郭大興

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 包頭 014010）

肩痛是臨床常見(jiàn)疾病，常導(dǎo)致活動(dòng)受限和生活質(zhì)量下降，但由于肩痛的癥狀和體征不典型，常規(guī)影像學(xué)檢查并不能發(fā)現(xiàn)疾病，這就需要及時(shí)對(duì)肩痛進(jìn)行評(píng)估。近年來(lái)，超聲影像技術(shù)發(fā)展迅速，在肩痛患者中得到了廣泛的應(yīng)用。超聲檢查可以顯示肩袖損傷、肩周炎、肩峰撞擊癥等疾病區(qū)域的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變，并且可獲得病變組織的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等信息[1-2]。肌骨超聲（muscle bone ultrasound，MBU）是一種通過(guò)實(shí)時(shí)成像技術(shù)獲取軟組織或骨骼的超聲信號(hào)，并通過(guò)分析獲得組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能信息以指導(dǎo)臨床診療的技術(shù)[3]。M B U 可用于肩袖損傷、肩周炎、肩峰撞擊癥等疾病的評(píng)估，還可用于引導(dǎo)介入治療，提升療效。本文就MBU 在肩痛患者評(píng)估及介入治療中的應(yīng)用進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院2022 年1 月—12 月收治的肩痛患者50 例作為研究對(duì)象，其中接受肌骨超聲影像技術(shù)引導(dǎo)下介入治療的25 例肩痛患者作為觀察組，盲打的25 例肩痛患者作為對(duì)照組。對(duì)照組患者男性13 例，女性12 例，年齡45 ～77 歲，平均年齡（56.23±3.25） 歲，病程1 ～3 年，平均（1.78±0.28）年。觀察組患者男性14 例，女性11 例，年齡45 ～75 歲，平均年齡（55.91±3.01） 歲，病程1 ～3 年，平均（1.75±0.24）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有肩痛癥狀，包括肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)僵硬；②無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾?。虎蹮o(wú)嚴(yán)重的全身感染疾??；④無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)及精神異常；⑤配合檢查及治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)骨折術(shù)后肩痛患者；②腦卒中后偏癱肩痛患者；③既往曾接受過(guò)介入治療者；④合并糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證者；⑤臨床資料不完整者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，且患者對(duì)治療方式均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1肌骨超聲檢查方法 在進(jìn)行肌骨超聲檢查前，患者需要脫掉衣服，將肩部暴露，躺在檢查床上，放松全身和肌肉。備肌骨超聲檢查儀器，根據(jù)患者的情況選擇相應(yīng)的探頭，清洗消毒后裝配。所采用的超聲設(shè)備為飛利浦iu22，探頭為L(zhǎng)12-5 高頻線陣探頭。用手指觸診定位，或結(jié)合圖像引導(dǎo)定位，在肩部超聲探頭前端涂上透明凝膠。將超聲探頭輕輕地放在肩部皮膚上，首先將探頭橫置于肩的前方，并逐漸調(diào)整探頭的角度和深度，同時(shí)進(jìn)行掃描，顯示肱骨的結(jié)節(jié)間溝，內(nèi)口見(jiàn)圓形或橢圓形肱二頭肌長(zhǎng)頭腱回聲。旋轉(zhuǎn)探頭90°沿肱二頭肌長(zhǎng)腱縱向掃查，并以此為標(biāo)志，平行向內(nèi)移動(dòng)探頭，可顯示肩胛下肌腱。向上、后移動(dòng)探頭，沿長(zhǎng)軸及短軸掃查，依次顯示岡上肌、岡下肌和小圓肌及肌腱。根據(jù)需要，可以進(jìn)行一些手法操作，如壓迫、扭轉(zhuǎn)、升降等，以更好地觀察和顯示圖像。觀察肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)的圖像顯示，記錄發(fā)現(xiàn)的有關(guān)病變、損傷、炎癥等信息，做出相應(yīng)的診斷。檢查結(jié)束后，清理超聲探頭和殘留凝膠，提供檢查報(bào)告給醫(yī)生。

1.2.2 對(duì)照組介入治療方法 對(duì)照組不借助肌骨超聲引導(dǎo)行常規(guī)介入治療，治療醫(yī)師以人體解剖學(xué)理論為依據(jù)基于自己經(jīng)驗(yàn)選擇注射位置，主要注射位置為肩峰下滑囊、喙突下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘、盂肱關(guān)節(jié)。

1.2.3 觀察組介入治療方法 觀察組患者行肌骨超聲影像引導(dǎo)下介入治療，介入治療的注射位置與對(duì)照組一致。具體方法如下。①肌骨超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射：在超聲影像下，將穿刺針引導(dǎo)到肩峰下滑囊旁，觀察到針尖正確并放置在囊壁下方。注射前應(yīng)該根據(jù)需要先進(jìn)行小型注射囊內(nèi)藥物來(lái)確保針尖是否準(zhǔn)確放置。完成以上步驟后，緩慢注射藥物，注射速度不宜過(guò)快，同時(shí)需要加強(qiáng)觀察注射過(guò)程中患者的反應(yīng)。注射結(jié)束后，拔出針頭，將穿刺部位覆蓋消毒紗布，適時(shí)縮短止血帶時(shí)間。對(duì)穿刺針、床單、皮膚等進(jìn)行消毒處理。②肌骨超聲引導(dǎo)下喙突下滑囊注射方法：準(zhǔn)備肌骨超聲檢查儀器，選擇超聲探頭，調(diào)整探頭的角度和深度，以便觀察到喙突滑囊的位置。在超聲影像下，將穿刺針引導(dǎo)到喙突滑囊旁，觀察到針尖放置在囊壁下方。注射前應(yīng)該先進(jìn)行小型注射囊內(nèi)藥物來(lái)確保針尖是否準(zhǔn)確放置。緩慢注射藥物，在注射藥物的過(guò)程中需要加強(qiáng)觀察患者的反應(yīng)。注射完畢后，拔出針頭，用干凈的消毒紗布?jí)浩却┐滩课唬m時(shí)縮短止血帶的時(shí)間。③肌骨超聲引導(dǎo)下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘注射方法：準(zhǔn)備好儀器設(shè)備和探頭，調(diào)整探頭的角度和深度，以便觀察到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘的位置。進(jìn)行鏡下導(dǎo)航，在超聲影像下將穿刺針引導(dǎo)到長(zhǎng)頭腱鞘旁，觀察到針尖放置在囊壁下方。注射前應(yīng)該先進(jìn)行小型注射囊內(nèi)藥物來(lái)確保針尖是否準(zhǔn)確放置。緩慢注射藥物并觀察患者的反應(yīng)。注射完畢后，拔出針頭，用干凈的消毒紗布?jí)浩却┐滩课弧＂芗」浅曇龑?dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)注射方法：超聲探頭在肩關(guān)節(jié)外側(cè)做穿刺，找到盂肱關(guān)節(jié)的位置。在超聲引導(dǎo)下，讓患者做一些肩部的活動(dòng)，可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化和活動(dòng)度。選擇大小合適的針頭，在肩部輪廓的前下方進(jìn)行穿刺，將針頭直接導(dǎo)入盂肱關(guān)節(jié)。在超聲影像下，調(diào)整針頭的方向和深度，確保針頭準(zhǔn)確進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。緩慢注射藥物，注意觀察患者的反應(yīng)情況，避免過(guò)量注射。治療結(jié)束后，拔出針頭，局部包扎止血，并觀察患者的反應(yīng)情況，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析肌骨超聲評(píng)估結(jié)果；②評(píng)估介入治療前及介入治療后1 個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)。肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分包含5 個(gè)維度，每個(gè)維度以0 ～10 分表示，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重，總分為0 ～50 分；肩關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分包含8 個(gè)維度，每個(gè)維度以0 ～10 分表示，評(píng)分越高表示功能障礙程度越嚴(yán)重，總分為0 ～80 分。肩關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)得分計(jì)算公式為：疼痛積分/50×100%；肩關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)得分計(jì)算公式為：功能障礙積分/80×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌骨超聲評(píng)估結(jié)果

超聲評(píng)估結(jié)果：50 例患者中急性肩痛19 例，慢性肩痛31 例。經(jīng)肌骨超聲影像評(píng)估，50 例患者中肩峰下滑囊炎18 例（36.00%）；岡上肌肌腱病變12 例（24.00%）；喙突下滑囊炎12 例（24.00%）；肩胛下肌肌腱病變5 例（10.00%）；粘連性肩關(guān)節(jié)炎3 例（6.00%）。兩組患者肌骨超聲評(píng)估結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肌骨超聲檢查結(jié)果 單位：例

超聲影像特點(diǎn)：①滑囊炎。包括肩峰下滑囊炎、喙突下滑囊炎，超聲表現(xiàn)類(lèi)似肩部倉(cāng)內(nèi)囊，因滑囊炎普遍表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，滑囊周?chē)M織有異常腫脹表現(xiàn)，超聲檢查可見(jiàn)滑囊內(nèi)液體增多，局部滲出，患者肌肉組織多處于緊張狀態(tài)。部分滑囊炎患者有滑囊壁增厚表現(xiàn)，超聲檢查時(shí)可以清晰地看到肩部滑囊周?chē)M織的反應(yīng)，包括肌肉組織、皮下組織和軟組織。部分患者肌骨超聲影像可見(jiàn)肩袖肌的炎癥和損傷引起的滑囊炎，在影像中可見(jiàn)肌肉變薄和肌腱撕裂等。②肩袖肌腱病變。包括岡上肌肌腱病變、肩胛下肌肌腱病變，肩肌骨超聲可以清晰地顯示肱骨上肌腱、岡上肌腱和岡下肌腱。有肌腱撕裂表現(xiàn)者在肌骨超聲影像中可見(jiàn)肌腱部位出現(xiàn)斷裂、撕裂等病變，表現(xiàn)為肌腱局部明顯變形、肌腱內(nèi)部回聲增強(qiáng)等。肩袖肌腱病變后，因肩袖肌的肌肉組織會(huì)出現(xiàn)萎縮和變薄，肌骨超聲影像檢查時(shí)可見(jiàn)肌肉組織明顯變薄。因肩袖肌腱病變會(huì)導(dǎo)致局部液體積聚，肌骨超聲檢查時(shí)可見(jiàn)肌腱周?chē)M織增厚和水腫。肩袖肌腱病變肌骨超聲檢查時(shí)可見(jiàn)局部組織會(huì)出現(xiàn)鈣化。③粘連性肩關(guān)節(jié)炎。粘連性肩關(guān)節(jié)炎主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能受限等。在肩袖肌腱區(qū)域，粘連性肩關(guān)節(jié)炎患者肩袖肌腱區(qū)域的肌肉和軟組織比正常人更加豐富和緊密，肌骨超聲可觀察到肩袖肌腱區(qū)域的變化，具體表現(xiàn)為增厚、水腫等。因粘連性肩關(guān)節(jié)炎患者肩峰上關(guān)節(jié)袖區(qū)域組織會(huì)變得更加密實(shí)，肌骨超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)具有高度的回聲信號(hào)。并且肌骨超聲檢查時(shí)可以清晰地看到肩袖肌腱與周?chē)M織粘連。部分患者肩袖肌的活動(dòng)度受限后，肌骨超聲檢查可見(jiàn)肱骨頭出現(xiàn)向后上方移位的表現(xiàn)。

2.2 兩組介入治療效果比較

50 例患者均完成隨訪，兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肩痛患者介入治療效果分析（±s，%）

表2 兩組肩痛患者介入治療效果分析（±s，%）

注：①表示與治療前對(duì)比，P ＜0.05。

組別 治療前疼痛指數(shù) 功能障礙指數(shù)觀察組（n=25） 52.15±13.12 26.33±11.14對(duì)照組（n=25） 52.04±13.01 25.98±11.02 t 0.030 0.112 0.976 0.912 P組別 治療后1 個(gè)月疼痛指數(shù) 功能障礙指數(shù)觀察組（n=25） 16.15±5.29① 11.35±7.10①對(duì)照組（n=25） 21.23±9.46① 16.02±5.22①t 2.343 2.650 0.023 0.011 P

3 討論

在臨床工作中，MBU 已廣泛應(yīng)用于肩痛患者的診斷及介入治療，是一種無(wú)創(chuàng)、非侵入性的影像技術(shù)，其通過(guò)測(cè)量肌肉與軟組織的彈性系數(shù)及代謝速率來(lái)評(píng)估其結(jié)構(gòu)及功能，并可測(cè)量肌肉體積和組織厚度等[4]。其優(yōu)勢(shì)在于：①M(fèi)BU 對(duì)軟組織具有良好的穿透能力，可直接顯示肩峰下間隙的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲；②MBU 可通過(guò)觀察肩峰下間隙的形狀與大小，間接判斷肩峰下間隙是否存在骨性關(guān)節(jié)炎；③MBU 可通過(guò)對(duì)肩袖損傷情況的觀察，判斷是否存在肩關(guān)節(jié)脫位；④MBU 可通過(guò)對(duì)肩袖的壓縮程度，判斷是否存在肩袖撕裂；⑤MBU 可通過(guò)對(duì)肩峰高度的測(cè)量，判斷肩關(guān)節(jié)退變情況[5-6]。

在肩痛患者的評(píng)估及介入治療中，MBU 一方面可以實(shí)時(shí)反映肩痛患者左右肩關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶的厚度、回聲、血流信號(hào)、形態(tài)異常和肌腱的彈性等，是肩痛早期評(píng)估的有效手段[7]。另一方面，根據(jù)肩痛的具體情況，利用肌骨超聲影像技術(shù)，可以更好地指導(dǎo)肩痛的介入治療。MBU 用于肩痛患者介入治療具體內(nèi)容如下：①可以用于介入治療的定位，利用肌骨超聲進(jìn)行定位的優(yōu)點(diǎn)在于精確地介入治療，有助于完全去除鈣化病灶、局部滑膜囊和關(guān)節(jié)腔積液。②實(shí)現(xiàn)了視覺(jué)入針，可以在不同的條件下，對(duì)穿刺路線進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)，以防止對(duì)周?chē)匾难芎蜕窠?jīng)等組織的傷害。③在關(guān)節(jié)腔擴(kuò)大的情況下，可以根據(jù)觀察到囊中容積的改變來(lái)確定關(guān)節(jié)囊中的特征，并且可以對(duì)穿刺器的定位進(jìn)行確認(rèn)。④可以精確地控制注射劑的劑量，從而可以防止由于過(guò)度使用而引起的肌腱損傷等副作用。

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，肌骨超聲影像技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，可通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的多普勒信號(hào)進(jìn)行分析，從而對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估[8]。與此同時(shí)，在肌骨超聲指導(dǎo)下進(jìn)行介入治療，可以迅速減輕肩痛的癥狀，改善血液循環(huán)，消除局部炎癥，松解粘連等[9]。以往的介入注射液采用的是“盲打”的方式，醫(yī)生依靠自己的經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定入針的部位，但由于患者的體形、體位等原因，導(dǎo)致介入注射精準(zhǔn)度較低，患者的治療感受較差，影響患者的整體預(yù)后。肌骨超聲引導(dǎo)下進(jìn)行介入注射治療可以在很大程度上避免以上盲法治療帶來(lái)的弊端。兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后1 個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)均下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），與劉紅艷[10]研究結(jié)果相似。

綜上所述，肌骨超聲影像技術(shù)在肩痛患者中評(píng)估及介入治療中的應(yīng)用，可以基于影像學(xué)評(píng)估明確患者病變情況并根據(jù)超聲影像評(píng)估結(jié)果確定治療方案，能夠有效避免既往“盲打”治療帶來(lái)的弊端，在疾病評(píng)估、穿刺定位等方面均具有積極作用，適宜臨床推廣應(yīng)用。