張 霞 董 琪 張選平 梁玉磊 張 莘 李曉峰△

(1.河北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室,河北 石家莊 050200;2.河北中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,河北 石家莊 050200;3.河北中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院針灸基礎(chǔ)教研室,河北 石家莊 050200;4.河北中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院針灸臨床教研室,河北 石家莊 050200)

痹證首見于《內(nèi)經(jīng)》,是針灸臨床常見的病證。《素問·痹論》依據(jù)邪氣侵襲人體皮脈肉筋骨的不同層次,首次提出了“五體痹”的概念,即皮痹、脈痹、肌痹、筋痹和骨痹。針對(duì)“五體痹”的治療,《內(nèi)經(jīng)》分別給出了九種不同的針具及刺法方案,在《靈樞·九針十二原》《靈樞·九針論》《靈樞·官針》等多篇均有詳細(xì)論述,為后世針具及刺法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[1]。但在宋以后的針灸文獻(xiàn)中,所記載的各種針法主要是針對(duì)毫針而言,其他幾種針具、針法的臨床應(yīng)用相對(duì)較少,甚至幾乎得不到真正運(yùn)用[2]?！秲?nèi)經(jīng)》九針之一的員針,《靈樞·九針十二原》言“員針者,針如卵形”。正是由于“卵形”針尖的描述,現(xiàn)今多用以體外揩摩肌肉或按壓穴位[1],未能真正發(fā)揮其作為針具的用途。本文基于《內(nèi)經(jīng)》原文,探討員針針具的復(fù)原及員針治療肌痹的臨床應(yīng)用。

1 基于《內(nèi)經(jīng)》原文復(fù)原員針針具

由于九針的原物久已亡佚,后世針灸著作所繪九針圖與《內(nèi)經(jīng)》所記不盡吻合[3]?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于員針針具形制的描述主要見于兩處:《靈樞·九針十二原》云:“員針者,針如卵形……”;《靈樞·九針論》云:“二曰員針,取法于絮針,筩其身而卵其鋒,長一寸六分……”從原文描述可以明確,員針針身長1.6寸,針尖為“卵形”“卵其鋒”,即針尖如橢圓形。重慶巴南立新七針針灸研究所陳立新依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文復(fù)原九針針具[4],其員針(專利號(hào):201320163835X)的形狀與此最為相符。其針尖為圓滑的橢圓形,針尖最粗部直徑為1.5～2.0 mm,針身反小。見圖1、2。

圖1 員針針尖示意圖 圖2 員針實(shí)物圖(b圖為針尖部放大圖)

2 員針為治療肌痹的安全有效針具

2.1 肌痹的本質(zhì)是肌間粘連 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“肌痹”的病因、癥狀及治療有明確記載。如《素問·長刺節(jié)論》云:“病在肌膚,肌膚盡痛,名曰肌痹,傷于寒濕。刺大分、小分,多發(fā)針而深之。”“病在分肉間,取以員針于病所……令無得傷肉分,傷則氣得竭。”“分肉間”,即肌肉與肌肉之間,相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)中肌間筋膜、肌間隔的位置。由于風(fēng)寒濕邪侵襲、外傷或慢性勞損等原因,可導(dǎo)致局部瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),引起肌肉疼痛、重著、麻木不仁或活動(dòng)不利。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說,肌痹的本質(zhì)即為肌肉間發(fā)生粘連等病理變化,同時(shí)會(huì)擠壓分布于肌間的血管和神經(jīng),導(dǎo)致局部營養(yǎng)供應(yīng)障礙,代謝廢物排出障礙,并且會(huì)導(dǎo)致相鄰肌肉的相對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙,從而出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的肌肉疼痛攣縮、運(yùn)動(dòng)功能障礙。病久則肌肉失去彈性,表現(xiàn)為肌肉僵硬麻木,甚至肌肉萎縮[5]。由于人體不同部位的肌肉大小不一,相應(yīng)的肌間隔面積亦相應(yīng)大小不同,即為“大分、小分”。故肌肉分間的粘連病變范圍隨損傷程度而大小不等。

2.2 員針針刺層次 針具的形制是為病證而設(shè)。《素問·刺齊論》云:“病有浮沉,刺有淺深?！贬槍?duì)病在皮膚、皮下筋膜層、肌肉間、筋骨間等不同層次的痹證,只有真正刺及相應(yīng)的病變所在,才能取得最佳療效?！秲?nèi)經(jīng)》中有多處描述員針治療的層次和操作。如《靈樞·九針論》言“員針者,……主治分間氣”?！鹅`樞·官針》曰:“分刺者,刺分肉之間也?！薄昂瞎却陶?左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹,此脾之應(yīng)也?！笨梢?對(duì)肌痹的治療,《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)須直接針刺,“刺大分、小分”“刺分肉之間”“針于分肉之間”,并且要“多發(fā)針而深之”。如僅做體表按摩,不能有效發(fā)揮針具的治療作用。針灸通常所言“針”,即是為了刺入穴位或皮下相應(yīng)深度而設(shè),如做體外按摩之用,其嚴(yán)格意義上并不能稱之為“針”。只有真正刺入分肉間,才是直達(dá)病所,從而發(fā)揮員針分離粘連的同時(shí)不損傷正常肌肉的作用,才是真正的“揩摩分間”。另外,如以毫針為針具治療肌痹,也難達(dá)到疏通、分離粘連的目的,并且有刺破正常血管、神經(jīng)、肌肉的風(fēng)險(xiǎn)。而員針刺入分間,因其橢圓形的圓滑針頭摩擦力和阻力相對(duì)較小,可方便在肌間向不同的方向滑行,從而有效疏通肌肉分間的粘連,同時(shí)不會(huì)對(duì)周圍軟組織和處于其間的血管神經(jīng)造成損傷,即不會(huì)“傷肉分”,所以員針為治療肌痹的安全有效針具。

2.3 員針刺法操作 《靈樞·官針》所言分刺、合谷刺為治療肌痹的刺法。“肉之大會(huì)為谷”(《素問·氣穴論》),故稱合谷刺?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》說“重者,雞足取之”,指出這是一種重刺法。《儒門事親》曾舉一治例:“用《靈樞》中雞足法,向上臥針,三進(jìn)三引訖;復(fù)卓針起,向下臥針。”員針針尖圓滑無鋒,無法破開皮膚刺入,須先以銳性針具破皮。《內(nèi)經(jīng)》九針的形制各有其特點(diǎn),是為應(yīng)對(duì)臨床不同病證所設(shè)。九針之中的鋒針,即現(xiàn)代的三棱針,其針尖鋒銳,臨床可以三棱針先破開皮膚,鈍頭的員針即可刺入肌間層次,實(shí)現(xiàn)治療目的。當(dāng)今臨床上如撥針等鈍頭針具,也是先用三棱針或注射器針頭破開皮膚,然后進(jìn)針至相應(yīng)深度。綜上,總結(jié)員針治療肌痹的具體操作步驟如下:①結(jié)合癥狀表現(xiàn)及觸診,確定肌痹的病變部位所在。②以三棱針(或注射器針頭)破開皮膚。③右手持員針,沿針孔直刺進(jìn)針至肌肉分間。再退針至皮下,調(diào)整針尖方向,分別向兩旁斜刺,形如雞爪的分叉,以分離粘連。操作過程中須注意,進(jìn)針時(shí)要順肌肉紋理深入,針至粘連部位時(shí),針尖下可感覺稍有阻力,輕輕用力即可分離粘連,以針下滑利無滯礙為度。切忌強(qiáng)行用力,不可深刺至骨,避免造成新的損傷。出針后按壓針孔1～2 min,針孔處以創(chuàng)可貼覆蓋,24 h內(nèi)避免著水。

3 員針治療肌痹的機(jī)制

3.1 粗針多向刺的量-效機(jī)制 不同針具針法,刺激量不同,所產(chǎn)生的效應(yīng)不同[6-8],不同的刺激量,激活所刺部位不同的感受器,轉(zhuǎn)換為不同的神經(jīng)信號(hào),傳導(dǎo)向各級(jí)中樞(包括產(chǎn)生意識(shí)性感覺的高級(jí)中樞)[9]。肌痹多病程較長,為肌肉的慢性病,此類病變?cè)缰衅谟信R床癥狀,影像學(xué)上卻無明確形態(tài)改變,較難確診,但本病后期剪切波彈性成像可見明顯的肌肉病損[10]。粗大針具的強(qiáng)刺激對(duì)此類肌肉形態(tài)粘連病變的干預(yù)作用更強(qiáng)。正如《靈樞·官針》言:“病小針大,氣瀉太甚,疾必為害;病大針小,氣不泄瀉,亦復(fù)為敗。”如病邪輕淺,則不宜選擇粗大針具的強(qiáng)刺激,否則傷人體正氣;如病邪深重,經(jīng)脈經(jīng)筋痹阻明顯,則須粗大針具,否則療效不佳。相較于常規(guī)毫針(直徑0.25～0.40 mm),員針針尖最粗部直徑達(dá)1.5～2.0 mm,針身與針尖連接部直徑0.8～1.5 mm,屬于粗針,刺入人體會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)的刺激,激發(fā)皮膚感受器和肌肉神經(jīng)纖維中更高的電信號(hào),釋放活性物質(zhì),從而產(chǎn)生更好的治療效果。員針治療肌痹的刺法—“合谷刺”為多向刺法,一針透數(shù)穴,刺激面廣且針感可多方傳達(dá),刺激量大,治療范圍廣[11-12]。合谷刺有調(diào)和分肉氣血的作用,可刺激局部肌群,在松解局部肌肉粘連、降低肌張力、緩解疼痛等方面療效顯著[13-15]。

3.2 肌間粘連的鈍性分離機(jī)制 五體痹臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。肌痹病在肌肉間,以疏通肌間粘連為治療要點(diǎn)[16-17]。如以常規(guī)毫針治療,因毫針細(xì)小尖銳,不能達(dá)到有效松解肌間粘連的目的。針刀以銳性切割為主,無鈍性分離作用[18]。近年來,針灸臨床醫(yī)家積極探索鈍頭針具的應(yīng)用,如撥針、筋骨針、杵針等,尖端較鈍,可鈍性分離軟組織粘連。員針針尖為圓滑的鈍頭,刺入粘連的肌肉分間,順肌肉紋理方向施針,可有效疏通粘連,治療肌痹。同時(shí)員針雖粗大,但因其鈍頭無鋒的設(shè)計(jì),無銳性刺傷及切割傷風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)入人體不會(huì)刺傷肌肉、血管及神經(jīng)組織,因而更加安全,具有其他針具無法替代的優(yōu)勢(shì)。

4 典型病例

范某,男,31歲。2019年10月15日初診。主訴:腰痛及右臀部脹痛2周?，F(xiàn)病史:患者2周前因修車蹲坐石板地受涼后出現(xiàn)臀部不適,次日臀部疼痛加重,同時(shí)出現(xiàn)腰痛,休息后不能緩解。CT示:第3～4腰椎間盤膨出,第4～5腰椎間盤突出。行常規(guī)毫針針刺、灸法及局部膏藥貼敷等治療,效果不顯?？淘\:右臀外上部大面積壓痛,觸之涼,以指按壓脹痛加重,彎腰及抬腿動(dòng)作疼痛加重,腰部肌肉緊張,無明顯觸壓痛。診斷:肌痹(足太陽經(jīng)病變)。治療:以患側(cè)臀肌外上緣壓痛中心處作為進(jìn)針點(diǎn),先以三棱針破皮,再以員針進(jìn)針至肌肉分間,行合谷刺法,上下疏通分間粘連,出針后按壓針孔片刻。治療后囑患者做蹲起彎腰等動(dòng)作,臀部脹痛癥狀基本消失,腰部拘攣感覺減輕。2019年10月22日二診,訴僅體力勞動(dòng)強(qiáng)度大后腰部稍有不適,未做治療,囑患者避免受涼和勞累。1個(gè)月后隨訪,無復(fù)發(fā)。

按:患者因久坐石板受涼,寒邪侵襲,血運(yùn)不利,導(dǎo)致臀部肌肉拘攣疼痛,疼痛范圍較大卻無明確痛點(diǎn),癥狀集中表現(xiàn)為腰臀部的“肌痹”,久則累及腰部,導(dǎo)致腰部拘攣疼痛。員針直達(dá)肌肉分間,疏通分間氣血經(jīng)絡(luò),氣血暢達(dá)則拘攣解除。

5 結(jié)語

《靈樞·官針》云:“九針之宜,各有所為,長短大小,各有所施也?！贬樉哌x擇正確與否,直接關(guān)乎臨床治療的安全和效果。針對(duì)病證深淺輕重的不同,選擇適宜的針具和刺法,才能保證臨床治療的安全,方能實(shí)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》所言“效之信,若風(fēng)之吹云,明乎若見蒼天”的效果?！鹅`樞·九針十二原》首論九針?！鹅`樞·官針》載有幾十種定式刺法,尤以員針“分刺”及其延伸刺法為多。這些當(dāng)時(shí)的定式刺法標(biāo)準(zhǔn),除個(gè)別幾種被重發(fā)現(xiàn)、再應(yīng)用外,大多沒有被后人發(fā)掘整理[2]。遵于《內(nèi)經(jīng)》,以臨床療效為準(zhǔn)則,挖掘復(fù)原《內(nèi)經(jīng)》九針及其診治思路,發(fā)揮九針在痹證治療中的巨大優(yōu)勢(shì),對(duì)針灸臨床的發(fā)展具有積極的意義。員針針刺不同位置不同層次的標(biāo)準(zhǔn)化、不同型號(hào)員針治療的量效關(guān)系有待更深入的研究。未來需要結(jié)合更多的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證和評(píng)估員針在針刺治療中的效應(yīng)差異,并深入探究其對(duì)特定疾病的影響和機(jī)制。