馬 月,曹 奕,汪 瑛,江六順,陳少飛,崔樂(lè)樂(lè),柳 燕

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科,安徽 合肥 230061)

隨著我國(guó)老年化進(jìn)程的加速,腦卒中的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1],且常并發(fā)吞咽功能障礙。腦卒中后吞咽障礙(Dysphagia after stroke,DAS)可導(dǎo)致墜積性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等[2],加重呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能的衰竭,增加病死率。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療尚無(wú)特效藥,常采用吞咽功能訓(xùn)練、冰刺激等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[3-4]。在2019中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南中推薦針刺干預(yù)DAS,其臨床療效及安全性已得到證實(shí)[5]。研究針刺治療DAS的臨床選穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)夾廉泉、金津玉液呈高頻次出現(xiàn)[6-8]。故本研究在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,采用電針夾廉泉聯(lián)合點(diǎn)刺金津玉液治療DAS,臨床療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例研究對(duì)象均來(lái)自2020年4月至2023年4月,我院老年病科收治的DAS患者,隨機(jī)數(shù)字法將60例DAS患者分為治療組、對(duì)照組,每組各30例。對(duì)照組男13例,女17例,腦梗死16例,腦出血14例,平均年齡(59.01±11.21)歲,平均病程(31.91±21.42)d;治療組男15例,女15例,腦梗死14例,腦出血16例,平均年齡(59.83±11.31)歲,平均病程(33.53±20.86)d;兩組基本情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)我院倫理審查。診斷標(biāo)準(zhǔn):中、西醫(yī)診斷分別參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]、2018版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[10],影像學(xué)證實(shí)為腦梗死或腦出血;吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn):腦梗死或腦出血后吞咽食物或飲水時(shí)出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、嗆咳等,采用洼田飲水試驗(yàn)(WST)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估[11]。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn);WST評(píng)分3級(jí)及以上,有吞咽費(fèi)力、嗆咳等癥狀;病情平穩(wěn),神經(jīng)功能缺損不再進(jìn)一步加重;對(duì)本研究知情,可以配合治療、隨訪,簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn):其他病變引起的吞咽功能障礙;患者不能配合,伴有嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙者;生命體征不平穩(wěn)者;腦出血急性期及嚴(yán)重腦梗死;癌癥患者。

1.2 治療方法 調(diào)節(jié)血壓血糖、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)斑、改善微循環(huán)等作為兩組基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對(duì)照組:進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練方法如下:①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者多次進(jìn)行口唇開(kāi)合,發(fā)出“啊”音,并鼓勵(lì)盡量延長(zhǎng)發(fā)音,鼓腮吹氣、伸縮舌頭等動(dòng)作,不能完成伸舌時(shí)需輔助拔舌器;②深吞咽訓(xùn)練:指導(dǎo)患者空口進(jìn)行深吞咽,以喉結(jié)上下活動(dòng)為度,同時(shí)配合咳嗽;③冰刺激:壓舌板包裹紗布制作棉棒,放入冰塊中冷卻,涂擦腭弓、咽后壁及舌根,最后囑卷舌,刺激舌下,避免餐后進(jìn)行,且注意深度以免引起嘔吐。

1.2.2 治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,予電針夾廉泉聯(lián)合點(diǎn)刺金津玉液,囑患者仰臥位,取夾廉泉(即廉泉左、右旁開(kāi)1寸),選用0.3 mm×40 mm針灸針,進(jìn)針15～20 mm,朝向舌根方向,以針感向舌根放射為得氣,再以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,使咽部有酸麻脹重感,然后針柄連接電針儀的正負(fù)極,選擇疏密波,以咽部持續(xù)有酸麻脹重感為度,緩慢調(diào)節(jié)所需電流量,留針40 min,1次/d;點(diǎn)刺金津玉液,選用0.3 mm×60 mm 針灸針,以雀啄法點(diǎn)刺2～3次,少量出血為宜,1次/d。兩組均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能:①WTS評(píng)分:治療前后對(duì)DAS患者進(jìn)行WTS評(píng)分(1～5級(jí))[12],操作如下:準(zhǔn)備溫開(kāi)水30 ml,1級(jí):1次順利咽下;2級(jí):分2次以上咽下,無(wú)嗆咳;3 級(jí):能1次咽下,但有嗆咳;4 級(jí):分2次以上咽下,有嗆咳;5級(jí):多次嗆咳,不能全部咽下。分別記為1～5分。②SSA評(píng)分:治療前后進(jìn)行SSA評(píng)分,包括患者自主咳嗽、咽反射、進(jìn)食水情況等,總分17～46分,評(píng)分越高表明吞咽功能越差[13]。

1.3.2 生活自理能力:治療前后進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)分[14-15],分為不需依賴(100分)、輕度依賴(61～99分)、中度依賴(41～60分)、重度依賴(≤40分),統(tǒng)計(jì)其例數(shù),計(jì)算百分比。

1.3.3 胃管留置率、肺部感染率:統(tǒng)計(jì)治療前后兩組胃管留置、肺部感染例數(shù),計(jì)算百分比。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)狀況:比較兩組治療前、治療結(jié)束 1月后白蛋白(ALB)、紅細(xì)胞數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HB)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[16]顯效:WTS分級(jí)下降≥ 2 級(jí),飲水嗆咳顯著改善;有效:WTS分級(jí)下降1 級(jí),飲水嗆咳輕度改善;無(wú)效:WTS分級(jí)無(wú)下降,飲水嗆咳無(wú)改善或加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能比較 見(jiàn)表1。治療后兩組WST評(píng)分、SSA評(píng)分均降低,且治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較(分)

2.2 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后治療組Barthel指數(shù)評(píng)分明顯升高,且明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后胃管留置率、肺部感染率比較 見(jiàn)表3。治療后治療組胃管留置率、肺部感染率均明顯降低,且明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后胃管留置率、肺部感染率比較[例(%)]

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表5。治療結(jié)束1月后治療組ALB、RBC、HB均明顯升高,且明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討 論

腦卒中分為缺血性、出血性兩類,各個(gè)部位受損均可并發(fā)DAS,其嚴(yán)重程度和腦卒中病灶部位直接相關(guān)。DAS患者常因吞咽障礙或嗆咳,導(dǎo)致進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食量減少、飲水減少等,不僅影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,還會(huì)增加墜積性肺炎的發(fā)生率,嚴(yán)重者需長(zhǎng)期留置胃管,容易造成營(yíng)養(yǎng)不良,甚至電解質(zhì)紊亂,不利于神經(jīng)功能恢復(fù),導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程減慢,給患者帶來(lái)較大心理負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)DAS常采用直接或間接的方式干預(yù),如吞咽康復(fù)訓(xùn)練[18],尚無(wú)特異性的治療方法。

中醫(yī)學(xué)無(wú)DAS這一病名,根據(jù)癥狀可歸屬為 “喉痹”“舌強(qiáng)不語(yǔ)”,常發(fā)生在中風(fēng)之后。中風(fēng)常因情志過(guò)極、氣虛痰盛、內(nèi)傷積損等致氣血逆亂于腦,其發(fā)病與肝、腎、肺、脾諸臟相關(guān)。手太陰、足三陰、任脈等經(jīng)絡(luò)循行于舌咽部,且舌咽部的經(jīng)外奇穴如夾廉泉、金津玉液改善吞咽功能效果顯著,可起到通舌竅、利咽喉、調(diào)暢氣血的目的[19]。解剖學(xué)上舌體的神經(jīng)分布密集,針刺夾廉泉、金津玉液等穴位可刺激舌體的末梢神經(jīng),而反射性地提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,促進(jìn)舌肌功能恢復(fù),增強(qiáng)舌肌的運(yùn)動(dòng)[20];其中金津玉液與舌功能關(guān)系密切,多點(diǎn)刺出血,可改善DAS患者的舌咽部血液循環(huán)及舌體強(qiáng)硬狀態(tài),恢復(fù)舌體運(yùn)動(dòng)[21];現(xiàn)代研究顯示[22]低頻電刺激舌咽部穴位可刺激局部神經(jīng)肌肉,改善吞咽功能。故本研究在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,采用電針夾廉泉聯(lián)合點(diǎn)刺金津玉液治療DAS,觀察該方法對(duì)DAS患者吞咽功能、生活自理能力的影響,研究結(jié)果顯示該方法可有效降低WTS評(píng)分、SSA評(píng)分,升高Barthel指數(shù)評(píng)分,分析原因認(rèn)為電針夾廉泉聯(lián)合點(diǎn)刺金津玉液可有效改善DAS患者的舌咽部血液循環(huán),促進(jìn)吞咽肌群功能恢復(fù),完成吞咽動(dòng)作,臨床療效較單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練明顯提高。

此外,本研究對(duì)兩組DAS患者治療前后胃管留置率、肺部感染率及治療前、治療結(jié)束 1月后的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行比較,結(jié)果顯示治療組胃管留置率、肺部感染率降低均優(yōu)于對(duì)照組;治療組ALB、RBC、HB改善均優(yōu)于對(duì)照組,提示本研究方法安全、有效。但本研究未隨訪遠(yuǎn)期療效,未進(jìn)行相關(guān)機(jī)制研究,樣本量較少,在今后研究中需進(jìn)一步深入探索。

綜上所述,在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,予電針夾廉泉聯(lián)合點(diǎn)刺金津玉液治療可有效改善DAS患者吞咽功能、生活自理能力及營(yíng)養(yǎng)狀況,減少并發(fā)癥。