李翻玲,高 暢,張婧珺,孫敬文,姜 悅,李小妹

(西安交通大學醫(yī)學部護理學系 陜西西安710061)

全球疾病負擔顯示,從1990年到2019年,全球卒中絕對人數(shù)增加了70.0%,腦卒中患病率增加了85.0%,同期年齡標準化發(fā)病率下降了17.0%[1]。中國40～74歲居民首次卒中標化發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[2]。腦卒中可導致偏癱等肢體功能障礙、尿便障礙、語言障礙、吞咽障礙、心理情緒問題、社會參與問題等,給患者及家庭造成了沉重的負擔,同時影響患者生活質(zhì)量[3]。腦卒中是可防、可控、可治的疾病,有效改變患者的疾病危險行為,對患者及早進行針對性的規(guī)范的護理干預,可預防腦卒中的發(fā)生、發(fā)展和復發(fā)[4]。模式有兩種含義,一種是由一系列概念、命題整合而成的對事物具有指導作用的抽象概念,是一種指導思想或理論,如Orem自護模式,屬于純理論研究范疇;另一種是事物的標準形式或可以照做的標準樣式,是一種方法或工作模式,如延續(xù)性護理模式,哲學上屬于方法論[5]。目前,我國針對卒中患者的護理干預模式的研究尚處于探索階段,有兩個方面需要進一步完善:①在模式構(gòu)建過程中,護理方法單一、內(nèi)容形式化,缺乏規(guī)范化的流程和評價標準[6];②模式實施不到位,主要存在機構(gòu)銜接不暢、護理人員數(shù)量不足等問題,導致出院后患者信息交接和護理服務有些脫節(jié)[7]。因此,本文旨在綜述國內(nèi)外腦卒中患者護理干預模式,總結(jié)分析現(xiàn)有模式的干預策略,明確不同模式的優(yōu)缺點,以期為改善卒中患者護理干預模式提供借鑒和參考?，F(xiàn)綜述如下。

1 國內(nèi)外腦卒中患者護理干預模式現(xiàn)狀

全球針對腦卒中患者的護理干預方法、內(nèi)容及分類各異。根據(jù)干預時機可分為院內(nèi)干預、院外干預、全程分階段干預;根據(jù)干預類別分為基礎護理、?？谱o理、心理指導、健康管理、并發(fā)癥預防、康復護理等,由此針對不同角度或方面的護理干預模式的種類也較為復雜[8]。因此,鑒于腦卒中患者護理干預模式的多樣性,本研究主要從基于理論研究的護理干預模式和基于方法論的護理干預模式兩個方面進行綜述。

1.1 基于理論研究的護理干預模式

1.1.1 Orem自護模式 1971年,美國護理理論學家Dorothea Elizabeth Orem在《護理:實踐的概念》一書中首次提出了Orem自護模式的假說,該模式認為護理的目標是恢復和提高個體及社會的自我護理能力,其中自我護理是個體為保障生存、維持和促進健康而采取的行為[9]。Si等[10]將Orem自護模式與PDCA循環(huán)相結(jié)合應用到卒中患者的護理工作中,改善了患者的認知和神經(jīng)功能,同時提高護理服務質(zhì)量。Orem自護模式在我國卒中患者護理中的應用較為廣泛,如李小英等[11]以該模式為指導對社區(qū)卒中患者實施為期3個月的家庭康復護理,為患者制訂了個性化的家庭康復訓練計劃,使患者功能恢復加快,同時提高生存質(zhì)量。吳培香等[12]制訂的基于Orem自護模式的護理干預能夠降低腦卒中患者的負性情緒,并提高生活自理能力。Orem自護模式廣泛應用于疾病的治療、預防和保健中,給予患者個性化的護理,并提高患者主觀能動性[9]。提高腦卒中患者自護能力對其康復極其重要,尤其是出院后有效的自護能力能夠預防腦卒中的發(fā)展和復發(fā),因此該模式在腦卒中患者的護理中值得進一步推廣應用。

1.1.2 慢性病照護模式 慢性病照護模式(CCM)最早由美國于20世紀70年代提出,包括家庭醫(yī)生和護士等衛(wèi)生人員,貫徹家庭醫(yī)生初診的分級診療制度;2002年,WHO基于CCM提出了慢性病創(chuàng)新照護模式,強調(diào)政府在疾病管理中的作用,注重基層、社區(qū)和不同級別醫(yī)院之間的團結(jié)合作[13]。國外對卒中患者應用CCM模式的干預相對成熟,如Kalav等[14]通過一項單盲單中心隨機對照試驗驗證CCM對卒中患者干預的效果,干預組在5A方法(詢問、建議、評估、協(xié)助、安排)的基礎上制訂針對自我管理的措施,對患者實施為期12周的 StrokeCARE干預方案,具體包括出院前對患者發(fā)放基于CCM模式制訂的健康教育手冊,出院后1、2、4、8周進行基于5A方法的電話隨訪,并對患者發(fā)送自我管理的提醒信息,隨訪過程中將患者的健康狀態(tài)和相關(guān)危險行為進行討論,并提出建議;干預期間出現(xiàn)異常癥狀時幫助患者聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)生,必要時門診就診。該模式提高了患者滿意度及對腦卒中復發(fā)風險的認識?，F(xiàn)階段我國CCM模式已廣泛應用于高血壓、糖尿病等慢性病患者的疾病照護中,但在腦卒中患者中的應用較少[12]。張迪[15]在通過建立電子檔案了解患者的診療情況,成立專業(yè)康復護理團隊并對其進行培訓,制訂規(guī)范化和系統(tǒng)化的康復流程,對患者進行定期隨診教育、開展系統(tǒng)的持續(xù)的康復護理。提示該模式可提高患者日常生活能力。現(xiàn)階段,我國應完善雙向轉(zhuǎn)診機制,建立規(guī)范、詳細、可實施的流程,加強信息化建設,調(diào)動患者積極性,進一步實踐和完善CCM在腦卒中患者護理中的應用。

1.1.3 格林模式 格林模式又稱PRECEDE-PROCEED模式,PRECEDE是診斷階段,指在教育診斷和評價時運用傾向性、促成性及強化性因素以發(fā)現(xiàn)問題并評估干預效果;PROCEED是發(fā)展階段,強調(diào)運用政策、法規(guī)和組織手段來改變不健康的行為;它是Green和Kreuter于20世紀90年代提出的一種促進知識獲取和行為改變與發(fā)展的健康教育促進模式,該模式指出,在制訂計劃之前,先進行診斷分析,系統(tǒng)地評估目標人群的健康問題和原因,然后制訂有針對性的對策,最后給予實施和評價[16]。格林模式已經(jīng)成功用于癌癥、糖尿病等慢性病患者及孕產(chǎn)婦的健康教育中,并取得滿意效果,但在腦卒中患者中的應用較少[17]?；诟窳帜Ｊ降慕】到逃芟到y(tǒng)、全面、有效地對腦卒中患者的健康狀況進行評估和干預,從而有效提高患者疾病相關(guān)知識、信念與依從性。如王彥鑫等[18]基于格林模式,通過訪談診斷分析腦卒中偏癱患者健康相關(guān)行為的傾向、強化與促成因素,針對分析結(jié)果制訂健康教育計劃,從而改善患者的健康行為,降低自我感受負擔。格林模式在使用過程中要注意到個體行為是動態(tài)變化的,個體具有主動性,同時要注意不同文化差異,因此應用時強調(diào)連續(xù)性,發(fā)揮患者的主觀能動性,并根據(jù)實際情境進行靈活調(diào)整。

1.1.4 慢性疾病軌跡模式 慢性疾病軌跡模式最初由Corbin和Strauss于1991年提出,該模式強調(diào)針對不同分期患者的癥狀和需求給予對應的干預計劃和措施,使患者學會和疾病適應和共存[19-20]。國外研究者將該模式應用于腦卒中患者疾病全過程的照護中,如Burton[21]的研究表明,腦卒中患者急性期主要的需求是穩(wěn)定病情,穩(wěn)定期要對其進行早期康復介入,不穩(wěn)定期需要做好醫(yī)院到家庭的過渡,為患者及其家庭提供持續(xù)性的照護。鮑月紅等[22]將該模式應用于腦卒中合并偏癱患者的臨床護理中,通過發(fā)病期與危急期、急性期、穩(wěn)定期、不穩(wěn)定期4個階段分別給予對應的護理措施,最終提升患者的自我護理能力和康復效果。目前,該模式在國內(nèi)腦卒中患者中的應用較少,未來需要在多學科人員的共同參與下,將其切實應用于腦卒中的預防、救治、康復和長期照護中。

1.2 基于方法論的護理干預模式

1.2.1 醫(yī)療失效模式和效應分析模式 失效模式和效應分析模式是一種基于團隊的、系統(tǒng)的、前瞻的風險分析方法,最早由美國Grumman公司于1950年提出,后應用于醫(yī)療行業(yè),逐漸形成了醫(yī)療失效模式與效應分析(HFMEA)模式[23]。HFMEA為解決風險問題提供了新的視角,通過組建團隊評估、分析可能出現(xiàn)的問題及原因,確定潛在的失效模式,然后計算風險優(yōu)先值,確定優(yōu)先干預因素,制訂并實施高風險因素的預防和改進措施,以降低風險發(fā)生率[23]。HFMEA模式可用于腦卒中患者疾病預防、急救、護理流程優(yōu)化和健康管理的全過程[24]。如Chilakamarri等[25]利用該模式進行護理質(zhì)量改進,優(yōu)化神經(jīng)重癥監(jiān)護患者的院內(nèi)和院間的轉(zhuǎn)移流程,以保證卒中患者轉(zhuǎn)運中的安全,使患者得到盡早治療。該流程縮短急診住院時間,促進醫(yī)務人員之間的有效溝通。目前,HFMEA在國內(nèi)的應用中尚存在團隊選擇欠科學、“失效模式”概念把握不準確等問題,未來在腦卒中患者護理干預的應用中應更加注重團隊構(gòu)建的科學性和研究方法的準確性。

1.2.2 協(xié)同護理模式 協(xié)同護理的概念最早由Lott等[26]以Orem自護模式為框架提出,是指兩個或兩個以上的學科合作為患者或家屬提供知識和技能,并幫助其處理健康問題;協(xié)同護理模式以責任制護理為基礎,強調(diào)患者和家屬在健康保健中的主動參與。Wood[27]組建了由高級實踐護士和住院醫(yī)師組成的協(xié)同護理團隊對腦卒中患者提供照護,能夠確?；颊叩玫匠浞值脑\斷、治療和隨訪,并提高腦卒中護理質(zhì)量。來彩芬[28]將協(xié)同護理模式應用于腦卒中患者的社區(qū)康復,通過創(chuàng)建以醫(yī)生和護士主導、心理咨詢師和康復治療師參與的團隊,對患者及家屬進行康復指導和培訓,改善患者預后。

1.2.3 臨床護理路徑模式 臨床路徑源于20世紀50年代國外工業(yè)質(zhì)量管理體系,后被應用于健康照顧系統(tǒng)[29]。1988年,Zander[30]提出將臨床路徑的方法應用于特定疾病的規(guī)范化治療和護理。臨床護理路徑模式是指臨床路徑團隊根據(jù)某種疾病、診斷或手術(shù)制定臨床路徑表,并依據(jù)路徑表對住院患者實施的標準化護理模式[31]。該模式可促進證據(jù)或指南在臨床中的實踐,如Kwan[32]認為臨床護理路徑模式能夠基于證據(jù)或指南進行急性腦卒中管理和腦卒中的康復,并提高護理效果,尤其是提高腦卒中急診護理效率;但是護理路徑會降低護士對患者的護理自主權(quán),路徑實施和運作時也會存在實際障礙,因此在使用時需考慮具體的臨床情境。該模式在國內(nèi)腦卒中患者中的應用也較為廣泛。鄭舟軍等[33]將臨床護理路徑模式應用于腦卒中患者的二級康復中,由臨床護理路徑團隊以時間為橫軸、護理手段為縱軸制訂臨床護理路徑表,按照路徑流程執(zhí)行康復護理,表明該模式可提高患者療效,減少住院費用,縮短住院天數(shù),并改善護患關(guān)系。

1.2.4 個案管理模式 個案管理模式源于1984年美國政府提出的單病種管理方式,是指通過多學科人員間的協(xié)調(diào)和合作,以個案為中心,以低成本、高效益為目標的整體的、持續(xù)的照護模式。該模式可以促進患者康復,降低醫(yī)療成本,在慢性病領域中已證實其有效性;在腦卒中患者的應用中包括院內(nèi)和院外個案管理,能夠提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。如Barlinn等[34]將個案管理模式用于腦卒中的二級預防,結(jié)果表明可減少復發(fā)危險因素,有效預防腦卒中再發(fā)。袁瑋等[35]通過建立以醫(yī)生為核心、個案管理師為橋梁的卒中個案管理團隊,實現(xiàn)了中青年腦卒中患者出院后信息、資源和人員的有效銜接,使患者的診療和照護得以持續(xù),有效改善患者的功能結(jié)局,并提高其自我管理能力。

1.2.5 延續(xù)性護理模式 延續(xù)護理最早源于1981年賓夕法尼亞大學護理學院的一項家庭隨訪研究,后不斷發(fā)展并由我國香港地區(qū)引入延續(xù)性護理模式。延續(xù)性護理模式強調(diào)以患者為中心,即確保患者在醫(yī)院不同科室或從醫(yī)院到家庭受到不同水平的連續(xù)性照護,通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方聯(lián)動,實現(xiàn)患者從醫(yī)院到家庭的無縫對接。以醫(yī)院為主體的延續(xù)護理包括從醫(yī)院到康復機構(gòu),再到社區(qū)和家庭的護理干預措施,能夠促進腦卒中后患者的功能恢復,降低腦卒中后病死率。需要對腦卒中患者及家屬提供安全、連續(xù)、有效和高質(zhì)量的延續(xù)護理服務,建立一個貫穿整個過程并與社區(qū)無縫銜接的綜合腦卒中護理系統(tǒng);護士在其中起協(xié)調(diào)和聯(lián)絡的角色,并為所有服務中的護理事件提供信息咨詢;在整個護理過程中,必須保證護理人員的高素質(zhì)水平,并應用循證方法,利用科技推進腦卒中護理,最終達到改善患者生活質(zhì)量的目的。目前,國內(nèi)針對腦卒中患者的延續(xù)性護理模式的應用呈現(xiàn)多樣化的特點,主要包括以醫(yī)院、社區(qū)、家庭、醫(yī)聯(lián)體為依托,基于多學科協(xié)作、互聯(lián)網(wǎng)或微信平臺等的護理干預。有研究將該模式應用于腦卒中患者的護理中,出院前通過建立延續(xù)性護理團隊對患者及家屬進行康復知識和技能的健康教育,出院后對患者進行電話隨訪和家庭訪視,必要時責任護士上門指導,最終提高康復治療效果,改善患者的預后。有研究基于該模式構(gòu)建農(nóng)村腦卒中患者的康復隨訪管理系統(tǒng),建立了城鄉(xiāng)三級隨訪體系,應用腦卒中延伸服務App進行延續(xù)康復護理和鄉(xiāng)村醫(yī)生到訪,改善患者的遵醫(yī)行為和日常生活活動能力。

2 現(xiàn)存問題分析與展望

2.1 模式構(gòu)建方面 現(xiàn)階段我國應用于腦卒中患者的護理干預模式的種類較為廣泛,然而部分研究存在樣本少、病例不典型、干預方法單一和內(nèi)容形式化、缺乏規(guī)范的流程和評估標準等問題,使結(jié)果呈現(xiàn)不確定性[8]。因此在未來的研究中,科研設計要更加嚴謹,需要適當增加樣本量,使研究結(jié)果更可信,以探索護理干預模式在腦卒中患者中的實際應用方法和有效性?；诓煌Ｊ降淖o理內(nèi)容更加詳實具體可實施,建立科學的評估機制,并逐漸形成規(guī)范的護理流程,從而使相應的護理干預模式可推廣。未來在實踐中可以充分發(fā)揮各種模式的優(yōu)勢,在注重科學性的前提下聯(lián)合應用各種護理干預模式,不斷優(yōu)化并將模式應用到護理方案中。需要不斷積累經(jīng)驗并實現(xiàn)建立規(guī)范的、可操作的、高效的、先進的腦卒中患者護理干預模式的目標。

2.2 模式實施方面 一方面,由于我國社區(qū)服務較為薄弱,康復機構(gòu)又存在住院時間長、醫(yī)療費用高等問題,部分患者出院后回歸家庭,導致需要在院外進行的護理干預模式實施遇到困難[33]。因此未來需要在政府、醫(yī)院、社區(qū)和全社會的共同協(xié)作下,完善相應的機構(gòu)建設并做好機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作,構(gòu)建信息化共享平臺,實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)信息、資源、人員的無縫隙對接,加強出院后隨訪,從而促進護理干預模式的實施,達到促進患者康復的目的。另一方面,由于護理人員很少接受此方面系統(tǒng)的培訓,加上我國護理從業(yè)人員短缺,臨床護士工作繁忙,難以實現(xiàn)上門服務等面對面護理措施[7]。因此未來需要在政策支持下加強護理人員建設和培訓,提高護理團隊質(zhì)量,發(fā)揮社區(qū)護士的橋梁作用,在與其他學科人員的共同合作下為患者提供更高質(zhì)量的服務。

3 小結(jié)

目前,我國存在腦卒中患者出院后康復不到位、治療依從性下降、照顧者知識和技能不足等問題,導致院外腦卒中照護中斷。未來應該加強護理連續(xù)性,以患者本身需求為導向,綜合各種護理干預模式,使患者得到持續(xù)性照護。另外,也應該從腦卒中發(fā)生前的預防、發(fā)生后的護理、出院后的康復和預防復發(fā)等多角度對患者進行整體護理,同時借鑒國外經(jīng)驗,使護理干預模式更加全程化、標準化和可實施。未來可完善雙向轉(zhuǎn)診機制、激勵制度和醫(yī)療保險制度等,解決機構(gòu)建設、機構(gòu)銜接和人員問題,在政策的引領和支持下,借助信息化平臺和多學科協(xié)作,使我國腦卒中患者的護理干預模式更加完善和成熟,最終達到提高患者生活質(zhì)量、減輕卒中負擔的目的。