邵永良,劉南仙,張愛英,趙宇亮,韓琳,薛靜,孫怡君,楊澤垠

(1.石家莊市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,河北 石家莊 050000;2.河北省兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科,河北 石家莊 050000;3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科,河北 石家莊 050000;4.石家莊市中醫(yī)院 耳鼻咽喉科,河北 石家莊 050000)

兒童眩暈在臨床上比較常見,流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)齡兒童眩暈或頭暈的發(fā)病率約為15%[1],而兒童良性陣發(fā)性眩暈(benign paroxysmal vertigo of children,BPVC)是兒童眩暈的常見原因[2-4]。早在1964年Basser[5]就描述了這種形式的眩暈僅影響兒童。1967年,Fenichel[6]提出了兒童眩暈與偏頭痛之間的關(guān)聯(lián),并創(chuàng)造了“BPVC”一詞。后來有學(xué)者將BPVC和成人良性復(fù)發(fā)性眩暈看作是同一種綜合征,統(tǒng)稱為良性復(fù)發(fā)性眩暈[7]。2021年最新版兒童前庭性偏頭痛和復(fù)發(fā)性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)明確提出使用“兒童復(fù)發(fā)性眩暈(recurrent vertigo of childhood,RVC)”取代“BPVC”[8]。一項(xiàng)對(duì)RVC的研究發(fā)現(xiàn),其發(fā)病率可以高達(dá)2.0%～2.6%[1,9],但由于RVC缺乏客觀檢查方法,加之兒童主訴能力差,缺乏對(duì)頭暈或眩暈感覺的準(zhǔn)確表達(dá)[10],導(dǎo)致臨床上RVC常常被漏診或誤診。本文回顧性分析門診收治的50例RVC患兒,探討連續(xù)睡眠脈搏氧監(jiān)測(cè)在RVC診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)RVC診斷標(biāo)準(zhǔn),選取2020年1月—2021年12月就診于耳科門診的RVC患兒50例,男22例,女28例;年齡4～14歲,中位年齡11.0歲。非RVC的健康兒童20例,男10例,女10例;年齡4～14歲,中位年齡10.5歲。兩組患兒年齡和性別構(gòu)成比無(wú)差異,具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

RVC組入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡在14歲以下;②既往無(wú)前庭性偏頭痛病史且前庭癥狀發(fā)作時(shí)不伴頭痛、畏光和畏聲及視覺先兆;③至少發(fā)作3次持續(xù)時(shí)間1 min至72 h的中重度前庭癥狀;④其他頭痛、前庭綜合征或疾病不能很好的解釋[11]。RVC組又根據(jù)眩暈發(fā)作情況分為眩暈發(fā)作組和眩暈不發(fā)作組,即就診前2周內(nèi)有眩暈反復(fù)發(fā)作,且發(fā)作2次及其以上,稱為發(fā)作期,2周內(nèi)無(wú)眩暈發(fā)作稱為發(fā)作間歇期[12]。非RVC對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn):①既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管疾病病史;②無(wú)耳聾及眩暈或頭暈病史;③鼓膜檢查正常;④純音電測(cè)聽及聲阻抗檢查正常[12]。

1.3 檢查方法

1.3.1 問卷調(diào)查 采用眩暈殘障程度評(píng)定量表(dizziness handicap inventory,DHI)中文版對(duì)眩暈組所有患兒的眩暈程度進(jìn)行評(píng)估,由家長(zhǎng)和護(hù)理人員協(xié)助完成。DHI量表包括軀體(DHI-P)、情緒(DHI-E)、功能(DHI-F)3個(gè)指數(shù),所占分?jǐn)?shù)分別為28、36、36分,滿分100分。指導(dǎo)患者根據(jù)自己在眩暈或平衡障礙發(fā)生時(shí)的主觀感受進(jìn)行回答,患者得分越高表示其眩暈程度越嚴(yán)重,對(duì)患者正常生活的影響也越大。眩暈程度[13]分為3度,分別是:0～30分為輕度;31～60分為中度;61～100分表示重度。

1.3.2 耳內(nèi)鏡檢查 所有患兒均行耳內(nèi)鏡檢查,觀察外耳道及鼓膜情況,如有耵聹栓塞者行耵聹取出,完整暴露鼓膜。

1.3.3 轉(zhuǎn)椅檢查 入選患兒均行轉(zhuǎn)椅檢查,采用斯睿美眩暈治療儀。檢查內(nèi)容:Dix-Hallpike變位試驗(yàn)以及Roll Test滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)。判斷標(biāo)準(zhǔn):Dix-Hallpike變位試驗(yàn)陽(yáng)性考慮為后、前半規(guī)管耳石,Roll Test滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性考慮為水平半規(guī)管耳石。

1.3.4 聽力檢查 采用純音或行為測(cè)聽,聲導(dǎo)抗對(duì)入選患兒進(jìn)行檢查。采用的儀器分別為丹麥爾聽美純音測(cè)聽儀(ORBITER922),丹麥爾聽美聲導(dǎo)抗儀(2002AC901),聽力損失程度通過選取0.5、1、2、4 kHz平均氣導(dǎo)聽閾判定,聽力損失分級(jí)依據(jù)《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.5 脈搏氧檢查 所有入選患兒均連續(xù)行1周睡眠脈搏氧監(jiān)測(cè)。采用ApneaLink Air指脈氧儀對(duì)患兒進(jìn)行脈搏氧監(jiān)測(cè),機(jī)器帶有自動(dòng)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的功能。記錄每晚患兒睡眠期間的平均血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)和最低SpO2;計(jì)算1周的平均SpO2和最低SpO2的均值;脈搏氧異常指標(biāo)選取平均脈搏氧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料如果滿足正態(tài)分布和方差齊,采用t檢驗(yàn);如不滿足正態(tài)分布或方差不齊,兩個(gè)獨(dú)立樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),多個(gè)獨(dú)立樣本采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),表示方法采用四分位數(shù)M[P25,P75]。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)定為a=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)問卷調(diào)查的總得分將RVC組分為輕、中、重度3組。其中輕度RVC患兒21(21/50)例,中度RVC患兒19(19/50)例,重度RVC患兒10(10/50)例。RVC組根據(jù)2周內(nèi)眩暈是否反復(fù)發(fā)作分為眩暈發(fā)作組和眩暈不發(fā)作組。其中眩暈發(fā)作組29例(29/50),眩暈不發(fā)作組21例(21/50)。耳內(nèi)鏡檢查、轉(zhuǎn)椅檢查、純音測(cè)聽或行為測(cè)聽檢查均正常。

2.1 RVC組和對(duì)照組脈搏氧異常率比較

RVC組50例患兒脈搏氧監(jiān)測(cè)異常者23例,46.0%(23/50);對(duì)照組20例脈搏氧監(jiān)測(cè)異常者1例,5.0%(1/20),RVC組脈搏氧異常率高于對(duì)照組,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 RVC組和對(duì)照組平均SpO2的異常率 [例(%)]

2.2 眩暈發(fā)作組和眩暈不發(fā)作組脈搏氧異常率比較

眩暈發(fā)作組脈搏氧監(jiān)測(cè)異常者19例(65.5%),眩暈不發(fā)作組脈搏氧監(jiān)測(cè)異常者4例(19.0%),眩暈發(fā)作組脈搏氧異常率高于眩暈不發(fā)作組,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 眩暈發(fā)作組和眩暈不發(fā)作組平均SpO2的異常率 [例(%)]

2.3 眩暈發(fā)作組、眩暈不發(fā)作組、對(duì)照組3組的平均SpO2和最低SpO2比較

3組的平均SpO2和最低SpO2差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。3組間最低SpO2兩兩比較顯示:眩暈發(fā)作組-眩暈不發(fā)作組、眩暈發(fā)作組-對(duì)照組、眩暈不發(fā)作組-對(duì)照組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017,P=0.000,P=0.004);3組間平均SpO2兩兩比較顯示:眩暈發(fā)作組-眩暈不發(fā)作組、眩暈發(fā)作組-對(duì)照組、眩暈不發(fā)作組-對(duì)照組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010,P=0.000,P=0.016),見表3。

表3 眩暈發(fā)作組、眩暈不發(fā)作組和對(duì)照組平均SpO2和最低SpO2的比較 M[P25,P75]

2.4 輕度組、中度組、重度組、對(duì)照組4組的平均SpO2和最低SpO2比較

4組的平均SpO2和最低SpO2差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。4組間最低SpO2兩兩比較顯示:中度組-輕度組、中度組-重度組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.378,P=0.668);對(duì)照組-輕度組、對(duì)照組-中度組、對(duì)照組-重度組、輕度組-重度組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018,P=0.000,P=0.000,P=0.008);4組間平均SpO2兩兩比較顯示:中度組-輕度組、中度組-重度組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.293,P=0.617);對(duì)照組-輕度組、對(duì)照組-中度組、對(duì)照組-重度組、輕度組-重度組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034,P=0.000,P=0.000,P=0.006),見表4。

表4 4組平均SpO2和最低SpO2的比較 M[P25,P75]

3 討論

RVC是一種以主觀或客觀眩暈為特征而不損害神經(jīng)系統(tǒng)的陣發(fā)性、非癲癇性、復(fù)發(fā)性事件。其主要癥狀是無(wú)預(yù)兆的突然眩暈發(fā)作,持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等。眩暈癥狀可自行消失,有文獻(xiàn)報(bào)道,在所有內(nèi)耳前庭疾病引起的眩暈中癥狀自行消失及平衡功能自行恢復(fù)的比例約占50%[14]。面色蒼白、出汗、嘔吐和眼震等其他癥狀也可能是RVC的伴隨癥狀[15]。有時(shí)可以明顯看到患兒面部焦急和恐懼的表情?；疾r(shí),患兒常常不能正?；顒?dòng),坐不穩(wěn),甚至沒有攙扶不能站立,但始終意識(shí)清醒。眩暈間歇期患兒可完全正常。

RVC的診斷尚未有統(tǒng)一的客觀檢查診斷金標(biāo)準(zhǔn),目前主要依靠臨床表現(xiàn)及診斷醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),缺乏客觀檢查依據(jù),臨床上常通過排除法來診斷該病[16]。研究顯示,RVC被認(rèn)為等同于偏頭痛或是偏頭痛的前期表現(xiàn)[17]。臨床上很容易將其誤診為兒童頭痛性癲癇或其他眩暈相關(guān)疾病[18]。隨著人們對(duì)頭痛性癲癇和RVC的認(rèn)識(shí)越來越多,依據(jù)腦電圖是否異常來鑒別該病。如一般頭痛性癲癇常伴腦電圖異常改變,意識(shí)喪失或發(fā)作后狀態(tài)。而RVC患兒常不伴意識(shí)障礙,發(fā)作時(shí)常無(wú)腦電圖異常改變[19]。Marcelli等[20]的研究數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了對(duì)RVC從兒童到成年的表型演變及其前瞻性預(yù)后因素理解的重要性。事實(shí)上,確定一種特定的RVC表型是否可能演變?yōu)椴煌钠^痛或消失,可能具有重要臨床意義。本研究顯示了睡眠脈搏氧與RVC的相關(guān)性,為RVC的診斷提供了一條新的線索。

RVC的發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚。目前“血管假說”占主導(dǎo)地位,很多學(xué)者認(rèn)為RVC是由于前庭核和前庭傳導(dǎo)通路缺血、缺氧引起短暫的前庭系統(tǒng)疾病。我們?nèi)梭w進(jìn)行新陳代謝需要氧氣,很多臨床疾病的發(fā)生都與低氧有關(guān)。我們可以通過動(dòng)脈血液含氧量來了解機(jī)體是否處于低氧狀態(tài),而脈搏SpO2是其重要指標(biāo)。無(wú)創(chuàng)脈搏氧測(cè)量技術(shù)的原理是利用血液中血紅蛋白和還原血紅蛋白對(duì)光的不同吸收特性計(jì)算脈搏SpO2。與有創(chuàng)方法相比,無(wú)創(chuàng)的脈搏SpO2監(jiān)測(cè)可以持續(xù)、實(shí)時(shí)地反映使用者氧合情況,有效減少使用者痛苦并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。在一定條件下其可以作為替代指標(biāo)反映血液的氧合程度[21]。

本研究采用夜間連續(xù)睡眠脈搏氧監(jiān)測(cè),不僅可操作性強(qiáng),準(zhǔn)確度高,為無(wú)創(chuàng)操作,而且考慮到睡眠和清醒是2個(gè)截然不同的生理狀態(tài),睡眠狀態(tài)下對(duì)身體耗氧量的變量因素明顯減少。本研究利用血液為氧氣的載體,測(cè)量SpO2,從而觀察RVC患兒缺血、缺氧等情況,可能通過這種可靠易行的方法對(duì)臨床上RVC的診斷有一定的幫助。

本研究顯示,RVC組脈搏氧異常率高于對(duì)照組,考慮RVC患兒可能存在前庭核和前庭傳導(dǎo)通路缺血、缺氧,該研究結(jié)果支持前庭核團(tuán)或前庭通路一過性血管痙攣或組織缺氧可能是RVC發(fā)病機(jī)制這一理論。而在對(duì)照組中,有1例患兒脈搏SpO2偏低,為88%,考慮睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)是2個(gè)不同的生理狀態(tài),睡眠狀態(tài)下,每分鐘通氣量減少,即在健康兒童中也有可能會(huì)有輕度低氧的情況。既往研究顯示,RVC發(fā)作時(shí)與一過性血管痙攣有關(guān),間歇期可恢復(fù)前庭核團(tuán)或前庭通路的血管痙攣[13]。本研究顯示,2周內(nèi)有眩暈癥狀發(fā)作的患兒脈搏氧異常率高于2周內(nèi)沒有眩暈癥狀發(fā)作的患兒,說明2周內(nèi)有眩暈癥狀發(fā)作的患兒缺氧可能性更大,在間歇期缺氧可能性較小,考慮眩暈發(fā)作時(shí)存在短暫缺氧,而眩暈間歇期缺氧可能得到緩解。本研究顯示,眩暈發(fā)作組的平均SpO2和最低SpO2均低于眩暈不發(fā)作組及正常對(duì)照組。進(jìn)一步用詳細(xì)的數(shù)據(jù)說明了RVC發(fā)病可能與組織缺氧或SpO2降低密切相關(guān)。本研究顯示,輕度組、中度組、重度組、對(duì)照組之間的平均SpO2和最低SpO2差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明輕、中、重、對(duì)照組兒童平均SpO2和最低SpO2不全相同。4組間兩兩比較顯示,對(duì)照組平均SpO2和最低SpO2均高于輕度組、中度組、重度組。輕度組平均SpO2和最低SpO2均高于重度組,考慮重度RVC患兒缺血、缺氧出現(xiàn)的情況明顯多于輕度組。從中可以得到啟發(fā),對(duì)RVC患兒脈搏氧監(jiān)測(cè)不僅可作為診斷RVC的輔助檢查之一,還可以初步判斷疾病的嚴(yán)重程度。

4 結(jié)論

連續(xù)睡眠脈搏氧與RVC,尤其是眩暈發(fā)作期的RVC具有一定的相關(guān)性,還與疾病嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系,重度RVC患兒睡眠過程中出現(xiàn)低氧情況明顯多于輕度組。臨床上,睡眠脈搏氧監(jiān)測(cè)為無(wú)創(chuàng),操作簡(jiǎn)單、易行,可作為診斷RVC的輔助檢查之一,具有一定的臨床價(jià)值。