徐靜,逄淑東,孫英姿,吳麗萍

胎盤作為胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官之一,在整個孕期起到至關(guān)重要的作用[1]。胎盤異常可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常,如宮內(nèi)生長受限、新生兒腦損傷、先天性心臟病等。目前對于胎盤功能研究的主要影像學(xué)方法為超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)。超聲可通過觀察胎盤大小、形狀及實(shí)質(zhì)回聲有無異常直接判斷其發(fā)育情況,還可通過測量大腦中動脈、臍血流等間接判斷其發(fā)育情況。但上述超聲方法很難對胎盤絨毛血管樹發(fā)育情況進(jìn)行全面評估,磁共振作為評價胎盤灌注的熱門方法,由于造價及儀器等因素,尚未得到廣泛應(yīng)用。超聲微視血管成像技術(shù)(microvision blood flow imaging,MFI)無需造影即可高分辨率顯示胎盤絨毛血管樹,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合脈沖多普勒(pulse Doppler technique,PW)能否對中晚孕胎盤絨毛發(fā)育情況進(jìn)行定量評估目前尚未可知,本研究旨在證實(shí)兩種技術(shù)聯(lián)合評估中晚孕胎盤絨毛發(fā)育情況的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次前瞻性研究選取的研究對象為2021年1～7月在山東省立第三醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)科檢查的136例單胎妊娠健康孕婦,收集其一般資料,排除胎兒及孕婦異常狀態(tài)者,如胎兒形態(tài)學(xué)或染色體異常、孕婦自身存在對妊娠造成影響的疾病或有妊娠期并發(fā)癥等(糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等)、孕婦有不良生活史(如抽煙、吸毒等)、胎盤發(fā)育異常等。為保證圖像質(zhì)量,所有孕婦腹壁脂肪層厚度均≤3.0 cm。中孕期60例孕婦年齡(28.40±4.61)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(24.72±2.85)kg/m2,前、后、側(cè)壁胎盤者分別為23例(38.33%)、23例(38.33%)、14例(23.34%)。晚孕期76例,孕婦年齡(26.87±4.22)歲,平均BMI(25.35±2.24)kg/m2,前、后、側(cè)壁胎盤者分別為34例(44.74%)、31例(40.79%)、11例(14.47%),兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

使用Phillip EpQ5超聲機(jī),配備C5-1探頭。所有研究對象取仰臥位,平靜呼吸,探頭垂直于胎盤,于胎盤中部位置非臍帶插入口處啟動MFI技術(shù),取樣框?qū)挾仍O(shè)置占顯示屏的2/3,長度設(shè)置為4～5 cm,圖像上胎盤與胎兒接觸面為胎盤絨毛膜,直接與胎盤絨毛膜垂直接觸的第一分支為初級絨毛干動脈,在初級絨毛干上的分支為次級絨毛干動脈,在次級絨毛干上的分支為三級絨毛干動脈。當(dāng)MFI清晰地顯示全部胎盤絨毛樹后,啟動PW,角度設(shè)置為<60°,將PW采集點(diǎn)放置取樣框內(nèi)的相應(yīng)位置上,采集點(diǎn)寬度設(shè)置為0.5 mm,頻譜連續(xù)完整顯示3～4個周期后,分別測量胎盤初級、次級和三級絨毛的收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、搏動指數(shù)(pulsatile index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)及收縮/舒張比(systolic/diastolic ratio,S/D)(如圖1所示)。測量時囑患者屏住呼吸。所有圖像采集由同一名醫(yī)師進(jìn)行,數(shù)據(jù)處理由兩名醫(yī)師進(jìn)行,并進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性檢測。

注:1.為初級絨毛干;2.為次級絨毛干;3.為三級絨毛干。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同醫(yī)師測量胎盤絨毛數(shù)值一致性分析

從不同醫(yī)師測量的胎盤絨毛數(shù)值ICC值0.875及其95%置信區(qū)間(CI) 0.872-0.877可以看出,不同醫(yī)師測量的胎盤絨毛數(shù)值重復(fù)性較好。

2.2 MFI技術(shù)定量評估中晚孕不同位置胎盤絨毛血管血流情況

研究顯示:① 初級、次級、三級絨毛干PSV隨著孕期的增加速度逐漸加快,其中晚孕期三級絨毛干PSV與中孕期對比顯著增快(P<0.01);② 初級、三級絨毛干PI隨著孕期的增加逐漸降低,其中晚孕期初級絨毛干PI與中孕期對比顯著降低(P<0.01),但晚孕期次級絨毛干PI與中孕期對比顯著增高(P<0.01);③ 初級、次級、三級絨毛干RI隨著孕期的增加逐漸降低,其中晚孕期初級及三級絨毛干RI與中孕期對比顯著降低(P<0.01);④ 初級、次級、三級絨毛干S/D隨著孕期的增加逐漸降低,其中晚孕期初級及三級絨毛干S/D與中孕期對比顯著降低(P<0.01)。中晚孕不同位置胎盤絨毛血流參考值見表1。

表1 中晚孕不同位置胎盤絨毛血流參考值

2.3 胎盤絨毛測值與孕周相關(guān)性分析

孕周與不同位置胎盤絨毛PSV及S/D有相關(guān)性,初級、次級絨毛PSV、三級絨毛PSV與孕周呈顯著正相關(guān)(r>0,P<0.01),初級絨毛RI、初級絨毛S/D、次級絨毛S/D與孕周呈顯著負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.01),三級絨毛S/D與孕周呈負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05),初級絨毛PI、次級絨毛PI、三級絨毛PI、次級絨毛RI、三級絨毛RI與孕周無明顯相關(guān)性(P>0.05),詳見表2。

表2 孕周與不同位置胎盤絨毛PSV及PI相關(guān)性分析

3 討論

由于倫理學(xué)限制、胎盤體外模型難以建立、與胎盤相關(guān)的妊娠疾病特異性較強(qiáng)等因素影響,人們對于胎盤的認(rèn)識較不足[1]。但胎盤作為維持胎兒生命、進(jìn)行氣體交換的血管器官,其發(fā)育過程對健康妊娠至關(guān)重要[2]。母體面的子宮-螺旋動脈穿過蛻膜基底板進(jìn)入胎盤內(nèi),與絨毛血管之間交錯形成復(fù)雜的“并聯(lián)”血管交換網(wǎng),兩種血管之間形成的單位平行小葉內(nèi)均具有單獨(dú)的交換網(wǎng),可進(jìn)行氧氣、營養(yǎng)及代謝產(chǎn)物的互換。這種血管交換網(wǎng)主要使絨毛間隙內(nèi)血管不受母體血流量變化所帶來的影響以及增加血氧儲備,降低胎兒缺血缺氧發(fā)生的風(fēng)險。 妊娠期相關(guān)疾病可導(dǎo)致胎盤絨毛狹窄、栓塞、分支減少,從而導(dǎo)致胎盤血管數(shù)目減少,血管阻力升高等變化[3],繼而導(dǎo)致胎盤功能受損,因此增加對妊娠期相關(guān)疾病的胎盤血管研究非常重要。

目前,胎盤研究的金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查,此方法具有侵入性,故臨床應(yīng)用較少。出于對妊娠安全的考慮,當(dāng)下對胎盤發(fā)育情況的評估主要以影像學(xué)(超聲)為主。近幾年對于胎盤研究的主要超聲方法為二維彩色多普勒及三維能量多普勒。二維彩色多普勒主要觀察胎盤絨毛血管形態(tài)[4],但對于細(xì)小絨毛的顯示率較低,更無法定量評估細(xì)小絨毛發(fā)育情況;三維能量多普勒可整體顯示胎盤灌注情況,并可清晰顯示低速的絨毛血管,但其僅能測量感興趣區(qū)內(nèi)的胎盤血管指數(shù),不能對單一的絨毛血管血流狀態(tài)進(jìn)行評估,但對單一的胎盤絨毛發(fā)育情況進(jìn)行評估,對胎兒-胎盤-母體的整體性有較高的研究價值[5]。

MFI采用計(jì)算機(jī)處理,可消除基于信號的干擾波。與傳統(tǒng)的血流成像方法相比,MFI可顯著降低運(yùn)動偽影對數(shù)據(jù)分析造成的影響,更精準(zhǔn)地顯示目標(biāo)物體內(nèi)的低速血液狀態(tài)[6]。該技術(shù)最早被應(yīng)用于淺表領(lǐng)域,由于其顯示微小血管的優(yōu)良性,被嘗試用于判斷胎盤梗死程度[7],在胎盤早剝的初期,常規(guī)二維及多普勒超聲很難發(fā)現(xiàn)胎盤附著及浸潤異常,可通過MFI胎盤微血管可視化技術(shù),第一時間發(fā)現(xiàn)胎盤血供異常。在岳嵩[5]的研究中證實(shí)微血管可視化技術(shù)可觀察到胎盤終末絨毛,并且疊加使用PW可測得不同妊娠周期內(nèi)的終末絨毛流速等波形指標(biāo),在其研究中還證實(shí)微血管可視化技術(shù)測得絨毛血流速度不受胎兒體位的影響,僅與孕周具有相關(guān)性。本研究結(jié)果亦顯示聯(lián)合應(yīng)用MFI及PW可測量不同孕周的胎盤絨毛分支血流相關(guān)信息,并且胎盤絨毛血流與孕周具有相關(guān)性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),同一孕期的孕婦胎盤絨毛血流速度中初級絨毛干血流速度較高,原因?yàn)樵挟a(chǎn)婦從早孕期開始,血容量穩(wěn)定增加,直到晚孕期血容量增加40%～50%,導(dǎo)致孕婦流向胎盤的血流量約為600～700 mL/min[8]。大量血流通過子宮螺旋動脈呈“噴射”狀進(jìn)入胎盤,灌注胎盤內(nèi)的絨毛血管,作為胎盤絨毛血管的本研究對不同孕期孕婦的胎盤絨毛血流速度進(jìn)行整體觀察,發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛血管血流中的PSV與孕周的相關(guān)性最高,與Jiménez等[7]的研究結(jié)果大體一致,在其研究中表明胎盤絨毛血管自妊娠20周后發(fā)育成熟,并于整個孕周保持穩(wěn)定發(fā)育狀態(tài)。

綜上所述,研究初步證實(shí)MFI聯(lián)合PW可測量不同孕期的胎盤絨毛血流情況,定量評估胎盤絨毛發(fā)育情況,對于胎盤功能的診斷價值較高,并在產(chǎn)科血管方面具有較高的應(yīng)用價值和潛力。本研究的不足為MFI具有一定技術(shù)局限性,在妊娠16周前,僅能觀察到初級絨毛干,對其余分支觀察較為困難。本研究僅為初步研究,涉及病例較少,后續(xù)可增大樣本量,以求得胎盤絨毛血流標(biāo)準(zhǔn)值;并可進(jìn)行胎盤絨毛血管參數(shù)與妊娠期疾病、胎盤異常相關(guān)性的研究,以期兩種技術(shù)聯(lián)合能及時發(fā)現(xiàn)胎盤異常狀態(tài),及早進(jìn)行相應(yīng)臨床干預(yù),保證胎兒及母體的健康。