王 寧,季 紅,宋菲菲,孫康明,徐真真,張文忠,李 靜

(1.山東中醫(yī)藥大學護理學院 山東濟南250355;2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院;3.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院)

伴隨經(jīng)濟社會的快速轉(zhuǎn)型,我國人口轉(zhuǎn)變也在發(fā)生,而人口老齡化則被認為是其首要特征。根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,60歲以上人口占總?cè)丝诘?8.7%,其中65歲以上人口占比達到13.5%,與2010年相比增長5.4個百分比[1]。人口老齡化、少子化程度進一步加深,老年撫養(yǎng)負擔將持續(xù)加重,成為我國在新時代所面臨的重大挑戰(zhàn)[2]。在此情況下,機構(gòu)養(yǎng)老作為社會養(yǎng)老服務(wù)體系的關(guān)鍵支撐,被賦予了滿足老年人多層次和個性化需求的重要使命,成為很多家庭的選擇[3]。老年人群生命質(zhì)量狀況是衡量一個國家和社會綜合發(fā)展水平、社會文明化程度的重要標志[4]。WHO將生命質(zhì)量定義為:是針對個體所處的文化、價值觀的背景下,憑借一定的標準對自我及周圍環(huán)境的認知評價[5]。但實際情況來看,相比較家庭、社區(qū),養(yǎng)老機構(gòu)老年人的生命質(zhì)量處于最低水平,且還在持續(xù)下降中[6]。因此十九大報告指出,將積極應(yīng)對人口老齡化作為國家戰(zhàn)略目標,進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應(yīng)運而生,其強調(diào)醫(yī)療與養(yǎng)老并重,能夠一定程度上提升養(yǎng)老的服務(wù)品質(zhì)。政策和模式的調(diào)整實為提升老年人的生命質(zhì)量做出努力,滿足健康老齡化的戰(zhàn)略發(fā)展要求。因此,本文綜述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人的生命質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素,為進一步提高養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平,推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式,提升機構(gòu)入住老年人生命質(zhì)量,實現(xiàn)健康老齡化的目標做出努力?，F(xiàn)綜述如下。

1 基本概念

1.1 生命質(zhì)量 也稱生活質(zhì)量、生存質(zhì)量,沒有統(tǒng)一的定義。WHO將其定義為:是針對個體所處的文化、價值觀的背景下,憑借一定的標準對自我及周圍環(huán)境的認知評價[5]。Lawton[7]則認為生活質(zhì)量是一個多維概念,應(yīng)從結(jié)構(gòu)和內(nèi)容兩方面進行衡量,結(jié)構(gòu)上包括評價、個人標準、社會規(guī)范、人與環(huán)境等客觀標準;內(nèi)容上包括行為能力、感知、心理等方面。鄔滄萍[8]認為生命質(zhì)量是指身心健康,是生活質(zhì)量的延伸定義?？偨Y(jié)來說是涵蓋社會、醫(yī)學、心理等一定的標準來評估個體生命素質(zhì)的一種健康測量手段,本文沿用鄔滄萍教授的定義,即反映人們的身心健康狀況。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 王黎等[9]學者認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是通過健康管理、專業(yè)護理及個體生活照料為老人提供連續(xù)性照顧的服務(wù)體系。佘瑞芳等[10]學者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念進行分析后得出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是由政府統(tǒng)籌規(guī)劃,整合社會資源,對老年弱勢群體提供醫(yī)療、康復、生活、心理、臨終關(guān)懷方面的服務(wù)。另外,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不單純強調(diào)醫(yī)院和養(yǎng)老院的結(jié)合,更多的是一種養(yǎng)老思維的轉(zhuǎn)變,不僅重視醫(yī)對養(yǎng)的關(guān)鍵作用,也不忽視養(yǎng)對醫(yī)的積極作用,最終滿足所有老年群體的養(yǎng)老服務(wù)需求,這才是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合真正的內(nèi)涵所在[4]。主要包含三種形式:公立醫(yī)院設(shè)立老年養(yǎng)護病房(內(nèi)設(shè)式)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)或與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議(合作式)、家庭醫(yī)生進駐社區(qū)。

2 生命質(zhì)量評估工具

2.1 歐洲五維健康量表 歐洲五維健康量表(EQ-5D)因其簡明、方便,是目前世界上應(yīng)用范圍較為廣泛的一種生存質(zhì)量測量方法,包括行動力、自理能力、日?；顒幽芰?、身體健康、心理健康5個維度,沒有困難、有些困難、極度困難3種水平[11]。但使用時需結(jié)合效用值換算表,Liu等[12]開發(fā)出適用的效用值積分體系,總分為0～1分,得分越高表明生命質(zhì)量越高。

2.2 生命質(zhì)量健康自評 生命質(zhì)量健康自評(EQ-VAS)是EQ-5D的其中一部分,其代表是20 cm的刻度尺,末尾到頂端總值100分[11],受訪者通過打分反映健康狀況,分數(shù)越低代表健康狀況越差[13]。有學者表明,EQ-5D和VAS連用可從多個視角反映測量群體的生命質(zhì)量[13]。

2.3 健康調(diào)查簡表 健康調(diào)查簡表(SF-36)共36個條目,包含生理和心理健康兩部分,共8個維度,較為全面地詮釋了生命質(zhì)量的內(nèi)容定義。SF-36的測量范圍廣泛,簡便易懂,信效度較高,可廣泛應(yīng)用于一般人群的健康狀況和老年人群生命質(zhì)量的評估中[14]。

2.4 連續(xù)性記錄與評估工具 連續(xù)性記錄與評估工具(CARE)是美國聯(lián)邦政府開發(fā)的統(tǒng)一標準化的綜合評估工具,能夠客觀反映老年人的健康狀況和照護需求,主要包含醫(yī)療狀態(tài)、功能狀態(tài)、認知情況和社會支持4個方面[15]。姜彩霞等[16]將其應(yīng)用于醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)的老年人,均顯示其良好的信效度。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人生命質(zhì)量研究現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)養(yǎng)模式下,生命質(zhì)量得到明顯提升 根據(jù)現(xiàn)有文獻總結(jié),多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住的老年人生命質(zhì)量普遍較高。胡秀香等[17]學者促成養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議,制訂并實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案后結(jié)果顯示,入住老年人在生存質(zhì)量、健康、心理、社會關(guān)系等領(lǐng)域都有明顯的改善,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效果顯著。唐怡[4]進行醫(yī)養(yǎng)與非醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老機構(gòu)老年人生命質(zhì)量的對比研究發(fā)現(xiàn),除生理領(lǐng)域差距不明顯,心理、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域都高于非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)老年人的生命質(zhì)量?？赡艿脑蚴抢夏耆穗S著年齡的增長,身體機能逐漸退化,漸漸感覺到力不從心,進而產(chǎn)生依賴感。另外印度學者調(diào)查發(fā)現(xiàn),居住在醫(yī)養(yǎng)院的老年人心理幸福感高,其總體生命質(zhì)量更高[18]。

3.2 不同形式的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)存在顯著差異 基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同的表現(xiàn)形式,其老年人生命質(zhì)量狀況卻存在著不同程度的差異,汪小杰等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn),合作式機構(gòu)老年人生命質(zhì)量普遍低于內(nèi)設(shè)式機構(gòu)。分析原因可能與合作式機構(gòu)提供公共資源少、服務(wù)供給層次低,加之處于經(jīng)濟地位劣勢的老年人,往往被迫入住醫(yī)療服務(wù)等級低的傳統(tǒng)機構(gòu),衛(wèi)生需求得不到滿足有關(guān),進而造成生命質(zhì)量的下降。

3.3 國外醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)生命質(zhì)量呈現(xiàn)較低水平 與國內(nèi)情況不同的是,從國外研究來看,受多種因素影響,入住老年人的生命質(zhì)量處于中等以下水平,且存在不同程度的差異。挪威的一項調(diào)查研究顯示,罹患癡呆、中風、心衰、癌癥等慢性病的老年人數(shù)量多,且將近半數(shù)居住在提供醫(yī)療和護理服務(wù)的養(yǎng)老院內(nèi),受養(yǎng)老院服務(wù)等級的限制、護理人員知識素養(yǎng)等原因?qū)е略摬糠掷夏耆巳后w身體殘疾和社會需求得不到滿足;煩躁、抑郁等心理問題頻發(fā),其生命質(zhì)量往往得不到提高[20]。巴基斯坦學者Siddiqui等[21]將居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老中老年人的生命質(zhì)量進行對比發(fā)現(xiàn),醫(yī)養(yǎng)院中老年人不僅總體生命質(zhì)量偏低,細化到各個領(lǐng)域上其生命質(zhì)量也呈下降狀態(tài)。這提示要重點關(guān)注老年弱勢群體,從不同角度、不同領(lǐng)域探索解決方案,以促進總體生命質(zhì)量水平的提高。但由于地域文化、社會經(jīng)濟條件的差異,越南學者Dung等[22]報道,居住在養(yǎng)老院的老年人其生命質(zhì)量處于中等水平,與國家受集體主義文化影響有關(guān),他們認為居住在養(yǎng)老院代表著在一定程度上失去了獨立自主性,并加重了孤獨感。未來隨著長期護理服務(wù)政策的開展執(zhí)行,保持較高的生活質(zhì)量將逐漸成為促進老年人身心健康的主要目標。

3.4 醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)入住老年人生命質(zhì)量的影響因素 根據(jù)機構(gòu)間的對比發(fā)現(xiàn),除去年齡、性別、社會支持、家庭和睦情況、子女負擔水平等共同影響因素后,仍顯現(xiàn)出影響入住醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)老年人生命質(zhì)量水平的維度,總結(jié)如下。

3.4.1 生理健康 多項研究發(fā)現(xiàn),慢性病患病情況是導致老年人生命質(zhì)量各領(lǐng)域評分下降的重要影響因素,其患病的種數(shù)、類型、嚴重程度、是否存有后遺癥,都有可能造成生活自理能力的降低或喪失[23-24]。這也間接證明了生活自理能力對生命質(zhì)量的影響,王萍等[25]研究發(fā)現(xiàn),生活自理能力差的老人,其生命質(zhì)量均有不同程度的下降,與李卓航[26]研究結(jié)果一致。徐東麗等[24]則發(fā)現(xiàn),身體活動能力評分低的老年人,其反映生存質(zhì)量的生理和心理維度得分均較低,而對身體活動能力差的老年人進行針對性、個體化的醫(yī)療護理干預,將會大大提高入住老年人的生存質(zhì)量。其實不論是醫(yī)養(yǎng)或非醫(yī)養(yǎng)機構(gòu),健康狀況差的老年人生命質(zhì)量都會受到一定程度的影響,因此這類人群會更傾向于醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的選擇,這也提示機構(gòu)要重點關(guān)注入住老年人的健康狀況,盡早開展積極有效的慢性病預防管理措施,提供高水平的醫(yī)療護理服務(wù),延緩疾病的進展,維持老年人的自理能力,從而提高其生命質(zhì)量。

3.4.2 心理健康 多數(shù)研究來看,機構(gòu)提供的精神慰藉服務(wù)對老年人心理健康有顯著差異,尤其表現(xiàn)在精神健康方面,也間接論證了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式便于滿足老年人多元化需求,改善入住老年人的生命質(zhì)量[27]。與韓磊[28]調(diào)查結(jié)果一致,入住老年人主觀幸福感較高,且平均居住時間遠長于普通養(yǎng)老院,都體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的漸進效益對提高老年人生命質(zhì)量的長遠影響。而老年人作為慢性病的高危人群,其對生命質(zhì)量的影響逐漸受到重視,這一部分人群也是選擇醫(yī)養(yǎng)院的主力軍,體現(xiàn)了醫(yī)療護理服務(wù)水平在機構(gòu)養(yǎng)老中的重要地位[23]。另外有研究發(fā)現(xiàn),心理健康水平良好的老年人生命質(zhì)量評分優(yōu)于心理狀態(tài)一般的老年人,而心理健康維度是衡量生命質(zhì)量較為客觀的一項指標,這也很好地體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)在提供精神、心理健康服務(wù)上效果顯著,也提示我們更要關(guān)注老年人的情感訴求,配備專業(yè)的心理團隊,使老年人安享晚年生活[28]。幸福感是一種積極樂觀的情緒,它與生命質(zhì)量息息相關(guān),與有關(guān)研究結(jié)果一致,認為老年人主觀幸福感對其生活質(zhì)量有正向引導作用。但還未有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人的幸福感體驗研究,未來可納入評價體系中,有利于促進養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平的提升。

3.4.3 社會學因素 多項研究表明,社會支持在保障老年人生命質(zhì)量中產(chǎn)生了深遠影響,除國家政策、家庭的影響,老年人入住后由于環(huán)境的改變,產(chǎn)生心理依賴性的對象變更為機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員,他們所提供的社會支持則與老年人的生命質(zhì)量有著顯著的相關(guān)性[28]。唐怡[4]學者對居住在南京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的老年人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),教育水平高、退休前有固定職業(yè)的老年人,其生命質(zhì)量得分較高,他們大多能夠合理地安排自己的健康生活,有著較強烈的健康促進意愿及實施自我保健的行動力。因此在提供醫(yī)療服務(wù)的同時,還要多維度、全方面地分析老年人的生活背景,給予老年人一定的身心慰藉。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),宗教信仰對醫(yī)養(yǎng)院入住老年人的生命質(zhì)量有重要影響,每個人都擁有宗教信仰的自由,并且宗教信仰在緩解老年人負性情緒、改善人際關(guān)系、增加社會參與等方面有積極意義,這要求老年人若有宗教信仰方面的訴求,機構(gòu)應(yīng)給予相應(yīng)的尊重,但要進行引導與管理,不可產(chǎn)生盲目信教、違逆自然觀念的行為。有學者將醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)滿意度作為自變量納入老年人生命質(zhì)量影響因素中,發(fā)現(xiàn)老年人對服務(wù)越滿意,生命質(zhì)量則越高。進入老年的一大特征便表現(xiàn)為養(yǎng)老與醫(yī)療問題的融合,老年人又是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的最大利益者及直接感受者,而這一指標包含助餐、助潔、助醫(yī)、轉(zhuǎn)診等服務(wù)評價標準,通過該指標進行評價更能體現(xiàn)出機構(gòu)的服務(wù)水平與能力。

3.4.4 經(jīng)濟學因素 醫(yī)療保險作為老年人生命安全的保護因素,在提高老年人生命質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用[4]。全民保險的價值將會在未來長期照護性護理模式政策的推動下逐漸體現(xiàn),人民始終是最直接的受益者。另外,月收入水平也是老年人生命質(zhì)量的影響因素之一。有研究指出,開展的多數(shù)與醫(yī)療服務(wù)和康復相關(guān)的項目都是需要另外單獨支付的,不作為醫(yī)保項目的報銷范疇,導致月收入水平較低的老年人將會在選擇機構(gòu)服務(wù)方面受到很多的局限性,進而影響生命質(zhì)量[28]。隨著老齡化形勢的嚴峻,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之于老年人便體現(xiàn)出其重要性,而這都離不開國家、政府政策的開展、推進、實施,并為其投入大量的人力、物力清除障礙,打破阻力,以保障老年人的生命質(zhì)量。

4 提高老年人生命質(zhì)量的對策建議

4.1 政策引導 在健康中國的大背景下,國家及政府層面應(yīng)大力完善和推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的提出與完善;在疫情當下更要重視智慧醫(yī)養(yǎng)的作用,構(gòu)建智慧醫(yī)養(yǎng)平臺,便于調(diào)整養(yǎng)老政策,推動機構(gòu)間信息共享;醫(yī)保方面制訂針對老年人群的慢性病、大病保險補貼政策,另外可鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險的加持,全方位保障老年人的多元化需求。

4.2 機構(gòu)內(nèi)調(diào) 結(jié)構(gòu)框架方面,考慮在社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老的基礎(chǔ)上增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)即合作式機構(gòu),拓展衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)中心的工作內(nèi)容,但要加強公共資源的供給,建立起合適的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方案,提高醫(yī)療服務(wù)水平,滿足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求;機構(gòu)服務(wù)人員方面則更應(yīng)關(guān)注老年人的生理、心理健康,幫助其做好慢性病管理,指導體育鍛煉,延緩疾病進程;并提供心理咨詢服務(wù),定時開展一對一訪談,及時察覺到老年人是否存在焦慮、抑郁情緒,并進行調(diào)整干預。

4.3 社會參與 本研究人員曾經(jīng)調(diào)查過基層醫(yī)養(yǎng)院,為了看護方便,大多限定老年人活動范圍,使較多自理能力高的老年人產(chǎn)生抵觸情緒,甚至誘發(fā)心理問題。因此應(yīng)增加社會工作者團隊干預的機會,讓老年人不再覺得自己是被禁錮在養(yǎng)老院的、孤單的個體,還可收集老年人的興趣愛好并舉辦相應(yīng)的比賽,給予相應(yīng)的獎勵,提高積極性、成就感和幸福感,不固步自封,努力實現(xiàn)健康老齡、成功老齡的目標。

5 小結(jié)及展望

隨著老齡化程度的加深,老年人醫(yī)療與養(yǎng)老需求的激增,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新興養(yǎng)老模式方案,將逐漸發(fā)揮不可替代的作用。而生命質(zhì)量能夠反映老年人的生理、心理健康水平,是老年人能否安享晚年生活的評價標準之一。關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年人生命質(zhì)量狀況,對實現(xiàn)健康老齡化的目標具有積極影響。從現(xiàn)狀來看,普遍入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的老年人其生命質(zhì)量都得到了很大的改善,機構(gòu)能較好地為老年人提供全周期的健康支持和綜合性的社會支持;但從發(fā)展狀況來看,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍然存在許多問題。因此國家在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策時,應(yīng)出臺相應(yīng)配套制度,如利用稅務(wù)優(yōu)惠政策和制度擴大醫(yī)保報銷范圍、結(jié)合我國老齡化的社會特點,建立長期護理保險制度等,維護老年人晚年權(quán)益,滿足老年人多方位的健康需求;政府應(yīng)簡政放權(quán),下放一定權(quán)利到相關(guān)部門,縮短層層申報的時間,真正、快速地解決實際問題;還可以尋求與市場相結(jié)合的合作模式,鼓勵社會資源力量的加入,以期提高效率,降低成本。另外機構(gòu)負責人應(yīng)努力提升養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平,明確養(yǎng)老服務(wù)項目的開展方式,根據(jù)省市級情況、收治對象的實際需求,制定收費標準。未來,可對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)關(guān)于入住老年人生命質(zhì)量評價監(jiān)督機制的建立進行研究,為能更好地保障老年人的晚年生活做出努力。