陳永成,張世冉,程方安,盛靜,王玲,劉小紅

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,江西 南昌 330004;2. 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì) 財(cái)務(wù)審計(jì)處,江西 南昌 330006;3. 江西中醫(yī)藥大學(xué)計(jì)財(cái)處,江西 南昌 330004;4. 江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館,江西 南昌 330004

1 引言

關(guān)節(jié)疾病具有高患病率和高致殘率的特點(diǎn),可分為萎縮性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)病兩類,前者以伴有軟骨和骨侵蝕的滑膜炎為特點(diǎn),后者主要為伴有軟骨下骨增生的軟骨破壞[1]。據(jù)聯(lián)合國的人口預(yù)測,隨著老齡化社會(huì)到來,越來越多人,尤其高齡老年人群將有患關(guān)節(jié)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。關(guān)節(jié)疾病不僅會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、功能障礙,增加心腦血管疾病、腫瘤等疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5],還嚴(yán)重影響患者的心理健康。關(guān)節(jié)疾病的治療措施主要有藥物治療、物理治療以及手術(shù)治療等[6]。手術(shù)治療是癥狀較為嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病最佳選擇,但會(huì)產(chǎn)生高昂的治療費(fèi)用[7]。一般地,關(guān)節(jié)疾病需要進(jìn)行長期治療,每次治療費(fèi)用雖然不高,但是長期積累起來,醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力也不小[8]。為了減輕關(guān)節(jié)病的醫(yī)療負(fù)擔(dān),有的學(xué)者從影像組學(xué)、3D打印等醫(yī)療技術(shù)尋求精確的診療方案[9-10]。有的學(xué)者提出遠(yuǎn)程治療技術(shù),將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域,克服邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力不足,讓患者能夠獲得及時(shí)有效的治療,降低關(guān)節(jié)疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)[11]。同時(shí),部分研究從疾病治療費(fèi)用結(jié)構(gòu)做深入分析,旨在探討疾病預(yù)防及醫(yī)療保障的有效路徑。本文采用“SHA2011”衛(wèi)生費(fèi)用核算體系[12],對(duì)關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用規(guī)模、構(gòu)成、機(jī)構(gòu)流向和籌資來源等方面進(jìn)行測算和分析,旨在了解關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀,為降低關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供建議。

2 資料來源及研究方法

2.1 資料來源

本文涵蓋的關(guān)節(jié)疾病是指國際疾病分類(ICD-10)中代碼為M00-M25(M04除外)的25個(gè)病種,涉及的數(shù)據(jù)包括關(guān)節(jié)疾病的總量數(shù)據(jù)和樣本數(shù)據(jù)?？偭繑?shù)據(jù)來源于衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù),財(cái)政廳的醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)、醫(yī)保局的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出數(shù)據(jù)、民政部門的醫(yī)療救助數(shù)據(jù),以及慈善機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助數(shù)據(jù)。樣本數(shù)據(jù)來源于江西N市、J市、P市和S市等4個(gè)地級(jí)市的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2019年1月、4月、7月和10月的病案。數(shù)據(jù)獲取方式為實(shí)地調(diào)研。

2.2 研究方法

本文基于“SHA2011”理論框架、核算體系與方法,依據(jù)主要診斷歸集治療費(fèi)用。核算程序包括關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用總量核算及其分?jǐn)們刹?。首?根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),確定本省的治療費(fèi)用總量。其次,在確定本省治療費(fèi)用總量的基礎(chǔ)上,利用樣本數(shù)據(jù)中關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療費(fèi)用占比來核算關(guān)節(jié)疾病的醫(yī)療費(fèi)用總量。第三,利用樣本數(shù)據(jù)關(guān)節(jié)病患者的醫(yī)療費(fèi)用占比來分?jǐn)傟P(guān)節(jié)疾病醫(yī)療費(fèi)用總量。第四,采用統(tǒng)計(jì)軟件STATA對(duì)樣本數(shù)據(jù)按年齡、性別、市區(qū)、籌資來源等維度進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。樣本抽取采用多階段隨機(jī)分層抽樣方法。

3 結(jié)果與分析

3.1 江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用總體情況

關(guān)節(jié)疾病屬于GBD分類中的慢性非傳染病類。表1數(shù)據(jù)顯示,2019年江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用總量為25.38億元,占當(dāng)年慢性非傳染性疾病治療費(fèi)用的6.30%。從功能結(jié)構(gòu)來看,江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用的住院總費(fèi)用是門診總費(fèi)用的1.63倍,住院均次費(fèi)用是門診均次費(fèi)用4.21倍。由此可推,嚴(yán)重病情的關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重,與昌敬惠等的研究結(jié)果一致 “病情嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病的治療費(fèi)用高昂”。

表1 2019年江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用疾病情況

從個(gè)人負(fù)擔(dān)比例來看,不管是住院費(fèi)用,還是門診費(fèi)用,患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例超過40%,高于《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的國家標(biāo)準(zhǔn)28.36%。

3.2 關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用疾病構(gòu)成

江西關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用在不同服務(wù)功能和不同類型關(guān)節(jié)疾病之間的分布如表2所示。

從表2可以看出,2019年江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用主要集中在前5位關(guān)節(jié)疾病,合計(jì)占比為82.15%。這5類重點(diǎn)關(guān)節(jié)疾病消耗78.31%的門診費(fèi)用和83.37%的住院費(fèi)用。因此,應(yīng)當(dāng)將這5類關(guān)節(jié)疾病納入重點(diǎn)防治。一方面在醫(yī)療衛(wèi)生防治技術(shù)方面要加強(qiáng)投入,另一方面要完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策,提高關(guān)節(jié)疾病治療保障力度。

3.3 關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用人群分布

3.3.1 主要關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用年齡分布

本文將治療費(fèi)用分?jǐn)傊敛煌巳汉筒煌愋偷年P(guān)節(jié)疾病,旨在了解各類關(guān)節(jié)疾病在不同年齡段和不同性別的分布情況,為關(guān)節(jié)病患病人群提出差異化防治提供參考建議,如表3所示。

表2 江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用疾病構(gòu)成

表3 江西5種主要關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用年齡分布(%)

從表3可以看出,大部分治療費(fèi)用集中在40～84歲年齡階段,因此中老年群體應(yīng)成為關(guān)節(jié)疾病的重點(diǎn)關(guān)注群體,與張瑩瑩研究結(jié)果基本一致[13]。值得注意的是,其他特指的關(guān)節(jié)紊亂的呈現(xiàn)年輕化特征,有63.37%的治療費(fèi)用發(fā)生在15～44歲年齡段,且峰值出現(xiàn)在20～24歲之間。因此,20歲以上的年輕群體和40歲以上的中老年群體對(duì)關(guān)節(jié)疾病的防治應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

3.3.2 主要關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用性別分布 表4顯示,各類關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用的性別分布存在差異,整體來看女性占比高于男性,比如膝關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。但是,痛風(fēng)、多關(guān)節(jié)病和其他關(guān)節(jié)病三種關(guān)節(jié)病費(fèi)用中,男性比例遠(yuǎn)超于女性。

3.4 關(guān)節(jié)病治療費(fèi)用服務(wù)機(jī)構(gòu)流向

為了反映醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同機(jī)構(gòu)間的利用情況,本文將治療費(fèi)用分?jǐn)傊敛煌瑱C(jī)構(gòu)和不同服務(wù)功能,分?jǐn)偨Y(jié)果如表5所示。

從機(jī)構(gòu)流向看,2019年江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用絕大部分發(fā)生在醫(yī)院,占比為91.58%,很小一部分在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)6.30%,流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)微乎其微,占比不足3%。從服務(wù)類型來看,醫(yī)院治療費(fèi)用主要發(fā)生在住院。由此可知,當(dāng)前江西省關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)明顯的“倒三角”特征,門診機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在關(guān)節(jié)疾病防治過程中發(fā)揮的作用小,有悖分級(jí)診療政策的初衷。

3.5 不同地區(qū)關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)分布

關(guān)節(jié)疾病除了受年齡、性別、發(fā)病率及其病種的影響之外,還受到患者所在地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)保政策等因素的影響。因此,本文將江西省關(guān)節(jié)疾病門診和住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)分?jǐn)傊敛煌貐^(qū),旨在探究不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付構(gòu)成,進(jìn)而為完善相關(guān)政策提出合理化建議,分?jǐn)偨Y(jié)果如表6所示。

在N市、S市、P市和J市中,N市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生資源最好,N市與S市都實(shí)行DRG支付方式。從表6可看出,2019年江西省關(guān)節(jié)疾病的治療費(fèi)用主要發(fā)生在N市,尤其是門診費(fèi)用。N市的門診費(fèi)是其他3個(gè)市門診費(fèi)用總和的4.16倍,N市的住院費(fèi)是其他3個(gè)市住院費(fèi)用總和的1.02倍。從個(gè)人支付負(fù)擔(dān)來看,N市住院的個(gè)人支付負(fù)擔(dān)明顯高于其他3個(gè)市,但門診的個(gè)人支付負(fù)擔(dān)略低于其他3個(gè)市。與國家要求相比,4個(gè)市的個(gè)人支付負(fù)擔(dān)水平仍較高。關(guān)節(jié)疾病的治療費(fèi)用與醫(yī)保支付方式的關(guān)系不明顯,與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生資源配置相關(guān)。

表4 主要關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用性別分布(%)

表5 2019年江西省關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)分布

表6 江西省不同地區(qū)關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)分

表7 關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用籌資方案構(gòu)成(%)

3.6 關(guān)節(jié)病治療費(fèi)用籌資來源

在關(guān)節(jié)病治療費(fèi)用一定的前提下,分析它的籌資結(jié)構(gòu),有利于剖析關(guān)節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的歸宿及其承擔(dān)的程度。為此,本文將籌資總量分?jǐn)傊敛煌?wù)功能和不同籌資方案,具體分?jǐn)偨Y(jié)果如表7所示。

從表7可以看出,關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用主要來自公共籌資、自愿籌資和家庭衛(wèi)生支出三大方案,公共籌資、家庭衛(wèi)生支出是兩大支柱,自愿籌資是門診籌資構(gòu)成不同于住院的根源所在。門診治療費(fèi)用中家庭衛(wèi)生支出比例比住院治療費(fèi)用中的家庭衛(wèi)生支出比例低15.45個(gè)百分點(diǎn),主要?dú)w因于住院治療費(fèi)用的自愿籌資占比為12.33%。因此,在公共籌資能力有限的情況下,提高自愿籌資的能力,有助于降低家庭支付的比重,從而緩解公共籌資壓力。

4 主要結(jié)論與政策建議

4.1 主要結(jié)論

4.1.1 關(guān)節(jié)疾病治療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重 主要原因表現(xiàn)為兩個(gè)方面,一方面國內(nèi)關(guān)節(jié)疾病的疾病負(fù)擔(dān)不斷升高[14],另一方面籌資結(jié)構(gòu)不夠合理。衛(wèi)生籌資應(yīng)當(dāng)是以政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等公共籌資為主,將家庭衛(wèi)生支出控制在合理范圍內(nèi)[15]。

4.2.2 中老年人群體仍然是關(guān)節(jié)疾病的重點(diǎn)關(guān)注人群 這與帖小佳等的研究結(jié)果基本一致,40歲以上中老年人膝關(guān)節(jié)病總體患病率為17%,且隨著年齡增長患病率不斷增加[16]。同時(shí),部分關(guān)節(jié)疾病呈現(xiàn)年輕化趨勢。

4.2.3 關(guān)節(jié)疾病醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不利于患者治療 與當(dāng)前的衛(wèi)生資源配置格局相似,關(guān)節(jié)疾病治療資源配置也呈現(xiàn)“倒三角”特征,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有待提升[17]。

4.2.4 關(guān)節(jié)疾病治療受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和患者對(duì)慢病認(rèn)知的影響較大 主要表現(xiàn)為不重視病因防治、病發(fā)前篩查與干預(yù),只重視臨床治療。正因如此,慢病治療需求收入彈性一般表現(xiàn)為從大逐漸變小。

4.2 政策建議

4.2.1 積極推進(jìn)三級(jí)預(yù)防體系,降低關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率 首先,推進(jìn)一級(jí)預(yù)防。針對(duì)年齡、性別、肥胖、不合理運(yùn)動(dòng)、生活方式與居住環(huán)境、外傷、激素水平等危及關(guān)節(jié)疾病的因素,采用相應(yīng)的預(yù)防措施[18]。同時(shí),充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢,加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)服務(wù)能力。其次,推進(jìn)二級(jí)預(yù)防。通過合理篩查、及時(shí)診斷等方式,在關(guān)節(jié)疾病發(fā)病前期進(jìn)行干預(yù),并采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄?避免關(guān)節(jié)疾病后期惡化而產(chǎn)生高昂醫(yī)療費(fèi)用。第三,推進(jìn)三級(jí)預(yù)防,針對(duì)已確診的關(guān)節(jié)疾病患者的病情,采取積極的規(guī)范化、有針對(duì)性的治療措施,阻止或延緩病情惡化,規(guī)避致殘或致死風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.2 調(diào)整衛(wèi)生資源倒三角配置格局,提高基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)能力 通過醫(yī)保支付方式改革和進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療政策,保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常規(guī)病種治療的優(yōu)勢,從而促進(jìn)提高它的醫(yī)務(wù)能力,進(jìn)而調(diào)整衛(wèi)生資源配置格局。在此基礎(chǔ)上,通過人事制度、人才制度,保障基層醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定。謹(jǐn)慎在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中,防治醫(yī)院虹吸現(xiàn)象,削弱基層醫(yī)務(wù)能力。

4.2.3 加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展,緩解公共籌資壓力與家庭支出負(fù)擔(dān) 一方面隨著老齡化社會(huì)到來,關(guān)節(jié)疾病的醫(yī)療費(fèi)用越來越多。另一方面后疫情時(shí)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)下,公共籌資能力提升有限。因此,加強(qiáng)自愿籌資是緩解家庭支出負(fù)擔(dān)的有效途徑,而發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是主要渠道。

利益沖突無