蔣自程,李德勛,葉貽忠,劉歡,鄧晶

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,安徽 合肥 230012;2.數(shù)據(jù)科學(xué)與中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展安徽省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,安徽 合肥 230012

伴隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加深,老年群體罹患慢性病的比例不斷上升,2019年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%,嚴(yán)重威脅健康[1]。代際經(jīng)濟(jì)支持是老年慢性病群體發(fā)生就醫(yī)行為的主要經(jīng)濟(jì)來源,也是能否充分利用醫(yī)療資源的關(guān)鍵。老年群體同時(shí)也要承擔(dān)隔代照顧[2],一定程度上影響老年人身心健康。對(duì)成功老齡化的實(shí)現(xiàn)也需要考慮代際經(jīng)濟(jì)支持。

回顧已有文獻(xiàn),在代際經(jīng)濟(jì)支持的研究上:代際經(jīng)濟(jì)支持是代際支持的一個(gè)重要方面,同時(shí)它又包括父母提供子女幫助的單向親代支持,又包括父母接受子女幫助的單向子代支持[3]。既有學(xué)者[4-5]從單向代際經(jīng)濟(jì)支持的角度分析了對(duì)老年人健康、醫(yī)療服務(wù)利用等的影響,如張芬在代際支持與老年心理健康的研究中認(rèn)為子女的經(jīng)濟(jì)支持有利于減緩老年人抑郁傾向,幫助老人保持心理健康。也有部分學(xué)者[6-11]從雙向代際經(jīng)濟(jì)支持的視角更加全面的分析代際經(jīng)濟(jì)支持的特點(diǎn)和影響作用,如李炳松[7]分析了代際經(jīng)濟(jì)互助對(duì)老年人心理健康的影響。在慢性病就醫(yī)行為的影響因素研究上:除基本人口學(xué)特征外,其他社會(huì)因素受到關(guān)注。如從醫(yī)療保險(xiǎn)、居住地、健康機(jī)會(huì)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、代際支持等角度分析老年人健康的影響[12-15]。

雖然代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人的身體健康、心理健康、自評(píng)健康得到廣泛討論,但結(jié)論不盡相同。研究視角上多從老年人接受子女經(jīng)濟(jì)幫助的單向視角,此外,關(guān)于代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)就醫(yī)行為的影響較為薄弱。本研究試圖從雙向代際經(jīng)濟(jì)支持的視角,采用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS )2018年數(shù)據(jù)庫(kù),使用二元Logit回歸模型、考察雙向代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年慢性病就醫(yī)行為的影響,以期優(yōu)化老年人慢性病就醫(yī)行為,促進(jìn)健康。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)。CHARLS包含中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù),學(xué)者多用以分析我國(guó)人口老齡化問題,推動(dòng)老齡化問題的跨學(xué)科研究。CHARLS全國(guó)基線調(diào)查于2011年開展,覆蓋150個(gè)縣級(jí)單位,450個(gè)村級(jí)單位,約1萬戶家庭中的1.7萬人。CHALRS的問卷設(shè)計(jì)參考了國(guó)際經(jīng)驗(yàn),數(shù)據(jù)質(zhì)量得到國(guó)際、國(guó)內(nèi)認(rèn)可。項(xiàng)目采用了多階段抽樣,在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取PPS抽樣方法[16]。本文數(shù)據(jù)選自2018年的追訪問卷庫(kù),共計(jì)19 816個(gè)訪戶,包括基本信息、家庭、健康狀況和功能、認(rèn)知和抑郁、醫(yī)療保健與保險(xiǎn)、工作和退休、養(yǎng)老金、收入支出與資產(chǎn)等模塊。數(shù)據(jù)涵蓋了本次研究需要的代際經(jīng)濟(jì)支持指標(biāo)和老年慢性病就醫(yī)行為等變量?jī)?nèi)容,且樣本容量較大,覆蓋面廣,可以反映中國(guó)老年人慢性病群體的基本面貌。篩選標(biāo)準(zhǔn):① 刪除60歲以下年齡群體;② 刪除非慢性病人群;③ 刪除對(duì)應(yīng)變量存在缺失值數(shù)據(jù);④ 刪除異常值數(shù)據(jù)。共納入老年人慢性病人群4377條。

1.2 變量選擇

核心解釋變量:代際支持包括子女經(jīng)濟(jì)支持、情感支持、日常生活支持3個(gè)方面。本文僅重點(diǎn)研究經(jīng)濟(jì)支持這一方面,并從親代和子代兩個(gè)角度衡量雙向代際經(jīng)濟(jì)支持。在本文中,子代經(jīng)濟(jì)支持指子女向父母提供金錢或物質(zhì)幫助,以保障和滿足父母日常生活需求。親代經(jīng)濟(jì)支持指父母向成年子女提供金錢或物質(zhì)幫助,提高子女生活水平。本文在研究中將子代經(jīng)濟(jì)支持和親代經(jīng)濟(jì)支持作為核心解釋變量,根據(jù)過去一年中父母收到所有子女的食物支持與現(xiàn)金支持的數(shù)額,從未收到經(jīng)濟(jì)支持的賦值為“0”,收到經(jīng)濟(jì)支持的賦值為“1”;過去一年中父母提供給所有子女的食物支持與現(xiàn)金支持的數(shù)額,從未提供經(jīng)濟(jì)支持的記為為“0”,提供經(jīng)濟(jì)支持的記為為“1”。

因變量:因變量根據(jù)“過去一個(gè)月里,您是否去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過門診或者接受過上門醫(yī)療服務(wù)?”和“過去一年內(nèi)您住過院?jiǎn)?”的回答,任一回答“是”,賦值為“0”,沒有賦值為“0”,形成“就醫(yī)行為”變量。

控制變量:安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型廣泛應(yīng)用與衛(wèi)生體系評(píng)價(jià)和衛(wèi)生服務(wù)研究。該模型認(rèn)為個(gè)人就醫(yī)行為主要受4種因素影響,即傾向性特征,包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況,文化程度等[17]。能力資源包括經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障與保險(xiǎn)等,需要因素包括自平健康狀況等。因此在研究中將這些因素納為控制因素。具體賦值和變量選擇見下表1。

表1 變量名稱和定義

1.3 研究方法

本文的研究目的是分析雙向代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人慢性病就醫(yī)行為的影響,二元Logit模型的被解釋變量是二分類變量,模型常用于研究分類概率與解釋變量之間的關(guān)系。被解釋變量“是否存在就醫(yī)行為”為分類數(shù)據(jù)且值設(shè)定位“0”或“1”,因而可以適用于二元logit回歸分析方法。根據(jù)前文的變量定義,其模型表達(dá)式設(shè)定為:

(1)

其中(1)式中,P為發(fā)生就醫(yī)行為的概率,1-P為不發(fā)生就醫(yī)行為的概率;ɑ為模型的截距項(xiàng);X為自變量;β為待估計(jì)參數(shù);β為誤差項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)

調(diào)查對(duì)象共4 377人,平均年齡69.6歲;男女比例基本平衡,女性(49.2%)略低于男性(50.8%);約69%有配偶,占絕大部分;文化程度中,小學(xué)及以下比例最高(46.7%),文盲人群(26.6%)和初中或高中人群(25%)比例相近;樣本人群的居住地大部分為農(nóng)村,占比73.9%,居住地在鄉(xiāng)鎮(zhèn)占比26%;從能力資源上看,63.8%的人群參與了養(yǎng)老保險(xiǎn),96.6%的人群有醫(yī)療保險(xiǎn),調(diào)查人群的月收入平均為959.2元。大部分月收入水平較低,仍有11.03%沒有工資收入、退休金或養(yǎng)老金、各類補(bǔ)助;從需要因素上看,自評(píng)健康好或很好(21.4%)和不好或很不好(23%)相近,約一半比例健康狀況為一般。慢性病患者發(fā)生就醫(yī)行為占比41.1%,沒有發(fā)生就醫(yī)行為的占比58.9%,其中農(nóng)村老年人就診率為41.9%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人就診率為38%;關(guān)于子代經(jīng)濟(jì)支持,85.9%的人群都收到子女經(jīng)濟(jì)幫助,僅有14.1%不存在代際經(jīng)濟(jì)支持;親代經(jīng)濟(jì)支持中,一半以上(60.38%)沒有向子女提供經(jīng)濟(jì)幫助,39.42%的老年人向子女提供了經(jīng)濟(jì)幫助。見表2。

2.2 回歸分析

本文采取二元logit回歸分析的方法,考察雙向代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)慢性病就醫(yī)行為的影響。在此過程中,逐步加入其他控制變量到模型中,進(jìn)一步觀察模型的穩(wěn)定性及控制因素對(duì)被解釋變量的影響,結(jié)果見表3。

模型一只加入核心解釋變量代際經(jīng)濟(jì)支持,結(jié)果顯示,雙向代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)就醫(yī)行為都有顯著影響(P<0.05),但不同的是子代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)就醫(yī)行為是促進(jìn)作用,親代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)就醫(yī)行為是阻礙作用。模型二在模型一的基礎(chǔ)上加入了控制變量中的傾向因素、能力因素和需要因素,結(jié)果顯示,年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)、自評(píng)健康對(duì)就醫(yī)行為有顯著影響(P<0.05),性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、養(yǎng)老保險(xiǎn)、月收入的影響不顯著(P>0.05)。在這一過程中,結(jié)果表明核心自變量的子代經(jīng)濟(jì)支持始終對(duì)就醫(yī)行為具有顯著的促進(jìn)作用(P<0.05)。

表2 變量的描述性統(tǒng)計(jì)

表3 二元logit回歸分析

3 討論

3.1 老年人慢性病群體發(fā)生就醫(yī)行為較低

本研究結(jié)果顯示,老年人慢性病群體發(fā)生門診或住院行為僅41%,農(nóng)村地區(qū)為41.9%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民為38%。結(jié)合史文龍[18]研究結(jié)果,兩周內(nèi)患病的慢性病患者占比高達(dá)82.23%。表明我國(guó)老年慢病人群的衛(wèi)生服務(wù)需求大,但實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用較低,我國(guó)老年人慢性病群體就診率整體上偏低。健康信念模式認(rèn)為采納健康行為需要具備個(gè)體的健康信念即知覺到某種疾病的威脅,進(jìn)而可能采取某種行為。由于慢性病的病程較長(zhǎng),不會(huì)直接威脅生命,危險(xiǎn)因素不易被感知,再加上老年人對(duì)疾病防范意識(shí)差、慢性病素養(yǎng)較低,更傾向于自我醫(yī)療[19]。另一方面,慢性病患者需要長(zhǎng)期服藥以控制病情,但老年人群體的收入較低,經(jīng)濟(jì)能力差,很少主動(dòng)采取就醫(yī)行為。這些因素都會(huì)限制老年人慢性病群體的就醫(yī)行為,影響醫(yī)療資源的使用和促進(jìn)健康。

3.2 子代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)慢性病就醫(yī)行為有顯著的正向影響關(guān)系

研究結(jié)果顯示,子代經(jīng)濟(jì)支持因素始終對(duì)就醫(yī)行為影響顯著。表明代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)就醫(yī)行為產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系,這與學(xué)者朱夢(mèng)琦結(jié)論一致[20],而盧俊紅研究表明子女的代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人就醫(yī)行為影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。楊桂宏更近一步研究表明代際支持對(duì)農(nóng)村老年人是否門診的影響并不明顯,但對(duì)住院行為影響明顯[22]。但都說明子女向父母提供經(jīng)濟(jì)幫助,可以提高老年人經(jīng)濟(jì)水平,區(qū)別在于老年人對(duì)經(jīng)濟(jì)支持的用途。應(yīng)重視子代經(jīng)濟(jì)支持的作用。

3.3 親代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)慢性病就醫(yī)行為沒有顯著的影響關(guān)系

研究結(jié)果顯示,在不納入控制因素時(shí),親代經(jīng)濟(jì)支持會(huì)阻礙就醫(yī)行為?？赡茉蚴抢夏耆讼蜃优峁┙?jīng)濟(jì)幫助,一定程度上會(huì)擠出自身醫(yī)療消費(fèi)。但納入控制因素后,受年齡、經(jīng)濟(jì)條件、自評(píng)健康等混雜因素干擾,親代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年慢病就醫(yī)行為的影響程度有所降低,親代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)就醫(yī)行為不再有顯著影響,但不可否認(rèn)長(zhǎng)期親代經(jīng)濟(jì)支持仍然會(huì)對(duì)老年慢病就醫(yī)行為存在“擠出”效應(yīng)。如侯夢(mèng)瑤[3]研究得出親代支持對(duì)老年人住院服務(wù)利用的影響并不顯著,認(rèn)為親代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)的擠出效應(yīng)在疾病較輕時(shí)才表現(xiàn)明顯, 但對(duì)老年人住院服務(wù)利用仍有“間接”影響,不容忽視。薄贏[8]則認(rèn)為老年人和成年子女之間的代際經(jīng)濟(jì)支持無論對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)在顯性方面的影響是否顯著,對(duì)老年人的健康都具有一定程度的促進(jìn)作用,表現(xiàn)在醫(yī)療資源數(shù)量的利用、醫(yī)療資源的健康產(chǎn)出效率等方面,因此,我們同樣應(yīng)關(guān)注親代經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年慢病人群就醫(yī)行為的影響,關(guān)注老年慢病人群自身?xiàng)l件,合理控制親代經(jīng)濟(jì)支持。

3.4 其他控制因素對(duì)就醫(yī)行為的影響不同

二元logit回歸分析顯示,居住地、婚姻狀況、文化程度對(duì)就醫(yī)行為影響不顯著,這與其他學(xué)者研究結(jié)論不同[9,12]。意味著居住地、是否有配偶、文化程度差異對(duì)就醫(yī)行為的影響有所減弱。可能原因是相關(guān)政策的出臺(tái),特別是2015年從國(guó)家層面上提出了縣域醫(yī)療服務(wù)一體化管理概念,各地都開展了縣域醫(yī)共體的探索與實(shí)踐?？h域醫(yī)共體的實(shí)行,拉進(jìn)了村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院之間距離,優(yōu)化了縣域內(nèi)患者就診流向的結(jié)構(gòu)[23]。分級(jí)診療的推廣使不同居住地的慢性病群體可以享受同質(zhì)化服務(wù),城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差異縮小;再加上交通條件的改善,落后地區(qū)醫(yī)療水平的提高,提升了慢性病群體的衛(wèi)生服務(wù)可及性。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生、上門護(hù)理服務(wù)等第三方老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)的逐漸推廣,慢性病群體對(duì)配偶的依賴性降低;雖然其他學(xué)者研究表明文化程度高的老年人就醫(yī)意識(shí)高,但本研究并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象,可能樣本數(shù)據(jù)的文化水平比較均衡?？傊?傾向特征對(duì)慢性病就醫(yī)行為的影響減小,是有利于縮小這些控制因素對(duì)就醫(yī)行為的差距,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平性。在需要特征方面,自評(píng)健康較差的老年人慢性病群體就醫(yī)行為較高,自評(píng)健康一般和好的老年人慢性病群體就醫(yī)行為較低,這也與現(xiàn)實(shí)相符。反映了患者的健康狀況,決定患者是否需要就醫(yī)。能力資源方面,醫(yī)療保險(xiǎn)的參與也會(huì)影響就醫(yī)行為,這與其他學(xué)者研究一致[24],表明醫(yī)療保險(xiǎn)是就醫(yī)行為的促進(jìn)因素。但養(yǎng)老保險(xiǎn)和月收入對(duì)就醫(yī)行為作用尚未顯現(xiàn)。分析原因可能是,醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償作用減少了患者醫(yī)療支出,而養(yǎng)老保險(xiǎn)的作用是增加患者收入且保險(xiǎn)金額較少,對(duì)就醫(yī)行為的影響較弱。本研究以老年人的月收入(包括工資收入、退休金或養(yǎng)老金、各類補(bǔ)助)衡量能力資源條件,但老年人的月收入整體上偏低,因此對(duì)就醫(yī)行為的促進(jìn)作用不顯著。

4 建議

4.1 個(gè)人層面上應(yīng)提高患者就醫(yī)意識(shí)

慢性病患者是慢性病管理的最小單元,充分利用醫(yī)療資源,提高就診率有利于減少慢性病并發(fā)癥的危害。因此社區(qū)衛(wèi)生工作者、全科醫(yī)生、健康管理人員應(yīng)向老年人宣傳有關(guān)慢性病防范知識(shí),改變對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提高慢性病防范素養(yǎng)和就醫(yī)意識(shí)。一旦身體出現(xiàn)不適,老年人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院或診所就診,通過醫(yī)生的檢查、詢問及時(shí)控制病情,還可以通過常規(guī)體檢進(jìn)行健康篩查,做到早預(yù)防;老年人自身可以通過手機(jī)、電視、醫(yī)院慢性病知識(shí)科普等多種途徑了解慢性病防范知識(shí)和用藥知識(shí),促進(jìn)合理用藥,做到早干預(yù)。

4.2 家庭層面上應(yīng)發(fā)揮子代經(jīng)濟(jì)支持作用

家庭“向上”的代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)農(nóng)村老年人的生理功能有積極影響[25],應(yīng)注重家庭成員在老年人慢性病就醫(yī)行為的促進(jìn)作用。在家庭層面上,家庭成員應(yīng)提供必要的經(jīng)濟(jì)幫助,特別是農(nóng)村地區(qū),老年人經(jīng)濟(jì)來源主要依靠子女提供。門診醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低,一旦需要住院,老年人自我經(jīng)濟(jì)能力無法負(fù)擔(dān)的情況下,則不得不依賴子代的經(jīng)濟(jì)支持。除此之外,家庭成員的情感支持、日常生活支持也會(huì)影響就醫(yī)行為并與經(jīng)濟(jì)支持相互替代。因此,家庭成員也應(yīng)關(guān)注老年人健康、督促及時(shí)用藥和就醫(yī)。

4.3 國(guó)家層面上應(yīng)發(fā)揮政策保障作用

在控制因素上,醫(yī)療保險(xiǎn)很大程度上促進(jìn)了老年就醫(yī)行為,但養(yǎng)老保險(xiǎn)的作用并未完全體現(xiàn)出來。政府應(yīng)該投入更多的資源來加強(qiáng)老年人的社會(huì)保障和醫(yī)療保險(xiǎn),提供強(qiáng)大的財(cái)政支持來幫助減輕家庭負(fù)擔(dān)[26]。老年人的經(jīng)濟(jì)獨(dú)立可以優(yōu)化代際支持的健康效應(yīng),保障措施的完善可以提高老年人收入水平。因此,國(guó)家應(yīng)提高慢性病的政策支持力度,減少門診和住院費(fèi)用,讓老年人看得起病。

利益沖突無