周 鵬，黃科峰，周 怡（通信作者），蘆 丹，胡艷麗，劉 鵬，胡 冰

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院放射診斷科 湖北 襄陽(yáng) 441000）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一組異質(zhì)性腫瘤，好發(fā)于胃腸道，原發(fā)于腎臟的罕見(jiàn)，在腎臟惡性上皮腫瘤中所占比例不到1%[1-2]。首例由RESNICK 等[3]1966 年發(fā)表，至今仍只有少量的病例和病理分析[4-6]。現(xiàn)對(duì)我科誤診的2 例腎原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床、病理、免疫組化及影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行探討及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 一般資料

病例1：患者女，52 歲。體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1 年余，未行特殊處理，近期CT 復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫塊增大，遂入院治療。影像學(xué)檢查：CT 平掃示右腎門(mén)下方見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍高密度影，邊界清晰（圖1a）；動(dòng)態(tài)三期CT 增強(qiáng)，輕度持續(xù)性強(qiáng)化，可見(jiàn)“杯口征”（圖1b）；MRI：T2WI 示等低信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)均勻（圖1c）；DWI 序列示高信號(hào)（圖1d）；化學(xué)位移成像，反相位未見(jiàn)明顯信號(hào)衰減。結(jié)合CT 及MRI 檢查，考慮乏脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤。行全麻下“腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)放右腎部分切除術(shù)+腎周粘連松解術(shù)”。術(shù)后送檢腎臟取材制片，回報(bào)：（右腎中極）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（不典型類(lèi)癌），癌灶局部侵及周?chē)窘M織，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，未見(jiàn)神經(jīng)侵犯。

圖1 影像學(xué)檢查

免疫組化：CD56（+），Syn（+），EMA（局部+），Pax-8（-），WT-1（-），CA-IX（-），Vimentin（部分+），INI1（+），F(xiàn)H（+），SDHB（+），cD10（-），ck7（-），CgA（-），TFE3（-），HCK（-），ALK（-），Ki-67（Li約5%～10%）。術(shù)后患者行PET/CT 檢查，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。

病例2：患者男，36 歲，間斷性左腰部疼痛半年，入院接受治療。影像學(xué)檢查：CT 平掃左腎等低密度腫塊，呈囊實(shí)性，邊界較清，其內(nèi)可見(jiàn)若干小條狀及斑點(diǎn)狀鈣化灶（圖1e）；動(dòng)態(tài)CT 三期增強(qiáng)，腫塊實(shí)質(zhì)部分持續(xù)性強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化，腎盂、腎盞受腫塊壓迫，腎靜脈見(jiàn)充盈缺損（圖1f）；MRI：T1WI 病灶示等低信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)亞急性期出血灶，呈中央等周邊高信號(hào)（圖 1g）；T2WI 示高低混雜信號(hào)，病灶周?chē)梢?jiàn)低信號(hào)的假包膜；DWI 序列示混雜高信號(hào)。18F-脫氧葡萄糖PET/CT 顯像顯示，病灶周邊攝取輕度，標(biāo)準(zhǔn)化攝取（SUV）值1.5，中央病灶攝取不顯著，呈放射性攝取缺損狀態(tài)（圖 1h），綜合多模態(tài)影像學(xué)檢查，較大可能考慮腎癌。行全麻下“腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)”。術(shù)后送檢腎臟取材制片，回報(bào)：（左腎）腎臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，考慮為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，部分區(qū)域瘤細(xì)胞核大、核仁明顯，核分裂象約2 ～3 個(gè)/10HPF，Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)域L1 約30%），腫瘤最大徑3.5 cm；侵犯腎竇，脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓，腫瘤性壞死尚未出現(xiàn)；送檢“左腎靜脈瘤栓”經(jīng)全取制片，未見(jiàn)存活腫瘤細(xì)胞，鏡下為血凝塊和壞死物。

免疫組化：PCK（+），CD56（+），EMA（+），Syn（+），CgA（+），INSMI（+），SSTR2（+），CK20（散在+），MeLan-A（灶+），PAX-8（-），PAX2（-），GATA3（-），TFE3（+），CD117（-，陽(yáng)性對(duì)照+），Ck7（-），CD10（-），HMW（-），VIM（-），TFEB（-），HMB45（-），TTF-1（-），P53（野生型），RBI（+），SDHB（+），F(xiàn)H（+），Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)域Li 約30%）。

2 討論

腎臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤目前發(fā)病機(jī)制仍不明確，一般認(rèn)為是由于先天性和后天性異常的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所致。原始全能干細(xì)胞分化為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞最被廣泛認(rèn)可[7]。另一種認(rèn)為起源于胚胎時(shí)期誤入腎臟的神經(jīng)脊或胰腺組織，或者從一個(gè)未被發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)[8]。最新WHO 腎臟腫瘤分類(lèi)（2016）將其分成高中分化的類(lèi)癌、非典型類(lèi)癌及低分化的小細(xì)胞和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及副神經(jīng)節(jié)瘤[9]。分化好的神經(jīng)類(lèi)分泌腫瘤，非典型類(lèi)癌最為罕見(jiàn)，好發(fā)于40 ～70 歲，男性稍多女性，多見(jiàn)右腎，多無(wú)明顯臨床癥狀。多數(shù)患者為體檢發(fā)現(xiàn)，少部分有背部或腹部疼痛，累及集合系統(tǒng)時(shí)可見(jiàn)肉眼血尿。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道15%高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可合并類(lèi)癌綜合征，如水腫、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難等。

腎原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤國(guó)內(nèi)外影像學(xué)報(bào)道也較少[11-13]，分化較好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為邊界清晰的實(shí)性腫塊，好發(fā)腎門(mén)附近，并發(fā)馬蹄腎者病灶多位于峽部附近[7]。分化較差的NET 常表現(xiàn)為浸潤(rùn)性腫塊，邊界不清。分化良好的NET 鈣化最為常見(jiàn)，發(fā)生率約26.5%，可伴有小灶性出血與囊變，而分化差的NET 可見(jiàn)大片壞死、易出血[14]。該病例2 例中，實(shí)性腫塊1 例，CT 平掃為稍高密度，腫塊與腎實(shí)質(zhì)呈“杯口征”，而另1 例腫塊較大，成分復(fù)雜，見(jiàn)鈣化、囊變及出血，2 例病例T2WI 序列實(shí)性部分均呈等低信號(hào)，DWI 示高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，病灶強(qiáng)化程度隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷提高，表現(xiàn)為符合文獻(xiàn)報(bào)道的“持續(xù)性強(qiáng)化”[15-16]。其中1 例病例18F-脫氧葡萄糖PET/CT顯像僅病灶周邊輕度攝取，SUV 值1.5，略高于正常肌肉攝取程度，表明18F-脫氧葡萄糖PET/CT 檢查對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢出不敏感，此點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)告一致[17]。近年來(lái)，一些學(xué)者采用18F-OCT 和18F-FDG 聯(lián)合顯像，利用神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表面生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)的特性，其結(jié)果表明，這種方法可以提高神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷準(zhǔn)確性[17]。本案2 例PET/CT 證實(shí)未見(jiàn)腎外轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前2 例影像診斷誤診，主要是與其他腎臟腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定交叉重疊，很難與大多數(shù)腎臟腫瘤鑒別，影像檢查只能作為腫瘤定位及初步診斷、預(yù)后評(píng)估，而不能作為確診的依據(jù)，因此在臨床，與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：①透明細(xì)胞癌可囊變壞死及鈣化，增強(qiáng)“快進(jìn)快出”，有假包膜。② 嫌色細(xì)胞瘤密度均勻，輕中度強(qiáng)化，中央可見(jiàn)星芒狀瘢痕。③乏血供錯(cuò)構(gòu)瘤，鈣化少見(jiàn)，無(wú)包膜，漸進(jìn)性強(qiáng)化，化學(xué)位移成像同反相位圖像顯示病灶含脂類(lèi)成分。

NEC 確診及鑒別診斷主要依靠病理及免疫組化結(jié)果。常用的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物有嗜鉻粒素A（CgA）、神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）、腺癌突觸素（Syn）和CD56。其中CD56 在腎NEC 中常常表現(xiàn)為高表達(dá)，可作為一種診斷標(biāo)記物。本案2 例中CD56（+）、Syn（+），Ki-67（Li 約5%～10%和30%），符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分化良好的G2、G3 級(jí)特征。類(lèi)癌、不典型類(lèi)癌預(yù)后較好，目前已知首選治療方法是手術(shù)。

綜上所述，腎原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床少見(jiàn)，雖然影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，但在腎門(mén)附近或馬蹄腎患者峽部附近病灶，CT 平掃示稍高密度，T2WI 示等或稍低信號(hào)，DWI 示高信號(hào)，化學(xué)位移同反相位未見(jiàn)脂類(lèi)信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈輕-中度強(qiáng)化，延遲呈持續(xù)性強(qiáng)化的情況下，當(dāng)出現(xiàn)上述征象時(shí)需要考慮腎原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生的可能性。