劉艷琴,白貴斌,賈瀚翔,彭瑩瑩,朱春娥,張欣文*

21-三體綜合征(唐氏綜合征)和18-三體綜合征(愛德華氏綜合征)是人類染色體疾病中最為常見的兩種,在新生兒中發(fā)病率分別為1/800和1/8 000～1/3 500[1]。近年來,為預(yù)防和減少出生缺陷、降低染色體異?；純旱某錾?減輕患兒出生后家庭的壓力,我國已全面開展產(chǎn)前篩查[2]。目前,孕中期二聯(lián)血清學(xué)篩查是我國使用最經(jīng)典的產(chǎn)前篩查方法,該方法具有穩(wěn)定性高、安全、不損傷胎兒及孕婦等優(yōu)勢,但大部分經(jīng)濟(jì)落后的偏遠(yuǎn)地區(qū),因樣本運輸、成本、醫(yī)療條件等限制,血清學(xué)方法無法得到大面積推廣[3-4]。干血斑采集的樣本可長期保存,因不易受到細(xì)菌污染、轉(zhuǎn)運方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢被多數(shù)偏遠(yuǎn)地區(qū)采用[5]。孕中期產(chǎn)前篩查通過檢測孕婦15～20+6周血清中甲胎蛋白(hAFP)和β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)的濃度,結(jié)合孕婦的孕周、體重、年齡、B超NT值、受孕方式等信息,運用lifecycle 4.0軟件將測定的濃度和內(nèi)嵌MOM值(中位數(shù)的倍數(shù))進(jìn)行比較,計算出每個孕婦的MOM值,從而評估21-三體綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形(NTD)的風(fēng)險率[6-8]。但由于血斑法的系統(tǒng)內(nèi)嵌值是根據(jù)全國人群設(shè)定,不同地區(qū)適齡孕婦唐氏篩查MOM值差異較大,直接運用內(nèi)置MOM值評估當(dāng)?shù)仫L(fēng)險率,會對篩查結(jié)果造成較大影響[9]。目前,西安地區(qū)孕中期干血斑法唐氏綜合征篩查標(biāo)志物(hAFP,β-hCG)的中位數(shù)并未建立。因此,本實驗室通過建立西安地區(qū)本地化血斑法產(chǎn)前篩查標(biāo)志物中位數(shù)方程,并與內(nèi)嵌方程評估結(jié)果進(jìn)行對比,探討建立本地化方程后的篩查效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年1月～12月西安市產(chǎn)前篩查中心篩查唐氏綜合征的孕中期孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn):① 孕周15～20+6周;② 單胎;③ 預(yù)產(chǎn)期年齡<35周歲;④ 以B超雙頂徑值測算孕周,無B超信息的孕婦以末次月經(jīng)測算孕周(末次月經(jīng)規(guī)律);⑤ 患者均知情同意,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 胰島素依賴性糖尿病;② 吸煙史;③ 基本信息不全者;④ 既往有染色體異常妊娠史。

共篩查31 290例孕婦,將篩查血斑樣本采用內(nèi)置方程評估結(jié)果。中位數(shù)方程經(jīng)本地化后,重新評估31 290例孕婦的風(fēng)險值。本研究經(jīng)西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 所有納入研究的孕婦,進(jìn)行干血斑采樣。抽取空腹靜脈血3 mL滴于產(chǎn)篩專用干血片上,每個血斑直徑<8 mm,且不能重復(fù)滴血,血斑采集后室溫陰涼處自然晾干,密封運送至西安市產(chǎn)前篩查中心,4℃冰箱保存(不超過6 d)并于3～5 d內(nèi)完成實驗。血斑采集應(yīng)符合《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》的采集標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 篩查方法 采用全自動干血片打孔器(廠家:美國 Perkin-Eimer公司,型號:Panthera-PuncherTM-9)在血斑半徑1/2處打孔,全自動時間分辨儀(廠家:美國 Perkin-Eimer公司,型號:TY565,1235 AutoDELFIA)、干血片hAFP及游離hCG-β亞基雙標(biāo)檢測試劑盒(廠家:蘇州新波生物技術(shù)有限公司)檢測血斑中hAFP、β-hCG濃度,每次測定需添加三個質(zhì)控,檢測結(jié)果采用Life Cycle4.0軟件進(jìn)行風(fēng)險評估。21-三體綜合征、18-三體綜合征截斷值分別為1∶270、1∶350,NTD截斷值為hAFP 2.5MOM,風(fēng)險值≥截斷值即為高風(fēng)險。

1.2.3 隨訪 對21-三體綜合征、18-三體綜合征高風(fēng)險孕婦建議咨詢產(chǎn)科醫(yī)生,進(jìn)行羊水穿刺,經(jīng)絨毛細(xì)胞染色體核型分析確診。對確診的孕婦,建議進(jìn)行優(yōu)生遺傳門診咨詢,告知其結(jié)果的危害性。21-三體綜合征、18-三體綜合征臨界高風(fēng)險者建議進(jìn)行無創(chuàng)DNA進(jìn)一步篩查,無創(chuàng)DNA結(jié)果為高風(fēng)險者,建議進(jìn)行優(yōu)生遺傳門診咨詢;對NTD高風(fēng)險者,建議進(jìn)行四維B超進(jìn)一步檢查。對所有納入患者的妊娠結(jié)局跟蹤并隨訪,詳細(xì)記錄隨訪結(jié)果,高風(fēng)險人群隨訪率100%。

1.2.4 本地化中位數(shù)方程的建立檢測 2021年1月～12月來西安市產(chǎn)前篩查中心的31 290例孕婦血斑中hAFP、β-hCG濃度,通過配套軟件Life Cycle 4.0進(jìn)行21-三體綜合征、18-三體綜合征、NTD的風(fēng)險值計算。使用SAS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,根據(jù)本地人群數(shù)據(jù),采用最小二乘法進(jìn)行孕周和體重方程的重新擬合,分析經(jīng)加權(quán)回歸計算西安地區(qū)本地化血清學(xué)產(chǎn)前篩查標(biāo)志物參考值得到新的風(fēng)險值。將新的MOM值和方程應(yīng)用于上述31 290例單胎妊娠期孕婦的風(fēng)險評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 本地化前后血斑學(xué)產(chǎn)前篩查標(biāo)志物MoM值中位數(shù)的比較

軟件內(nèi)置值數(shù)據(jù)檢測出的31 290例孕婦的β-hCG、hAFP MoM值中位數(shù)分別為1.19和0.94,本地化后31 290例孕婦的β-hCG、hAFP MoM值分別為1.05、0.95。本地化后β-hCG MoM值較軟件內(nèi)置值偏低11.76%,本地化后hAFP MoM值較軟件內(nèi)置值偏高1.06%。

2.2 本地化前后不同體重孕婦血斑學(xué)產(chǎn)前篩查標(biāo)志物MoM值的比較

軟件內(nèi)嵌β-hCG和 AFP MoM值中位數(shù)范圍分別為1.10～1.65和0.91～1.10;本地化后MoM值中位數(shù)范圍分別為0.91～1.09和0.92～0.97,與軟件內(nèi)嵌MoM值中位數(shù)相比,本地化后MoM值中位數(shù)均保持穩(wěn)定,且經(jīng)非參數(shù)2個相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩檢驗分析,本地化前后β-hCGMoM值中位數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.232,P<0.05),本地化前后AFPMoM值中位數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.214,P<0.05),詳見表1。

表1 體重校正前后血斑學(xué)產(chǎn)前篩查標(biāo)志物MoM值的變化

2.3 本地化前后不同孕周孕婦血斑學(xué)產(chǎn)前篩查標(biāo)志物MoM值的比較

本地化前β-hCG、AFP MoM值中位數(shù)范圍分別為1.18～1.21和0.93～1.00,孕周在≤17周和18～20周之間,MoM值中位數(shù)均隨孕周的增加而減小;本地化后MoM值中位數(shù)范圍分別為1.04～1.07和0.94～1.01,與軟件內(nèi)嵌MoM值中位數(shù)相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.371,P<0.05),且不同孕周本地化后β-hCG、AFP MoM值中位數(shù)均更接近1,保持穩(wěn)定,詳見下頁表2。

表2 孕周校正前后血斑學(xué)產(chǎn)前篩查標(biāo)志物MoM值的變化

2.4 建立本地化β-hCG和AFP最佳曲線方程

根據(jù)西安地區(qū)本地化β-hCG和AFP MoM值中位數(shù)分布特征及其與孕周、體重的關(guān)系,采用最小二乘法計算,加權(quán)回歸法重新擬合本地化新方程,調(diào)整后的方程如下頁表3和圖1～4(彩插1)所示。

表3 本地化β-hCG和AFP最佳曲線方程

2.5 方程本地化前后篩查結(jié)果比較

方程本地化后,21-三體篩查高風(fēng)險率顯著低于內(nèi)置方程篩查風(fēng)險率(4.47% vs 7.03%),18-三體篩查高風(fēng)險率顯著高于內(nèi)置方程篩查風(fēng)險率(1.05% vs 0.76%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NTD篩查高風(fēng)險率本地化前后比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見下頁表4。

表4 方程本地化前后篩查結(jié)果比較

2.6 篩查結(jié)果分析

內(nèi)置方程評估結(jié)果顯示,數(shù)據(jù)本地化后21-三體篩查陽性率顯著低于數(shù)據(jù)本地化前(P<0.05),數(shù)據(jù)本地化后T18篩查陽性率顯著高于數(shù)據(jù)本地化前(P<0.05),但假陽性率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表5。確診病例診斷結(jié)果詳見41頁表6。

表5 方程本地化前后篩查效率比較

表6 確診病例診斷結(jié)果

3 討論

衛(wèi)生部臨床檢驗中心調(diào)查結(jié)果顯示,我國基層醫(yī)院產(chǎn)前篩查最為常用的手段為二聯(lián)篩查(AFP+β-hCG)[11]。此方法通過采集孕中期孕婦血清,檢測血清AFP和β-hCG濃度,篩查出高風(fēng)險人群,從而減少進(jìn)入羊水穿刺、基因檢測等侵入性產(chǎn)前診斷的人群,達(dá)到預(yù)防出生缺陷的目的[12]。

β-hCG和 AFP是重要的產(chǎn)前篩查指標(biāo),采用篩查指標(biāo)的MOM值評估篩查結(jié)果可消除吸煙、飲酒等因素對檢測值的影響[13]。因此,臨床多采用MOM法評估篩查結(jié)果。產(chǎn)前篩查評估軟件主要有國外引進(jìn)的Lifecycle 4.2、Lifecycle 4.0、2T-risk等,血清實驗內(nèi)置中位數(shù)值均為國外人群,而血斑實驗內(nèi)置中位數(shù)值均為全國人群[14]。

實驗數(shù)據(jù)顯示,產(chǎn)前篩查標(biāo)志物本地中位數(shù)與內(nèi)置中位數(shù)差異較大,且不同種族、不同地區(qū)之間中位數(shù)差異也較為明顯[15]。如廣東省中山市孕婦AFP MOM值與內(nèi)置值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而β-hCG MOM值顯著高于內(nèi)置值[16];連云港地區(qū)孕婦AFP MOM值低于內(nèi)置值,而β-hCG MOM值顯著高于內(nèi)置值[17];甘肅地區(qū)孕婦AFP 和β-hCG MOM值均高于內(nèi)置值[5]。本實驗室通過分析31 290例孕婦孕中期產(chǎn)前篩查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)西安市地區(qū)人群AFP MOM值較內(nèi)置值高1.06%,而β-hCG MoM值較內(nèi)置值低11.76%。綜上,不同實驗室和不同地區(qū)對中位數(shù)的結(jié)果一致性較差,西安市需分析并建立適合當(dāng)?shù)厝巳旱闹形粩?shù)方程,才可保證篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性,達(dá)到提高人口素質(zhì)的目的。

研究表明,MOM值正常的波動范圍應(yīng)保持在0.900～1.100之間,MoM值偏高或偏低均會影響21-三體綜合征和18-三體綜合征陽性篩查率,因此,長期監(jiān)測β-hCG和AFP MoM值的穩(wěn)定,不僅可作為實驗室質(zhì)量穩(wěn)定性的監(jiān)測指標(biāo),也是判斷產(chǎn)前篩查結(jié)果有效性的重要手段。本實驗結(jié)果顯示,軟件內(nèi)置β-hCG和 AFP MoM值中位數(shù)范圍分別為1.100～1.320和0.930～1.10,范圍均大于1.000,體重在45～70 kg和70～85 kg之間、孕周在≤17周和18～20周之間,β-hCG和AFP MoM值中位數(shù)均隨著體重的增加而減小,本地化后,β-hCG和AFP MoM值中位數(shù)范圍分別為0.910～1.091和0.921～1.010,與軟件內(nèi)嵌MoM值中位數(shù)相比,本地化后MoM值中位數(shù)均保持穩(wěn)定,且經(jīng)非參數(shù)2個相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩檢驗分析,本地化前后β-hCG和AFP MoM值中位數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這種差異性導(dǎo)致篩查結(jié)果不準(zhǔn)確,因此,本研究分析β-hCG和AFP MoM值后,采用最小二乘法計算,加權(quán)回歸法重新擬合并建立了本地化位數(shù)方程,確定了孕周和體重相關(guān)的血清標(biāo)志物曲線和拋物線模型,以降低體重和孕周對評估的誤差。實驗結(jié)果表明,本地化方程后,21-三體篩查高風(fēng)險率由7.03%下降到4.47%,18-三體篩查高風(fēng)險率由0.76%升高至1.05%,且21-三體陽性篩查率由6.94%降低到4.42%,很大程度降低了羊水穿刺數(shù)量,節(jié)約了社會成本。綜合比較,本地化方程較內(nèi)嵌方程,更有助于提高顯著提高篩查效率,提升篩查質(zhì)量。

綜上所述,建立適用于西安本地化產(chǎn)前篩查中位數(shù)方程,對有效減少侵入性診斷的人數(shù),降低衛(wèi)生成本,減輕孕婦心理負(fù)擔(dān),保證胎兒安全,均有重要意義。此外,實驗室還應(yīng)繼續(xù)加強實驗室管理,完善室內(nèi)質(zhì)量控制體系,減少實驗及系統(tǒng)誤差,確保篩查指標(biāo)MOM值長期穩(wěn)定在0.900～1.100之間,不斷提高實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性,以此降低異常胎兒的出生率,提升人口素質(zhì)。