味統(tǒng)計可以看出其中溫性藥物占53次,寒性藥物占49次,平性29次。藥味統(tǒng)計中運用最多的依次為甘72次、苦68次、辛51次三味。

2.3 藥物歸經(jīng)及中藥歸類分析 其中藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)73次、肺經(jīng)57次兩經(jīng)居多,再者脾經(jīng)、腎經(jīng)均51次,歸心經(jīng)與胃經(jīng)也在30次以上,其余歸經(jīng)藥物頻次均小于15次。在治療眩暈病所用藥物138味,藥味大體歸類前五依次為補氣血藥24次、清熱藥22次、活血化瘀藥18次、健脾祛濕藥18次、理氣藥12次等;藥物歸類總頻次前5類為:補氣血藥934次、解表祛風藥337次、鎮(zhèn)肝息風藥163次、健脾祛濕藥312次、活血化瘀藥231次等。

2.4 可視化藥物鏈接網(wǎng)絡(luò)圖及關(guān)聯(lián)規(guī)則 運用SPSS Modeler 18.0對所有藥物進行建模處理,通過網(wǎng)絡(luò)圖可以看出強連接數(shù)的藥對有29對,排前五依次為熟地黃-天麻136次、當歸-熟地黃129次、白芍-熟地黃128次、川芎-熟地黃127次、白芍-天麻125次等。選取支持度百分比(%)>64的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2。

表2 關(guān)聯(lián)規(guī)則表

2.5 聚類分析常用藥組藥對 通過將頻數(shù)大于或等于20次的藥物運用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行聚類分析,可以得出藥對總共10對,其中兩味藥對6對,藥對1 薄荷-羌活,藥對2 當歸-川芎,藥對3 黃芪-桂枝,藥對4 陳皮-甘草,藥對5 白術(shù)-厚樸,藥對6 蒼術(shù)-牛膝。三味藥組4對,藥組7 茯苓-丹皮-澤瀉,藥組8 薄荷-羌活-天麻,藥組9 熟地-羌活-薄荷,藥組10 半夏-厚樸-白術(shù)。結(jié)果展示見圖1。

圖1 聚類分析常用藥組藥對的譜系圖

3 討 論

3.1 藥物分析 由上可得處方中頻次超過40次的藥物以養(yǎng)血、祛風、健脾為主,頻次位于20～40的中藥以利水滲濕、清熱、補氣通經(jīng)絡(luò)為主。

138味藥物中溫性53次、寒性49次,頻次相近。李東垣在《君臣佐使法》中提出藥物的功用都以它的氣、味為主,它所治療的疾病方向是從它的氣和味所出[18]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載了藥物寒熱溫涼之“四氣”,分為屬陽的溫、熱與屬陰的寒、涼。根據(jù)藥物統(tǒng)計分析出唐教授治療眩暈病處方用藥的陰陽屬性均衡,契合中醫(yī)“執(zhí)和致平”之綱要,即《素問·至真要大論》:“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”,陰陽二氣失衡,疾病叢生,而調(diào)和陰陽已達和態(tài)乃治病求本之道。《道德經(jīng)》言:“萬物負陰而抱陽,沖氣以為和”,天地萬物氣化生長都離不開平和。寒溫并用亦是吾師“和”之道的體現(xiàn),“和”法思想的體現(xiàn)[19-20]。

所用藥物五味中甘72次、苦68次、辛51次三味?？辔兑孕垢沃￡?辛味能行、散、升發(fā),為肝之性,是以甘溫之藥為主,佐以苦寒之藥瀉其陰火[21]。五味的陰陽屬性,氣機的升降出入導致事物的化生、變化。甘溫藥物以補肝血、遂肝性,苦寒藥物以瀉虛火,陰陽調(diào)和,氣血自順,頭目清明而不眩。

經(jīng)統(tǒng)計,藥物歸經(jīng)以肝、肺兩經(jīng)居多,次者脾經(jīng)、腎經(jīng),契合唐遠山教授臨床療疾“調(diào)五臟,和脾胃”觀點。肝屬木,肺屬金,肝肺之氣的升降對全身氣機運行有關(guān)鍵的作用,陰血之動賴于全身之氣推動,即“左右者,陰陽之道路也”。脾、腎為化生氣血之本,中焦脾胃作為五臟六腑的氣機升降之樞,水谷精氣的輸布靠脾氣之升,陰濁之氣的排出賴于胃氣之降。據(jù)上述統(tǒng)計可以看出補益氣血的藥最多,其次為祛內(nèi)外風藥、健脾化濕藥佐以活血化瘀藥。活血化瘀藥配合健脾祛濕藥以除邪實,邪去而正復。

3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡(luò)圖分析

3.2.1 補血祛風并施:從藥物強鏈接中出現(xiàn)的藥物主要是補血、活血、祛風等藥。補血之選用四物湯為主合“治風先治血,血行風自滅”意。活血之效:川芎主入肝經(jīng)可上行頭角引清陽之氣而止痛,下行血海養(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng),伍以白芍、當歸活血養(yǎng)血。祛風之舉:山藥主風頭目眩之頭面游風以消散內(nèi)風;生于夏之半的半夏,暗寓人體陰陽交媾,引陽入陰之能。諸藥相伍成虛實兼顧、攻補兼施、扶正祛邪之特色,宗唐遠山教授“宗氣為本,和陰陽”之學術(shù)理念。

3.2.2 特色角藥:薄荷、羌活、天麻薄荷角藥同處一方內(nèi)為最大特色。薄荷:引諸藥入營衛(wèi),清利六陽之會首,祛除諸熱之風邪;羌活:性溫,氣清歸陽,善行氣分,舒而不斂,升沉相兼,雄而善散,可發(fā)表邪,理游風;天麻:通九竅,祛諸風麻痹不仁,療大人風熱眩暈,治小兒驚悸風癇。解表藥和息風藥合祛表里之風,調(diào)肝疏肝而息風眩定暈止。

3.2.3 養(yǎng)血以祛風制風:養(yǎng)血以祛風即治外風宜散,輔以補血活血,血行而風滅;治內(nèi)風宜熄,佐以滋陰養(yǎng)血之品,增液以平風。養(yǎng)血以制風:據(jù)《內(nèi)經(jīng)》病機十九條可知,風性本燥且善行數(shù)變,有傷陰動血之弊,若風藥太盛可致祛邪又傷正,陰不足無以制陽,陽性升動而上擾清竅。故此唐教授在祛風藥伍滋腎水填髓的熟地黃、黃精,防風藥偏燥傷陰動血,正是運用滋養(yǎng)陰血平風之法,達到養(yǎng)血以祛風制風,使肝腎之精同旺,形成圓機活法、祛正安和的制方思想。

3.3 聚類分析 從各藥對看出從滋補肝血、補氣生血、健脾生血都以養(yǎng)肝血為主,兼配以解表祛風、活血祛風、健脾祛風等藥。肝者,通于春氣,屬東方,生風;肝性喜調(diào)達而惡抑郁,體陰而用陽,唐遠山教授根據(jù)肝的生理特性制定養(yǎng)血祛風法為特點的治法,因虛致實給以活血化瘀、健脾、祛痰等藥,做到“謹守病機,各司其屬,……疏其血氣,令其調(diào)達,而致平和”。

在經(jīng)過聚類分析后,薄荷:去頭風,有走表之功,宜職太陰之部,中風諸患,固其專也,病在凝滯,今得辛以暢氣則舒。羌活:氣清歸陽,善行氣分,舒而不斂,升沉相兼,雄而善散,可發(fā)表邪,理游風。兩藥一涼一溫,升降相依,風邪無所傅從。

核心處方:薄荷、羌活、當歸、川芎、熟地、天麻、麥冬、白芍、砂仁、甘草、山藥、狗脊、地骨皮。整體處方形成養(yǎng)血祛風、調(diào)暢氣機的配伍特點,方中以熟地、川芎、白芍、當歸宗四物湯意為君藥,補血養(yǎng)血、祛風通絡(luò);薄荷行太陰以祛諸風,羌活善行發(fā)散以祛表邪,天麻平肝潛陽以祛肝風制其妄動,三藥共為臣藥;狗脊行少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)二經(jīng)可強利筋骨、祛濕除風以俱治周痹,地骨皮入肺、肝、腎祛三經(jīng)邪氣輔以清熱涼血,合以麥冬、山藥滋肺腎之精,共成佐藥;砂仁制約熟地滋膩妨礙脾胃氣機升降不利,甘草以緩和藥性、調(diào)和諸藥,二者共為使藥輔以君藥之功。

4 小 結(jié)

《素問·陰陽應象大論》言:“邪風之至,疾如風雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟”,該數(shù)據(jù)顯示唐遠山教授臨床治療眩暈病以虛實為綱,辨風邪、痰濁、瘀血為目。病位在腦,以肝臟為主,與脾、腎功能失調(diào)相關(guān),治則以養(yǎng)血和肝,熄風定眩為主,多臟同調(diào)。核心方為四物湯加薄荷、天麻、羌活,補血養(yǎng)血法兼祛太陽、厥陰經(jīng)之風,達養(yǎng)血活血藥并施而暈眩止。全方集補血活血、柔肝祛風于一體,諸藥表里分解,恢復人體氣機,人即安和,契合秦晉高氏流派“八法之中,以和為主”之“補而和之”思想,從補肝之氣血,調(diào)平陰陽,善用解表風藥和息肝風藥祛除內(nèi)外之風使病邪無所傅從,為眩暈病的診療提供思路。