彭彩芹

（灌云縣人民醫(yī)院超聲科 江蘇 連云港 222200）

甲狀腺癌是超聲檢查中較為常見一種惡性內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，且其發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[1]。甲狀腺癌中最為常見的病理類型是乳頭狀癌，乳頭狀癌雖然具有生長緩慢，預后良好等特點，但是其容易發(fā)生淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移[2-3]，而超聲對于其診斷靈敏度較低，但是超聲對于結(jié)節(jié)的診斷靈敏度較高。常規(guī)超聲對于惡性結(jié)節(jié)的評價一般包括大小、形態(tài)、邊界，縱橫比、內(nèi)部回聲，血供等特征[4]，這些特征容易受到主觀認識差異而影響最終判斷結(jié)果，本文通過研究甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)內(nèi)實性區(qū)大小、體積、距甲狀腺包膜距離與頸側(cè)區(qū)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，為臨床治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2022 年12 月于灌云縣人民醫(yī)院經(jīng)超聲診斷為甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)并經(jīng)病理證實為乳頭狀癌的患者57 例，其中男25 例，女32 例，年齡21 ～73 歲，平均年齡（46.04±4.86）歲。納入標準：①甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)均經(jīng)過手術(shù)病理得到明確診斷；②均進行超聲檢查；③均可檢查溝通，無其他惡性疾?。虎軣o心肝腎等重要臟器疾?。虎轃o凝血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病者；⑥行甲狀腺部分或全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標準：①曾經(jīng)有頸部淋巴結(jié)手術(shù)史；②甲狀腺癌其他病理類型；③非首次甲狀腺手術(shù)；④超聲資料不完整；⑤病灶局部緊靠甲狀腺包膜并且包膜不連續(xù)或病灶突出包膜外；⑥甲狀腺短期內(nèi)經(jīng)過內(nèi)科治療；⑦甲狀腺術(shù)后12 月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象。

1.2 方法

選用飛利浦HD11、飛利浦IU22、西門子S2000、GE S7 等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選擇（7.0 ～12.0）MHz。患者取仰臥位，將枕頭放于頸后，使頸部充分暴露，按順序掃查甲狀腺兩側(cè)葉、峽部及頸部各區(qū)。超聲要素化評價內(nèi)容：甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)內(nèi)實性區(qū)前緣、后緣、外側(cè)緣及內(nèi)側(cè)緣分別與甲狀腺前壁包膜、后壁包膜、頸動脈及氣管之間最短距離，見圖1。如果實性區(qū)緊靠甲狀腺包膜，而包膜連續(xù)光整無破壞，則二者之間距離為0。在橫切面時測量實性區(qū)前后徑（A）、左右徑（B），縱切面測量實性區(qū)上下徑（C），根據(jù)橢圓形體積公式計算其體積V=A×B×C×π/6。

圖1 甲狀腺橫切面囊實性結(jié)節(jié)實性區(qū)距包膜距離

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；采用多元逐步分析頸側(cè)區(qū)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)影響因素，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌患者轉(zhuǎn)移情況分析

57 例病理為乳頭狀癌的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)患者中：14 例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43 例無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；34 例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，23 例無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)同時轉(zhuǎn)移有12 例。

2.2 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲特征之間關(guān)系

單因素相關(guān)分析顯示，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)節(jié)內(nèi)實性區(qū)最大直徑、體積、距甲狀腺內(nèi)側(cè)壁包膜距離、前壁包膜距離及后壁包膜距離均具有相關(guān)性（P＜0.05），見表1。多元逐步相關(guān)分析顯示，實性區(qū)體積＞0.35 cm3（P＜0.001）、最大的直徑＞2 cm（P=0.001）、實性區(qū)與前壁包膜之間距離≤0.22 cm（P=0.005）、實性區(qū)與內(nèi)側(cè)壁包膜之間距離≤0.25 cm（P=0.024）是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，見表2。

表1 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲特征相關(guān)性分析[n（%）]

表2 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素多元回歸分析

2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲特征之間關(guān)系

單因素相關(guān)分析顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)節(jié)內(nèi)實性區(qū)最大直徑、體積、距甲狀腺內(nèi)側(cè)壁包膜距離、前壁包膜距離及后壁包膜距離均具有相關(guān)性（P＜0.05），見表3。多元逐步相關(guān)分析，實性區(qū)體積＞0.35 cm3（P＜0.001）、實性區(qū)距后壁包膜的距離≤0.26（P=0.022）是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，見表4。

表3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲特征相關(guān)性分析[n（%）]

表4 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素多元回歸分析

3 討論

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢出率較低，特別是小于1 c m 微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，是因為頸部骨性組織及周圍軟組織的干擾所致[5]。有學者認為超聲可以較好檢出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也只是診斷有明顯超聲特征表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[6]，據(jù)文獻報道超聲僅僅可以發(fā)現(xiàn)約10% 的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[7-8]。所以本研究通過超聲要素化評價甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)，預測淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移的風險，為外科手術(shù)的選擇提供重要參考。當惡性甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)侵犯至甲狀腺包膜時，可以使包膜不連續(xù)而突出甲狀腺輪廓外，進而侵犯周圍組織甚至發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以本研究排除這種高風險的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)。

有研究認為惡性甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)位于上極相對容易引起頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中下級引起中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是大概率事件[9]，這僅僅對結(jié)節(jié)位置分布大概描寫，本研究對囊實性結(jié)節(jié)位置更加具體化。甲狀腺腺體及包膜內(nèi)有豐富淋巴管網(wǎng)，惡性結(jié)節(jié)可以通過侵犯淋巴管網(wǎng)向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，惡性結(jié)節(jié)離包膜越近越容易侵犯淋巴管，且侵犯范圍越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就越高。有報道顯示，惡性結(jié)節(jié)離甲狀腺前后壁越近，越容易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。Seong 等[11]報道惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立的危險因素是距前壁、后壁包膜距離＜0.19 cm，本研究多元逐步分析所示，實性區(qū)與前壁包膜之間距離≤0.22 cm、實性部分與內(nèi)側(cè)壁包膜之間距離≤0.25 cm 是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，實性區(qū)距后壁包膜的距離≤0.26 cm 是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這些均可以說明惡性結(jié)節(jié)越靠近包膜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越大。

甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)中包括液性和實性結(jié)構(gòu)，其中對于實性區(qū)評價是評定結(jié)節(jié)性質(zhì)的關(guān)鍵[12]，液性成分可能是由于腫瘤液化壞死導致。目前甲狀腺管理指南及病理定義使用最大直徑作為結(jié)節(jié)大小的代表指標。但是腫瘤分期并不是和最大直徑完全相關(guān)，因為結(jié)節(jié)最大直徑并不能反應三維空間體積。國外學者報道[13]超聲評價結(jié)節(jié)的三維體積比最大直徑更能預測是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究所示，實性區(qū)體積＞0.35 c m3，發(fā)生頸側(cè)區(qū)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險就增高，這和Park 等[14]報道相符。美國癌癥學會（American Cancer Society,ACS）指南中提示，結(jié)節(jié)最大直徑＞1 cm 是淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移的高危險因素，本文通過多因素逐步分析所示，最大直徑＞2 cm 是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這與國內(nèi)學者崔瑾等[15]報道相符。本研究中還存在著一些不足：研究的樣本數(shù)目不足，需要更大樣本數(shù)目來證明研究結(jié)果；隨訪時間只有12 月，可能出現(xiàn)隨訪時間較短轉(zhuǎn)移灶尚未被發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，本研究所示病理為乳頭狀癌的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)實性區(qū)距包膜距離越近發(fā)生淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移的風險就越高，實性區(qū)體積＞0.35 cm3、最大直徑＞2 cm、與前壁包膜之間距離≤0.22 cm、與內(nèi)側(cè)壁包膜之間距離≤0.25 cm 是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，實性區(qū)體積＞0.35 cm3、距后壁包膜的距離≤0.26 cm 是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，通過超聲要素標準化分析甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)來評估淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移的風險，為臨床治療提供重要參考意義。