趙 靜,王鳳蕊,鄭 婷,王 靜,房玉霞

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

護(hù)理學(xué)作為獨(dú)立的一級(jí)學(xué)科,逐步增長(zhǎng)的社會(huì)健康服務(wù)需求對(duì)高素質(zhì)護(hù)理人才培養(yǎng)提出了更高的要求。隨著護(hù)理教育改革,本科護(hù)士進(jìn)入臨床工作,護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)正在不斷優(yōu)化[1]。本科學(xué)歷層次的護(hù)士在職業(yè)發(fā)展的道路上更具有創(chuàng)造能力和創(chuàng)新能力,成為推動(dòng)護(hù)理學(xué)持續(xù)發(fā)展和國(guó)家應(yīng)急救護(hù)的中堅(jiān)力量[2]。如何培養(yǎng)與評(píng)價(jià)本科實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床護(hù)理能力已成為護(hù)理教育領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。臨床護(hù)理能力是指將知識(shí)、技能和態(tài)度在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行分類(lèi)、遷移與整合所形成的能夠完成一定護(hù)理任務(wù)的能力。臨床護(hù)理能力評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)臨床教學(xué)效果的重要指標(biāo)之一,是衡量教育質(zhì)量的有效方式[3]。因此,客觀、全面、高信度及效度的評(píng)價(jià)方法在醫(yī)學(xué)教育研究中具有舉足輕重的作用[4]。理論考試與技能操作考核側(cè)重點(diǎn)不同,理論考試側(cè)重對(duì)學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)認(rèn)知的評(píng)價(jià),但難以考查對(duì)知識(shí)的理解水平及將理論應(yīng)用于實(shí)踐的能力。操作考核側(cè)重于評(píng)價(jià)臨床操作技術(shù)掌握程度,但缺乏對(duì)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)際場(chǎng)景綜合把握的考評(píng)。迷你臨床演練評(píng)價(jià)(Mini-CEX)是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)研究并推廣的一種用于評(píng)價(jià)學(xué)生臨床能力的測(cè)評(píng)工具[5]。護(hù)理迷你臨床演練評(píng)價(jià)量表(Nursing-Mini-CEX)在 Mini-CEX 的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理要素,通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的態(tài)度、知識(shí)、技能進(jìn)行測(cè)試,綜合各方面評(píng)估學(xué)生的臨床護(hù)理能力[6]。Nursing-Mini-CEX測(cè)評(píng)是實(shí)習(xí)護(hù)士自身獨(dú)立為患者實(shí)施整體護(hù)理程序,在真實(shí)的臨床護(hù)理環(huán)境中臨床帶教老師對(duì)其進(jìn)行直接觀察,按照評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分,并在完成護(hù)理后由帶教老師給予反饋,將實(shí)習(xí)護(hù)士參與患者護(hù)理過(guò)程中的失誤與不當(dāng)之處給予指正。接受考核的實(shí)習(xí)生可由教學(xué)護(hù)士在工作中進(jìn)行多次評(píng)估及反饋,因此,本測(cè)評(píng)兼具評(píng)價(jià)和教學(xué)兩種功能。基于Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心,更具實(shí)用性、科學(xué)性和針對(duì)性。在教學(xué)的過(guò)程中,教師兼任觀察者與指導(dǎo)者,讓實(shí)習(xí)生通過(guò)自主思考、獨(dú)立實(shí)踐,更加有效地掌握書(shū)本知識(shí),將被動(dòng)的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)的自我訓(xùn)練,完成了本科教育知識(shí)的轉(zhuǎn)化[7]。本研究將基于Nursing-Mini-CEX 的教學(xué)模式應(yīng)用于手足外科本科實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐教學(xué)和評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年7月1日～2022年4月30日在某大學(xué)附屬醫(yī)院手足外科實(shí)習(xí)的50名全日制護(hù)理本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①已完成全日制本科護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程,需參加臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生;②按照護(hù)理部既定輪轉(zhuǎn)表順序進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn):①實(shí)習(xí)中途因病假或事假等原因終止實(shí)習(xí)者;②未參加科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束臨床考核者。醫(yī)院統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)周期每輪4周,將單數(shù)月輪轉(zhuǎn)的25名實(shí)習(xí)生作為實(shí)驗(yàn)組,雙數(shù)月輪轉(zhuǎn)的25名實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男4名、女21名,年齡22～23歲;對(duì)照組男2名、女23名,年齡22～23歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)計(jì)劃。實(shí)行“一帶一”指導(dǎo),即1名指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)1名實(shí)習(xí)生,班次相同,操作時(shí)“放手不放眼”,避免差錯(cuò)事故發(fā)生。帶教內(nèi)容涵蓋理論知識(shí)教學(xué)和臨床技能的培訓(xùn),理論知識(shí)為手足外科常見(jiàn)病的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和依照責(zé)任制分管患者的疾病知識(shí)等,技能培訓(xùn)為教學(xué)計(jì)劃中常見(jiàn)基礎(chǔ)護(hù)理操作及專(zhuān)科護(hù)理操作。每周至少1次大講座或教學(xué)查房,指導(dǎo)老師不定期開(kāi)展小講座及床邊查房。實(shí)驗(yàn)組在采用常規(guī)教學(xué)計(jì)劃基礎(chǔ)上實(shí)施基于Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式。由教學(xué)護(hù)士在本科實(shí)習(xí)生入科第1周介紹Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式,詳細(xì)講解量表的評(píng)分項(xiàng)目和具體標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范接診1例日間手術(shù)患者,內(nèi)容包含對(duì)相關(guān)疾病的護(hù)理問(wèn)診(入院原因、身心近況、疾病史及既往史)、護(hù)理查體(手衛(wèi)生、一般情況、生命體征、一般查體、專(zhuān)科查體)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施(病情觀察、護(hù)理技能操作、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理等)、健康教育(講解疾病、相關(guān)知識(shí)、出院指導(dǎo)等)等?；颊咴?xún)問(wèn)自身疾病情況,教學(xué)護(hù)士耐心解答患者健康咨詢(xún),讓實(shí)習(xí)生體會(huì)人文關(guān)懷,并對(duì)全過(guò)程有自己的整體評(píng)價(jià)。教學(xué)時(shí)間控制為30 min。該教學(xué)過(guò)程注意保護(hù)患者隱私,需取得患者知情同意。需要注意的是,指導(dǎo)老師不會(huì)根據(jù)“一般查體”的詳細(xì)步驟進(jìn)行檢查。實(shí)習(xí)生應(yīng)根據(jù)教學(xué)護(hù)士入科培訓(xùn)要求,依照院校開(kāi)設(shè)的健康評(píng)估課程,參考人衛(wèi)版健康評(píng)估——實(shí)踐與學(xué)習(xí)指導(dǎo)中的檢查內(nèi)容與步驟,對(duì)頭頸部、心、肺、神經(jīng)、肌肉等系統(tǒng)進(jìn)行查體練習(xí)。實(shí)習(xí)中指導(dǎo)老師評(píng)估患者病情后根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)確定的128項(xiàng)護(hù)理診斷,按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)、潛在風(fēng)險(xiǎn)的順序指導(dǎo)實(shí)習(xí)生提出護(hù)理問(wèn)題并指出相關(guān)因素,臨床應(yīng)采取的切實(shí)可行的護(hù)理措施。實(shí)習(xí)第2周末教學(xué)護(hù)士對(duì)實(shí)習(xí)生使用該評(píng)價(jià)量表評(píng)估臨床護(hù)理能力,評(píng)估后再由教學(xué)護(hù)士當(dāng)場(chǎng)針對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行指正,反饋優(yōu)缺點(diǎn)。每輪考核時(shí)間20 min左右,反饋時(shí)間10 min。第3、4周末分別使用此量表進(jìn)行再評(píng)估及反饋。教學(xué)護(hù)士將每次評(píng)估的成績(jī)分別做詳細(xì)記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組采用Nursing-Mini-CEX評(píng)估臨床護(hù)理能力,包括護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康咨詢(xún)、人文關(guān)懷、組織效能、整體評(píng)價(jià)8個(gè)條目。每個(gè)條目均采用 9 分制,1～3 分為不合格、4～6 分為合格、7～9 分為優(yōu)秀,量表 Cronbach′s α為 0.780,分半信度系數(shù)為 0.842[8]。兩組在實(shí)習(xí)第4周末均進(jìn)行出科綜合考核,考核內(nèi)容一致,分為教學(xué)目標(biāo)綜合考核、理論知識(shí)考核和技術(shù)操作考核3個(gè)項(xiàng)目。教學(xué)目標(biāo)綜合考核是院校全面評(píng)估實(shí)習(xí)護(hù)士是否完成本科室教學(xué)計(jì)劃的傳統(tǒng)項(xiàng)目,包含專(zhuān)業(yè)思想、組織紀(jì)律、個(gè)人修養(yǎng)、學(xué)習(xí)態(tài)度、服務(wù)態(tài)度、基本操作、書(shū)寫(xiě)能力、溝通與交流、按時(shí)參加講座與活動(dòng)等。帶教過(guò)實(shí)習(xí)護(hù)士的每位指導(dǎo)老師全部參與評(píng)分,取平均分為該學(xué)生教學(xué)目標(biāo)綜合考核的最終得分。理論知識(shí)考核是對(duì)本科室常見(jiàn)病及多發(fā)病的護(hù)理知識(shí)是否掌握的評(píng)估方式,科室采用問(wèn)卷星線(xiàn)上答題,題目為單選題和多選題,答題后問(wèn)卷星后臺(tái)可直接讀取成績(jī)作為理論知識(shí)考核成績(jī)。技術(shù)操作考核評(píng)估實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)操作流程的熟練程度、無(wú)菌觀念、要點(diǎn)掌握、醫(yī)院感染及溝通交流的能力。要求實(shí)習(xí)生為患者全程獨(dú)立完成,考核教師選擇非實(shí)驗(yàn)組教學(xué)護(hù)士擔(dān)任,避免其主觀性影響評(píng)價(jià)結(jié)果?？己死蠋熞罁?jù)技術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行打分,所得成績(jī)作為技術(shù)操作考核成績(jī)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間Nursing-Mini-CEX成績(jī)比較 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間Nursing-Mini-CEX成績(jī)比較(分,

2.2 兩組出科考核成績(jī)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組出科考核成績(jī)比較(分,

3 討論

3.1 本科實(shí)習(xí)護(hù)士臨床帶教應(yīng)注重實(shí)時(shí)反饋 心理學(xué)認(rèn)為,評(píng)估者考核完畢當(dāng)場(chǎng)對(duì)被考核者的考核內(nèi)容進(jìn)行反饋,指出優(yōu)缺點(diǎn),并與被考核者的共同探討改進(jìn)方法,這樣的反饋訓(xùn)練是一種最好的學(xué)習(xí)方式[9]。具有Nursing-Mini-CEX的臨床教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)在于“實(shí)時(shí)反饋”環(huán)節(jié),通過(guò)遞進(jìn)地與實(shí)習(xí)生反饋過(guò)程存在的問(wèn)題,提高了他們主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)的意識(shí)[10]。本研究中實(shí)習(xí)生在第2周初次進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng),即使是對(duì)照流程筆記實(shí)施,完成效果亦不盡人意,評(píng)價(jià)得分較低。實(shí)習(xí)生為使下輪考核有更優(yōu)秀的表現(xiàn),其后主動(dòng)學(xué)習(xí)及實(shí)踐的積極性增高。第3周與第4周的考核環(huán)節(jié)也就表現(xiàn)得較第2周得心應(yīng)手。反饋環(huán)節(jié)是教學(xué)護(hù)士將實(shí)習(xí)生在流程實(shí)施過(guò)程中的疏漏及錯(cuò)誤指出并指導(dǎo)更有效的實(shí)施方法。常見(jiàn)反饋問(wèn)題如護(hù)理問(wèn)診項(xiàng)目中,實(shí)習(xí)生欠缺問(wèn)診技巧導(dǎo)致患者既往史遺漏或者詢(xún)問(wèn)病史帶有誘導(dǎo)性;實(shí)習(xí)生提出的護(hù)理診斷一般不具備專(zhuān)科性與優(yōu)先次序性等。反饋環(huán)節(jié)中評(píng)估者發(fā)現(xiàn)被考核者的出色之處并提出表?yè)P(yáng),被考核者也能因?yàn)榈玫焦膭?lì)而更加自信,進(jìn)一步提升學(xué)習(xí)興趣。通過(guò)使用 Nursing-Mini-CEX對(duì)本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)與考核,形成了“教學(xué)-實(shí)踐-評(píng)估-反饋-改進(jìn)-考核”的良性循環(huán)[11]。

3.2 Nursing-Mini-CEX可提高本科實(shí)習(xí)護(hù)士臨床護(hù)理能力 Mini-CEX具有簡(jiǎn)便易行、全面客觀、教學(xué)相長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)[12]。考核內(nèi)容貼近臨床護(hù)理,將“考”的內(nèi)容作為“教”的重點(diǎn),積極發(fā)揮了臨床考核的激勵(lì)作用、導(dǎo)向功能和反饋優(yōu)勢(shì)。前期已有研究將Mini-CEX運(yùn)用在護(hù)理教育領(lǐng)域中,取得較好的效果。高敏等[13]將其運(yùn)用于急診科護(hù)士培訓(xùn)中,在考核模式的公平公正、流程便捷、實(shí)際能力等方面獲得了較高的肯定。本研究使用Nursing-Mini-CEX 測(cè)評(píng)進(jìn)行整體護(hù)理程序的培訓(xùn),培養(yǎng)實(shí)習(xí)生整體護(hù)理的理念,且隨著臨床帶教及Nursing-Mini-CEX 測(cè)評(píng)次數(shù)增加,其在人文關(guān)懷能力、健康咨詢(xún)內(nèi)容、整體組織效能等方面改進(jìn)突出。有研究者發(fā)現(xiàn)有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)士床邊綜合能力和技能操作水平。有研究表明,Nursing-Mini-CEX應(yīng)用于臨床,考核效果優(yōu)于傳統(tǒng)出科考核。護(hù)理教育的參與性與實(shí)用性是激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣的必備要素,調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力,讓學(xué)生能夠在實(shí)踐過(guò)程中培養(yǎng)操作技能、臨床實(shí)踐能力及自我創(chuàng)新能力等。此外,基于Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生人文關(guān)懷能力和溝通能力,讓實(shí)習(xí)生更快地融入護(hù)士角色。實(shí)習(xí)生反饋此種新型教學(xué)模式滿(mǎn)意度較高,使其成就感飽滿(mǎn)。

綜上所述,Nursing-Mini-CEX作為一種臨床護(hù)理能力評(píng)估工具,既往研究表明其具有較高的信度和效度。本研究通過(guò)使用基于Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式在護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)了教學(xué)、評(píng)估一體化,進(jìn)一步提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量,提升了實(shí)習(xí)護(hù)士的綜合素質(zhì)和臨床護(hù)理能力,為護(hù)理本科實(shí)習(xí)生在臨床教學(xué)和評(píng)價(jià)管理改革提供思路。