張婉婉,趙 葳,崔麗娟,趙冬霞,史秋寅

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇南京210009)

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)組成有助于提高患者缺血區(qū)域的供血,減少并發(fā)癥發(fā)生,同時能夠降低患者病死率。然而臨床現(xiàn)階段主要研究內(nèi)容為如何增加缺血區(qū)域冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的組成[1]。有相關(guān)資料顯示,適當(dāng)?shù)男募∪毖梢灾苯哟龠M(jìn)缺血區(qū)域冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的發(fā)生,但針對冠心病患者,不管是哪種直接引發(fā)心肌缺血的活動均有可能會造成過分缺血的現(xiàn)象。然而臨床研究證實,心肌梗死后立刻給予肢體4次/min供血可以有效減輕心肌梗死損害。肢體骨骼缺血可以通過遠(yuǎn)隔作用引導(dǎo)缺血心肌側(cè)支循環(huán)的組成,同時降低患者心肌梗死發(fā)生率[2]。針對上述分析本文提出了生理性缺血訓(xùn)練措施,其效果理想。由于我國人口老齡化持續(xù)加劇,導(dǎo)致老年疾病的發(fā)生率在逐年遞增,心血管疾病是老年人群常見的疾病,這類疾病通常具備治療效果不佳且治愈度較低等特點,同時具有很高的致死率和致殘率,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該訓(xùn)練方式可以促進(jìn)缺血心肌部位側(cè)支循環(huán)的組成,由此可知,生理性缺血訓(xùn)練可以作為一種簡單且便捷的康復(fù)訓(xùn)練方式在冠心病患者中應(yīng)用。2019年12月1日～2021年12月1日,我們對47例冠心病患者應(yīng)用生理性缺血訓(xùn)練,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的94例冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①年齡≤74歲者;②經(jīng)臨床相關(guān)的造影技術(shù)確診為冠心病者;③患病時間≤3個月者;④心功能分級處于2級之內(nèi)者;⑤近1年內(nèi)未出現(xiàn)急性心肌梗死者;⑥知情且同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:①患有重癥先天性心臟病者;②心功能不全或存在心律失常等者;③血壓控制不穩(wěn)定者;④上肢運動障礙并出現(xiàn)病變組織者;⑤中途退出或資料丟失者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各47例,對照組男27例、女20例,年齡45～68(56.51±3.64)歲;觀察組男28例、女19例,年齡46～69(56.34±3.63)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批及認(rèn)可。

1.2 方法 所有患者在護(hù)理前停止服用阿托品及硝酸酯類藥物。

1.2.1 觀察組 實施心理性缺血訓(xùn)練,待完成限制性心肺運動試驗,采用運動心肺功能檢測儀進(jìn)行評價,以功率自行車為主,檢測患者呈現(xiàn)的最大代謝當(dāng)量指標(biāo)。待運動檢測結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)按照美國運動醫(yī)學(xué)指南(ACMS)進(jìn)行分析。所有運動檢測終止標(biāo)準(zhǔn)具體為:①在運動中和該疾病有直接關(guān)聯(lián)的如過度勞累、頭暈?zāi)垦！⒑粑щy或血壓不穩(wěn),心電圖出現(xiàn)ST段偏移等;②在運動后未出現(xiàn)任何不良體征現(xiàn)象時,可以允許患者運動達(dá)到最大體力,應(yīng)用自覺運動強度量表檢測,通常需要顯著性試驗為15 min[5]。所有患者在接受運動訓(xùn)練護(hù)理之前,患者和家屬均需要簽署同意書和知情書。同時,在常規(guī)用藥后通過相關(guān)的握力器進(jìn)行每次持續(xù)訓(xùn)練,單手重復(fù)時間超過5 min,之后換另一只手重復(fù)。以此反復(fù)完成5組,每天堅持,持續(xù)訓(xùn)練周期為3個月[6]。血壓計軸帶增加訓(xùn)練可以通過血壓計的控制壓力分別對患者兩側(cè)上臂肌肉進(jìn)行充氣和放氣,從而形成3 min和5 min的灌注模式,為此每天完成3組,持續(xù)時間3個月。護(hù)理指導(dǎo),具體內(nèi)容如下:①生活引導(dǎo)。護(hù)理人員對患者講解冠心病心律失常的發(fā)病因素、預(yù)防常識、相關(guān)的注意事項等,讓患者保持穩(wěn)定的情緒和充足的睡眠,避免養(yǎng)成不良習(xí)慣,形成規(guī)律性生活。指導(dǎo)患者在身體耐受的情況下,適當(dāng)進(jìn)行放松訓(xùn)練,通過音樂方式改善患者目前的心境狀態(tài)。針對飲食方面,護(hù)理人員按照老年患者飲食情況進(jìn)行合理化調(diào)整,適當(dāng)增加流食,并要求患者按照少量多餐原則進(jìn)行。②心理干預(yù)。護(hù)理人員時刻觀察患者情緒,針對情緒表現(xiàn)不同給予針對性心理指導(dǎo),定期開設(shè)關(guān)于老年冠心病心律失常的相關(guān)健康講座,通過圖片或文字等形式向患者傳遞健康知識。護(hù)理人員需指導(dǎo)患者有規(guī)律運動,可轉(zhuǎn)移患者注意力,繼而調(diào)動患者對生活的熱愛。③用藥干預(yù)。護(hù)理人員囑患者按時遵醫(yī)囑用藥,特別是抗心律失常的藥物,切忌自行服用。大部分藥物需要在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行勻速輸注,護(hù)理人員對患者用藥劑量嚴(yán)格把控,重視情緒,此外,在用藥過程中護(hù)理人員時刻觀察患者情況,一旦有任何不良情況需要立即上報醫(yī)生。

1.2.2 對照組 對患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療和護(hù)理,包含飲食、居住環(huán)境、檢查項目和身體各項機(jī)能的維持[7]。

1.3 評價指標(biāo) 將所有血液樣本送入到生化檢驗科室檢測,采集循環(huán)血血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)濃度和一氧化氮(NO)濃度,護(hù)理前對患者抽取外周血管,放入2個器皿匯總,取出良知分離膠促凝管作為備用,將選擇的兩管外周血分貝抽取5 ml注入到血凝管中,然后等待30 min后以2000轉(zhuǎn)/min的速度離心20 min,做好分離血清并做成標(biāo)本記錄好,放入-80 ℃冷藏,待患者完成3個月的訓(xùn)練護(hù)理后,將重復(fù)按照上述的血清樣本采集進(jìn)行收集,之后做出數(shù)據(jù)對比,以此匯成報告[8]。NO濃度檢測方式是以VEGF作為測量標(biāo)準(zhǔn),血壓計和彩色超聲心動儀以及運動心肺檢測是分別對接受訓(xùn)練對患者的血壓和心功能的檢測[9-10]。采用生活質(zhì)量量表評價兩組訓(xùn)練前后生活質(zhì)量,包括健康感覺、心理功能、社會融入和睡眠質(zhì)量。評分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后心功能評分比較 見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后心功能評分比較(分,

2.2 觀察組訓(xùn)練前后各項功能變化比較 見表2。

表2 觀察組訓(xùn)練前后各項功能變化比較(分,

2.3 兩組訓(xùn)練前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后生活質(zhì)量評分比較(分,

3 討論

缺血主要是指人體組織供血功能出現(xiàn)障礙,包括生理性缺血和病理性缺血兩種類型。前者是指雖然機(jī)體出現(xiàn)反復(fù)性短暫缺血情況,但因為機(jī)體的自我代償功能未出現(xiàn)病理性變化,其對機(jī)體產(chǎn)生一種保護(hù)方式。然而病理性缺血是指供血低于新陳代謝的標(biāo)準(zhǔn),從而造成器質(zhì)性障礙,最后引發(fā)病理性變化[11]。兩種缺血性情況會對患者造成部分組織代謝堆積,導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張,出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)等現(xiàn)象。目前,冠心病患者正常肢體缺血誘導(dǎo)遠(yuǎn)隔缺血心肌側(cè)支的形成無具體的報道分析,該研究分析冠心病患者等長握拳的生理性缺血訓(xùn)練前后的心功能變化,同時觀察外周血VEGF改變情況。以此可以證實,對冠心病患者進(jìn)行生理性缺血訓(xùn)練后,可以通過釋放,促進(jìn)遠(yuǎn)隔缺血心肌側(cè)支循環(huán)的組成[12]。

經(jīng)過多個研究報告可以證實,短暫性心肌缺血可以促進(jìn)缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)的發(fā)生。而在臨床研究發(fā)現(xiàn)存在心絞痛患者發(fā)生第一次心肌梗死的住院病死率低于無心肌梗死者,盡管生理性缺血可以促進(jìn)部分區(qū)域的側(cè)支循環(huán),但在缺血的病理基礎(chǔ)上需要繼續(xù)缺血可能會帶來的危險。為此,通過上述結(jié)果分析,將促進(jìn)遠(yuǎn)隔側(cè)支循環(huán)的反復(fù)性生理性缺血譽為生理性缺血訓(xùn)練,以此作為護(hù)理措施,對患有冠心病患者的預(yù)后有較大的幫助[13]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),慢性完全性閉塞的冠狀動脈下游的心肌損傷程度和側(cè)支循環(huán)生成的數(shù)量呈反比,有效的側(cè)支循環(huán)組成針對缺血心肌起到一定保護(hù)效果,以此提升冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[14]。在患者發(fā)生心絞痛時,引發(fā)冠狀動脈供血和心肌組織出現(xiàn)不足,冠狀動脈無法滿足心肌代謝的需求,從而加快心肌速度,對患者的機(jī)體造成短暫性的缺血。此外,有其他研究者推出反復(fù)間歇性短暫的心肌缺血可能是因為促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)而發(fā)生的,但一旦心臟過快缺血會導(dǎo)致臟器衰竭,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。此外,我們不能通過引發(fā)心肌的反復(fù)間歇性缺血來完成側(cè)支循環(huán)。為此避免出現(xiàn)這類情況,我們提出生理性缺血訓(xùn)練的新型理念,通過有效的干預(yù)措施對非重要器官進(jìn)行反復(fù)間歇短暫的缺血,并因此增加循環(huán)血中的VEGF和NO,從而可以促進(jìn)病理性缺血部位的再次形成,以此達(dá)到改善機(jī)體的心肌供血功能的目的。

本文提出生理性缺血訓(xùn)練主要是包含兩種體系,其一,長收縮運動模式,主要特征在于肌纖維長度維持不變姿勢,肌肉張力在不斷提升,因為肌肉擴(kuò)張后,在一定程度下會被迫穿行與肌肉內(nèi)血管中,以此導(dǎo)致局部組織發(fā)生血流障礙,最后導(dǎo)致可逆性肢體缺血現(xiàn)象。其二,血壓計袖帶加壓對患者上肢部位進(jìn)行壓迫,同時可以造成可逆性肢體缺血的效果。等長收縮訓(xùn)練和血壓計袖帶加壓訓(xùn)練可以讓患者形成生理性缺血,通過3個月訓(xùn)練干預(yù)后,冠心病患者血壓情況明顯出現(xiàn)下降,其心功能得到良好改善。結(jié)合上述理論分析,待時間延長后,可以刺激冠心病患者循環(huán)血中的VEGF和NO表達(dá),并且通過循環(huán)血作為缺血心肌,以此促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的組成,提高心肌血供,改善人體血流動力學(xué),減輕心臟超負(fù)荷。

綜上所述,對冠心病患者實施生理性缺血訓(xùn)練,不僅可以提高患者生活質(zhì)量,還能夠提升患者心功能,促進(jìn)遠(yuǎn)隔缺血心肌側(cè)支循環(huán)的組成,從而改善患者臨床指標(biāo)。