王涵月，張重軍，陳 黎，賈榮娟，李 璐，范校周（通信作者）

（1 中國人民解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)安寧莊門診部 北京 10085）

（2 北京衛(wèi)戍區(qū)海淀第八退休干部休養(yǎng)所門診部 北京 100195）

（3 空軍軍醫(yī)大學空軍特色醫(yī)學中心 北京 100142）

癌癥病例每年增加超過大概18 萬例[1]，自Niederhuber 等人于1982 年引入完全植入式靜脈通路端口（implantable venous access port，IVAP）以來，對于需要安全和永久靜脈通路的患者，IVAP 的植入已迅速發(fā)展成為最廣泛的首選治療選擇，重復給予化療的患者需求更為突出[2]。IVAP 是可以長期留置于皮下的一種閉合靜脈輸液系統(tǒng)，與外周放置中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）和中心靜脈導管相比，IVAP 不僅可以避免外周靜脈中化療藥物引起的潛在血管損傷，減少靜脈穿刺頻率，減輕患者痛苦，而且植入IVAP 后，患者在不使用時淋浴、游泳等日?；顒硬皇芟拗?，可明顯提高生活質(zhì)量。盡管有這些優(yōu)點，但是IVAP插入相關的并發(fā)癥，依然對患者產(chǎn)生很大威脅，臨床醫(yī)師需要對并發(fā)癥引起重視，及早發(fā)現(xiàn)并治療，對減輕患者痛苦，挽回患者經(jīng)濟損失，意義很大。

1 病例簡介

男，74 歲，2021 年4 月診斷為胃腺癌Ⅳ期，5 月行IVAP 手術，手術具體過程為：患者仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)γ?，右側胸鎖乳突肌暴露，于超聲引導下以右側胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭交點為穿刺點，用稀釋5 mL 的利多卡因麻醉穿刺點，向頸內(nèi)靜脈置入7.0F 的導管13 cm，鎖骨中點下2 cm 切開皮膚約5 cm，鈍性分離皮下組織放入輸液港，打通皮下隧道，將頸內(nèi)靜脈內(nèi)輸液管沿皮下隧道接通輸液港，皮膚縫合固定輸液港，置入后回抽通暢。胸片見尖端位于胸6 椎體右緣水平（圖1a）。2021年10 月患者入院化療，行右上肢靜脈血管檢查逆行追蹤輸液管，發(fā)現(xiàn)尖端位于頸內(nèi)靜脈頭側，未向下腔靜脈方向走行，H 表示頭側，C 表示尾側（圖1b）；隨后胸片進一步檢查亦提示輸液管尖端向頭側走行（圖1c）。

圖1 異位前后對比圖

2 討論

癌癥患者的數(shù)量正在增加，大多數(shù)癌癥患者需要使用化療方式進行治療，化療藥物大部分具有毒性和刺激性，治療時須通過靜脈長期輸注藥物及營養(yǎng)物質(zhì)，反復靜脈穿刺會導致局部炎癥，甚至皮膚局部感染，最終引發(fā)敗血癥對患者造成較大的損傷[3]。目前，IVAP 和PICC 兩種方式可以避免反復多次穿刺、確保通路充分暢通、提高患者生活質(zhì)量，具有安全性高和使用時間長等明顯優(yōu)勢，在腫瘤患者中已經(jīng)被普遍應用進行治療。由于手術方式的不同，雖然IVAP 與PICC 兩種方法的導管壽命沒有顯著差異，但是IVAP 首次穿刺成功率更高，而且靜脈血栓、靜脈炎以及穿刺點感染等總并發(fā)癥發(fā)生率低[4-5]；同時IVAP 沒有體外裝置，護理簡單，著裝選擇基本不受限，對患者日常生活影響較小；IVAP在使用＞12 個月時成本可能比PICC 低，研究顯示導管的持續(xù)時間范圍為12 ～22 個月[6]；一旦IVAP 插入部位切口愈合，患者就可以游泳、洗澡、淋浴和參加不受限制的水上活動，如果患者是狂熱的水上運動愛好者，IVAP 具有更為明顯的優(yōu)勢?？傊?，考慮與工作、運動、經(jīng)濟和社交互動相關的活動水平使IVAP 其成為絕對優(yōu)越的選擇，值得推廣[7]。目前，主要有三種置管方式，分別是超聲引導下經(jīng)皮穿刺、外周靜脈局部麻醉手術切開、盲穿，其中超聲引導下經(jīng)皮穿刺術相對其他兩種方式實時可視、方便快捷，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是首選的手術方式[8-10]。本例患者采用此方式進行置管，一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。IVAP 置入后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%～33.9%[11]，可分為早期并發(fā)癥（植入后＞24 h 和＜30 天）或晚期并發(fā)癥（植入后30 天以上），常見的早期并發(fā)癥包括血胸、氣胸、端口部位血腫、空氣栓塞、心律失常、心包填塞和臂叢神經(jīng)損傷[12-13]，晚期并發(fā)癥包括纖維蛋白阻塞、血源性感染、血栓形成、端口部位感染和內(nèi)翻、上腔靜脈侵蝕和穿孔以及導管功能障礙、破裂和異位[14-15]。最常見的并發(fā)癥依次是感染、血栓形成、導管異位及導管斷裂和功能障礙[16]。研究顯示IVAP 植入的成人導管異位率約為0.3%～10%[10]，兒童約為1.4%～3.6%[17]，隨IVAP 植入方法的不同導管異位率也不同，在超聲引導下進行手術與通過體表定位進行的手術相比，導管異位的發(fā)生率相對較低；同時有研究表明，通過上腔靜脈植入IVAP 的導管異位率通常高于通過頸內(nèi)靜脈，這可能與頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈之間的解剖關系有關[18]。有少數(shù)學者還發(fā)現(xiàn)通過右側頸內(nèi)靜脈比左側頸內(nèi)靜脈進行的手術異位率低[10]，選擇正確的頸內(nèi)靜脈也是降低導管異位發(fā)生率的關鍵。本例患者是通過右側頸內(nèi)靜脈進行手術，最大限度降低了導管異位概率。但是目前導管尖端的理想位置仍存在爭議，通常認為上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房的連接處是最佳位置，靜脈血栓形成和導管通暢性異常的發(fā)生率最低[19-22]。導管尖端的位置對于預防并發(fā)癥和保持輸液順暢非常重要，導管血栓一旦形成會影響輸液的通暢性。導管尖端異位是指導管尖端植入上腔靜脈或右心房以外的靜脈，少數(shù)導管可進入顴靜脈、肋間上靜脈和胸內(nèi)靜脈，導管插入的過長可能導致導管進入右心室、冠狀竇，甚至下腔靜脈[23]。當導管尖端位于右心房或更深時，可能發(fā)生心律失常、心包填塞甚至心臟穿孔等并發(fā)癥，據(jù)報道，導管異位可能會影響血管內(nèi)流動模式，也是靜脈血栓形成的獨立危險因素，從而增加導管血栓形成的風險[24]。將導管平行于血管壁放置有助于降低導管移動的風險和血管壁的損壞。當引流不暢時應首先檢查導管位置是否正確，異位原因可能與導管轉(zhuǎn)彎處夾角過小、先天血管畸形、人為測量誤差、手臂和肩部劇烈活動以及在導管插入過程中反復嘔吐和咳嗽引起的胸腔內(nèi)壓力變化等因素有關[25-28]。此外，軀體運動、體位改變、頸部屈曲、充血性心力衰竭和高血流量也可能導致這種異位[29]。導管尖端向頸內(nèi)靜脈頭側異位的較少見，文獻報道了11 例靜脈導管尖端異位，6 例為乳腺癌，11 例為肺癌[30]，本文報道了1 例胃癌，本例患者臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主，自發(fā)異位的機制尚未明確，推測咳嗽咳痰時胸腔壓力、容積劇烈變化，中心靜脈壓也同時改變，血流的反復沖擊造成了該例患者輸液管尖端異位。導管尖端異位可能伴有各種癥狀，例如頸部、肩部和耳朵疼痛，本例患者未產(chǎn)生這些癥狀。

尖端異位一旦形成，會影響導管功能，給患者造成身心損傷及額外的經(jīng)濟負擔。因此，建議在發(fā)生導管異位時，應及時重新定位，如果患者不需要長期靜脈治療，建議移除，否則，建議進行更換，對于一些不能進行經(jīng)皮復位技術的醫(yī)療中心或有經(jīng)濟困難的患者，簡單的手法重新定位也是一種可用的方法，而且治療成本較低。常規(guī)超聲檢查不僅可以確診輸液港尖端異位，還可以動態(tài)觀察異位情況。臨床醫(yī)師應對導管異位并發(fā)癥有充分的認識，對于慢性咳嗽或四肢活動頻繁的患者應建議定期檢查導管尖端位置，以消除導管異位的風險，采取有效的預防措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且應及時正確地處理已發(fā)生的并發(fā)癥。此外，對患者進行健康教育也是必不可少的，避免劇烈運動；如有不明原因發(fā)熱、胸痛等癥狀立即就醫(yī)；避免局部摩擦，防止皮膚破裂；定期復查。IVAP 的使用與并發(fā)癥關系密切，大多數(shù)可以在不移除導管的情況下得到有效控制，最大限度地減少醫(yī)源性損傷及與導管相關的并發(fā)癥，這一點非常重要。如果在穿刺期間采取適當?shù)念A防措施并維持護理計劃，可以長期使用中心靜脈端口，例如定期進行端口護理和清洗。本例超聲檢查報道了1 例胃癌患者輸液港尖端異位，并分析了異位原因，為今后輸液港尖端異位診斷與治療積累經(jīng)驗。