肖錟 李警 易熠

膀胱癌為臨床中發(fā)生率較高的一種泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。手術(shù)切除是現(xiàn)階段臨床治療膀胱癌的主要手段，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者一般選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療，而肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者原則上是選擇根治性膀胱全切除術(shù)治療[2]。近年來(lái)，在輔助治療手段逐漸完善、更新的過(guò)程中，如化療、放療等，保留膀胱手術(shù)在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[3]。但是保留膀胱手術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)問(wèn)題也開(kāi)始受到越來(lái)越多的關(guān)注。對(duì)于接受保留膀胱手術(shù)治療的膀胱癌患者來(lái)講，不僅術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，而且復(fù)發(fā)后還可能會(huì)增加腫瘤惡性程度，患者可能需要進(jìn)行全膀胱切除術(shù)治療，顯著降低其生活質(zhì)量。本文主要分析保留膀胱手術(shù)對(duì)膀胱癌復(fù)發(fā)發(fā)生率的影響，并探討了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，希望能為術(shù)后復(fù)發(fā)的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月龍巖市第一醫(yī)院泌尿外科收治的接受保留膀胱手術(shù)治療的初發(fā)膀胱癌患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)膀胱癌，滿足《外科學(xué)》第 9 版中膀胱癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療或膀胱部分切除術(shù)治療；術(shù)后1年內(nèi)定期到醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查或膀胱鏡復(fù)查；術(shù)后存活時(shí)間≥1年；術(shù)后病理檢查結(jié)果為膀胱尿路上皮癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重尿道狹窄；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；尿道黏膜受累、膀胱頸受累。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（LYREC2023-k056-01）。

1.2 方法

全部患者均接受為期1年的隨訪觀察，對(duì)其一般資料（吸煙史、性別、年齡）、術(shù)后治療方案（膀胱灌注化療、干擾素灌注、卡介苗灌注、放療、全身化療）、腫瘤學(xué)特征（腫瘤分期、分級(jí)、數(shù)目）及術(shù)后復(fù)發(fā)情況（復(fù)發(fā)腫瘤特征、復(fù)發(fā)與首次手術(shù)治療相距時(shí)間、復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)后治療方案）進(jìn)行觀察記錄。根據(jù)患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況將全部患者分為高復(fù)發(fā)組（1年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)≥2次，HR組）、低復(fù)發(fā)組（1年內(nèi)復(fù)發(fā)1次，LR組）及無(wú)復(fù)發(fā)組（NR組）；另根據(jù)復(fù)發(fā)后腫瘤分級(jí)有無(wú)改變將低級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)患者分為進(jìn)展組與無(wú)進(jìn)展組；對(duì)患者臨床特征進(jìn)行觀察比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，三組之間采用單因素方差分析，兩組進(jìn)行成t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 200例患者的一般資料分析

200例患者中，男性150例，女性50例，46例患者有吸煙史，平均年齡（62.58±15.77）歲，其他見(jiàn)表1。

表1 200例患者的臨床特征分析

2.2 不同復(fù)發(fā)頻度組患者的臨床特征分析

200例患者中，110例患者無(wú)復(fù)發(fā)；90例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為45.0%（90/200），其中LR組、HR組分別為56例，34例。三組的術(shù)前吸煙史、腫瘤分期、腫瘤分級(jí)、腫瘤數(shù)目、術(shù)后行規(guī)范化膀胱灌注化療、術(shù)后接受干擾素治療比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而三組性別、年齡、術(shù)后行卡介苗膀胱內(nèi)灌注、全身化療、放療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同復(fù)發(fā)頻度組患者的臨床特征分析

2.3 低級(jí)別腫瘤進(jìn)展危險(xiǎn)因素分析

在腫瘤分期、術(shù)前吸煙史方面，進(jìn)展組與無(wú)進(jìn)展組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在術(shù)后膀胱灌注化療、性別、年齡、腫瘤數(shù)目方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 低級(jí)別腫瘤進(jìn)展危險(xiǎn)因素分析

3 討論

在我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程逐漸加劇的過(guò)程中，膀胱癌的患病人數(shù)也越來(lái)越多。膀胱癌按照腫瘤浸潤(rùn)深度可以分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中肌層浸潤(rùn)性膀胱癌具有較高的惡性程度，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高；如果未及時(shí)進(jìn)行有效地干預(yù)，預(yù)后較差[5-6]。現(xiàn)階段臨床中在對(duì)膀胱癌患者進(jìn)行治療時(shí)，保留膀胱手術(shù)最常用的治療手段之一，雖然能取得一定效果，但是術(shù)后復(fù)發(fā)依然是不可忽視的問(wèn)題之一[7]。本研究200例患者中，110例患者無(wú)復(fù)發(fā)；90例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為45.0%（90/200）；表明膀胱癌患者保留膀胱手術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率依然較高，患者預(yù)后不良。因此，對(duì)保留膀胱手術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)因素進(jìn)行探討就顯得非常重要。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，接觸化學(xué)毒物、吸煙等為膀胱癌發(fā)生的高危因素，而其中吸煙也是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[8]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在膀胱癌患者中，有吸煙史的占比為30%～50%[9]。本研究200例患者中，46例患者有吸煙史，占比為23%；與低復(fù)發(fā)組、無(wú)復(fù)發(fā)組相比較，高復(fù)發(fā)組中有吸煙史的占比更高（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，有吸煙史的膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高；術(shù)后通過(guò)戒煙，能讓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。根據(jù)復(fù)發(fā)進(jìn)展危險(xiǎn)程度可以將膀胱癌分為低危腫瘤（直徑＜3 cm，Ta、G1，單發(fā)）、高危腫瘤（CIS、多次復(fù)發(fā)、多發(fā)、T1、G3）以及中危腫瘤（直徑＞3 cm，多發(fā)，G1～G2，Ta～T1）；由此可見(jiàn)，在對(duì)膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，腫瘤分級(jí)、分期、數(shù)目以及大小是非常重要的病理特征[10]。本研究中，在腫瘤分期、分級(jí)、數(shù)目、術(shù)后膀胱灌注化療方面，高復(fù)發(fā)組、低復(fù)發(fā)組、無(wú)復(fù)發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素之一為性別，和女性相比較，男性術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。但是本研究中，高復(fù)發(fā)組、低復(fù)發(fā)組、無(wú)復(fù)發(fā)組在性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；可能是因?yàn)楸敬窝芯康碾S訪時(shí)間相對(duì)較短，同時(shí)也與病歷資料有關(guān)。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者術(shù)后3年內(nèi)并沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并不表示其后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低或者腫瘤不再?gòu)?fù)發(fā)，也進(jìn)一步說(shuō)明了術(shù)后復(fù)發(fā)與首次手術(shù)到首次復(fù)發(fā)的時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，表明在術(shù)后應(yīng)對(duì)膀胱癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪[11-12]?？ń槊绨螂坠嘧⒅委煬F(xiàn)階段在國(guó)內(nèi)還并未得到廣泛應(yīng)用[13]。所以本研究全部200例患者中，僅2例患者接受卡介苗膀胱灌注治療；因?yàn)椴±龢颖据^少，并不能準(zhǔn)確反映術(shù)后復(fù)發(fā)與卡介苗膀胱灌注治療的相關(guān)性。除此之外，干擾素膀胱灌注現(xiàn)階段也并不是一種術(shù)后常規(guī)治療措施，本研究200例患者中，術(shù)后僅9例患者接受干擾素膀胱灌注治療。術(shù)后放療、全身化療主要是針對(duì)惡性程度高、分期較晚的患者，所以并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)放療、全身化療與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

本研究中，在腫瘤分期、術(shù)前吸煙史方面，進(jìn)展組與無(wú)進(jìn)展組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在術(shù)后膀胱灌注化療、性別、年齡、腫瘤數(shù)目方面，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果顯示，腫瘤復(fù)發(fā)會(huì)在一定程度上增加惡性程度；而且病理分級(jí)的增加與術(shù)前吸煙史、初發(fā)腫瘤分期密切相關(guān)，而與膀胱灌注化療、腫瘤數(shù)目無(wú)關(guān)；臨床中針對(duì)術(shù)后早期復(fù)發(fā)、初發(fā)腫瘤分期高的患者，應(yīng)積極制定有針對(duì)性的治療方案，如果患者術(shù)后多次復(fù)發(fā)則可以選擇輔助放化療或者全膀胱切除術(shù)治療[14-15]。

綜上所述，膀胱癌患者采用保留膀胱手術(shù)治療的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，而術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括了腫瘤多發(fā)、腫瘤分期、腫瘤分級(jí)、術(shù)前吸煙史、術(shù)后未進(jìn)行膀胱灌注化療；對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的膀胱癌患者來(lái)講，術(shù)后繼續(xù)吸煙、初發(fā)腫瘤分期較高會(huì)導(dǎo)致腫瘤分級(jí)增加，術(shù)后戒煙能讓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。