張麗麗，張子月，許彩鳳

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，以雄激素過(guò)高、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖，青春期及育齡期女性為主要患病人群，是育齡女性不孕的主要原因之一[1]。窠囊理論在中醫(yī)學(xué)中獨(dú)具特色，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)揮，理論體系逐漸完備。本文依據(jù)窠囊理論，從病因病機(jī)、辨證施治兩方面探討多囊卵巢綜合征所致不孕，以期為臨床提供新的診療思路。

窠囊理論的源流及內(nèi)涵

窠囊理論由來(lái)已久，最早可以追溯到許叔微所提出的“濕痰、痰飲成癖囊”一說(shuō)，他曾在《普濟(jì)本事方》中記載了自己的患病經(jīng)歷，將其描述為“癖囊”，并用單味蒼術(shù)治療該病。朱丹溪在“癖囊”基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡釋，“用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰極有效，痰挾瘀血，遂成窠囊”，明確指出了痰挾瘀血成窠囊的觀點(diǎn)，豐富了“癖囊”理論，并強(qiáng)調(diào)痰與瘀之間互損、共存、互結(jié)的關(guān)系，而不是僅局限在痰飲層面[2]。這種痰瘀互結(jié)成窠囊的理論逐漸應(yīng)用于臨床，成為窠囊理論的核心。清代醫(yī)家喻嘉言從形態(tài)、病位、致病特點(diǎn)等詳細(xì)論述了窠囊，《寓意草》中記述“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難?！本唧w描述了窠囊的形態(tài)，指出窠囊形成易，剝落難的特點(diǎn)。“而肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)?？梢詢S寓其中，轉(zhuǎn)使清氣逼處不安，亦若為亂者然?！庇种赋鲴侥铱山Y(jié)于肺中，賦予窠囊病位的概念[3]?！啊慷灾M但窠囊之中，痰不易除。即肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結(jié)多年，如樹(shù)之有蘿，如屋之有游，如石之有苔，附托相安”說(shuō)明了形成窠囊之痰夾雜其他，難以祛除，是為藥石難治之所，體現(xiàn)了窠囊致病，病癥復(fù)雜，遷延難愈的特點(diǎn)[4]。此外，談及治法，喻嘉言將其總結(jié)為治痰、健脾、治氣三法，雖未明確列出具體方藥，但為后世辨證施治奠定了一定基礎(chǔ)。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·卷之二·雜癥》中談到：“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭(zhēng)，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也?！碧岢鲇行沃e與邪結(jié)為窠囊之說(shuō)，進(jìn)一步發(fā)揮了窠囊理論[5]?！额愖C治裁》言“痛猶通連氣血，不痛者認(rèn)為另結(jié)窠囊”，認(rèn)為窠囊致病，可不痛。經(jīng)歷代總結(jié)和發(fā)揮，窠囊理論逐步完善。

窠囊可以理解為痰、瘀相互膠結(jié)，留聚于人體而導(dǎo)致的一類疾病。其中，痰和瘀是窠囊形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血津液運(yùn)行失常是窠囊形成的病機(jī)關(guān)鍵[6]。痰瘀之間同氣相求，同源互化，而氣機(jī)運(yùn)行異常，影響津液代謝，加速痰瘀生成。痰是水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，瘀因血液運(yùn)行異常而產(chǎn)生，與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。五臟失調(diào)，津液輸布異常，氣機(jī)運(yùn)行障礙，均可成痰成瘀。如肺失清肅，氣機(jī)郁閉，水飲停膈而結(jié)成痰；肺氣不宣，百脈不朝，脈道壅塞而為瘀。脾陽(yáng)不足，難以運(yùn)化，水濕停聚成痰；脾氣虧虛，失于統(tǒng)攝，血行脈外，日久成瘀。心腎陽(yáng)虛，失于溫煦，陽(yáng)虛水泛，日久成痰；腎氣虧虛，腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)盛，血凝而為瘀。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，津停水壅亦可生痰；氣血郁遏于內(nèi)，或橫溢于外，所滯之處，形成瘀血。痰為陰邪，性黏滯，易阻塞氣機(jī)，致氣機(jī)不暢，血行滯緩成瘀，形成痰瘀交結(jié)。若瘀血內(nèi)停，氣機(jī)受阻，亦可影響津液輸布，致痰濁內(nèi)生，因瘀致痰，痰瘀互結(jié)。而痰瘀之邪滯留體內(nèi)，易致氣機(jī)阻塞，影響津血運(yùn)行，又可導(dǎo)致痰瘀再生，如此反復(fù)。痰瘀致病，起病多隱匿，難以察覺(jué)，早期癥狀多不典型，病程遷延，病位廣泛，病癥復(fù)雜，這是窠囊致病的特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)家將這種痰瘀互結(jié)成窠囊的理論與多囊卵巢綜合征、不孕癥等聯(lián)系起來(lái)。認(rèn)為此類婦科疾病可因先天稟賦不足、或因房勞多產(chǎn)、飲食失宜、情志失調(diào)等外因，導(dǎo)致腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，氣滯痰凝血瘀，膠結(jié)為窠囊，從而阻滯沖任胞宮帶脈，此類病邪可深伏于體內(nèi)，早期不易凸顯，至青春期或育齡期發(fā)病，病程遷延，難以治愈[7]。故窠囊阻于沖任胞宮，成為婦科病的重要病機(jī)。

窠囊理論與PCOS所致不孕

1 病因病機(jī)

基礎(chǔ)病機(jī)為腎虛，腎者，先天之本，氣血之根，主生殖，藏精氣。精血同源，精能生血，血能化精，精血相互資生，為胞宮提供物質(zhì)基礎(chǔ)，胞宮按時(shí)漫溢，胎孕能有所養(yǎng)；腎精又能化生腎氣，腎氣盛則天癸至。若因先天稟賦不足，或房勞損傷致使腎精虧虛，則氣血無(wú)所化，胞宮胞脈失養(yǎng)，難以攝精成孕。腎為五臟陰陽(yáng)之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，若腎陰不足，陰液虧少，臟腑失養(yǎng)，化生虛火，煉液成痰；腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，陰虛火旺，燒灼脈絡(luò)，致使脈道不暢，血行滯澀成瘀。腎陰虧損，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，水濕內(nèi)停，聚濕生痰；腎陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)血行而成瘀，痰瘀膠結(jié)，遂成窠囊。《素問(wèn)》有云：“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”，排卵期女子腎中真陰真陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化，此期重陰下泄，讓位于陽(yáng)，陽(yáng)升則動(dòng)，卵子能正常排出，卵子與精子順利結(jié)合，是受孕的關(guān)鍵。而窠囊阻滯沖任胞宮日久，使“重陰”向“陽(yáng)”的轉(zhuǎn)化過(guò)程發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致重陰不陽(yáng)。陰未消，陽(yáng)不長(zhǎng)，重陰產(chǎn)生的生殖之精難以排出，聚而不化，使卵巢呈多囊性增大，這是窠囊導(dǎo)致PCOS患者稀發(fā)排卵乃至不孕的原因[8]。

2 關(guān)鍵因素為脾虛

《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，可見(jiàn)脾臟虛衰可影響其他臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而致百病。脾為后天之本、氣血生化之源，能運(yùn)化水谷，轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)以滋養(yǎng)先天。若脾氣虧虛，后天之精匱乏，氣血生化乏源，則先天、胞宮難以充養(yǎng)，導(dǎo)致氣血不足，血?？仗摚I氣不得充，天癸不得至，從而出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少、后期，甚至閉經(jīng)、不孕。脾為水液升降輸布之樞紐，脾的氣化作用，一則化生津液，滋養(yǎng)清竅，營(yíng)養(yǎng)臟腑組織，使臟腑功能協(xié)調(diào)；二則升清降濁，維持水液代謝的平衡。若脾氣虧虛，運(yùn)化失常，水津不布，津行不利，水濕困于體內(nèi)，壅于胞宮，聚而成痰；氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行緩慢，血液留滯成瘀，痰瘀互結(jié)，阻塞氣機(jī)，壅滯胞宮，形成窠囊，致經(jīng)行不暢，生殖之精即卵子排出障礙，難以攝精成孕，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

3 主要誘因因?yàn)楦斡?/h3>

《傅青主女科》有云：“婦人有懷抱素惡，不能生子者，人以為天心厭之也，誰(shuí)知是肝氣郁結(jié)乎”，肝氣郁結(jié)影響女子成孕[9]。女子因其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理特點(diǎn)，機(jī)體常處于“有余于氣，不足于血”的狀態(tài)，氣有余則肝氣易郁易滯，血不足則肝失所養(yǎng)，情緒易于抑郁。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，若情志異常，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，致臟腑氣血功能失調(diào)，血行受阻則成瘀。肝氣郁滯，易化生火，肝火熏灼，損傷脈絡(luò)，致血溢脈外，日久亦可成瘀血?！稘?jì)生方》曰：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患。”若肝氣郁結(jié)，疏泄功能異常，津液輸布障礙，水濕停聚，痰濁內(nèi)生。而肝火為陽(yáng)邪，內(nèi)灼津液，煉液成痰。痰瘀相互搏結(jié)，礙于血行，阻于胞宮，發(fā)于女子則有月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、不孕。

2 辨證施治

2.1 固腎元，化痰瘀，滋胞宮 門(mén)成福教授認(rèn)為PCOS病機(jī)多以腎虛為本，痰瘀阻胞為標(biāo)，倡導(dǎo)補(bǔ)腎益精，祛痰、解郁、散瘀共舉，他以四物湯和五子衍宗丸為底方，補(bǔ)腎、填精、養(yǎng)血，使腎元得固，痰瘀得化，胞宮得以滋養(yǎng)，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的[10]。有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎化痰方對(duì)PCOS患者有效，可以提高超重及肥胖型多囊卵巢綜合征患者的囊胚形成率、臨床妊娠率，有效降低生化妊娠率、早期自然流產(chǎn)率，改善超重及肥胖型PCOS患者胚胎發(fā)育潛能及IVF臨床結(jié)局[11]。張鴻燕[12]運(yùn)用補(bǔ)腎化痰方聯(lián)合達(dá)英-35與來(lái)曲唑改善肥胖型PCOS不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，能豐富內(nèi)膜血供，有利于胚胎著床，從而提高妊娠率。方由黃芪50g，茯苓30g，丹參30g，蒼術(shù)30g，淫羊藿30g組成。補(bǔ)腎健脾，化痰去瘀，以滋胞宮。吳林玲等[13]應(yīng)用哈氏化痰方調(diào)節(jié)肥胖型PCOS大鼠腸道菌群代謝物SCFA含量，降低促炎因子水平，緩解炎癥因子對(duì)脂聯(lián)素的抑制，改善胰島素抵抗。胡國(guó)華教授指出補(bǔ)腎之法，應(yīng)滋腎陰與補(bǔ)腎陽(yáng)并重，使“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮、陰得陽(yáng)升而源泉不竭”，達(dá)到陰陽(yáng)雙補(bǔ)的目的，而不可一味的滋補(bǔ)腎陰或者溫補(bǔ)腎陽(yáng)。臨床中運(yùn)用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、仙茅、鹿角片等溫腎扶陽(yáng)，配合柴胡、黃芩、香附、郁金等疏調(diào)肝氣，女貞子、桑椹、菟絲子、枸杞子、覆盆子等滋補(bǔ)肝腎之陰，全方補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)，使得溫而不燥，補(bǔ)而不峻，補(bǔ)瀉協(xié)調(diào)，腎中陰陽(yáng)得以調(diào)和，生化有源，鼓動(dòng)有力，乃能溫陽(yáng)胎元[14]。

2.2 健脾氣，祛痰濕，養(yǎng)胞宮 《傅青主女科·種子·肥胖不孕》中認(rèn)為以形體肥胖、痰涎壅盛為特征的不孕癥，是由于脾氣虧虛、濕邪內(nèi)盛所致。脾氣虧虛，運(yùn)化乏力，聚濕生痰，阻于胞宮則有不孕。方選加味補(bǔ)中益氣湯以健脾益氣，化濕消痰，使脾旺而濕邪自祛，痰瘀得化，胞宮得養(yǎng)，精能攝，胎可孕。劉美枝[15]將82例多囊卵巢綜合征分為脾虛和非脾虛兩組，其中健康體檢人群為對(duì)照組，分別檢驗(yàn)各組分泌代謝指標(biāo)進(jìn)，發(fā)現(xiàn)性激素、血糖及血脂指標(biāo)等內(nèi)分泌代謝指標(biāo)異常的均為多囊卵巢綜合征脾虛證患者，非脾虛證患者則無(wú)上述異常。充分說(shuō)明脾虛可以影響多囊卵巢綜合征患者的內(nèi)分泌代謝情況。史嬋等[16]應(yīng)用健脾益氣化濕方聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療脾腎陽(yáng)虛型多囊卵巢綜合征所致不孕癥，取得了良好的療效。實(shí)驗(yàn)證明，該方能改善血清性激素水平，減輕患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者排卵，提高妊娠率，為不孕患者帶去福音。段亞婷以健脾益氣，祛濕調(diào)經(jīng)為原則，自擬益氣健脾祛濕方并對(duì)其進(jìn)行加減，用以治療多囊卵巢綜合征，取得了顯著的療效。段老指出，健脾補(bǔ)氣是治療的關(guān)鍵，不能見(jiàn)痰就泄水化痰，脾氣強(qiáng)則痰自消[17]。脾氣健，經(jīng)化有源，經(jīng)可調(diào)，孕乃成。

2.3 疏肝氣，暢氣機(jī)，利胞宮 《傅青主女科》重視從肝治療不孕癥，傅氏認(rèn)為肝能調(diào)暢心腎氣機(jī)，是心腎之間的樞紐，能使心腎相交，氣血相濟(jì)，胞宮溫暖，乃能攝精受孕。擬方開(kāi)郁種玉湯，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，通利胞宮。孟丹[18]應(yīng)用疏肝補(bǔ)腎湯聯(lián)合來(lái)曲唑治療多囊卵巢綜合征所致不孕不育，該方法能有效患者的內(nèi)分泌激素水平，提高排卵率和妊娠率。其中，血清孕酮上升明顯，有效降低了患者孕早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。情志因素也是PCOS患者的重要致病因素，PCOS不孕患者大多數(shù)都承受著來(lái)自家庭和社會(huì)的雙重壓力，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、自卑等負(fù)面情緒，而這些情緒又進(jìn)一步影響患者的治療，形成一個(gè)惡性循環(huán)。夏中和教授用夏氏逍遙二皮湯同時(shí)配合情志調(diào)攝，治療多囊卵巢綜合征，往往能取得事半功倍的效果[19]。疏肝調(diào)氣針刺法能夠改善PCOS患者的癥狀，調(diào)節(jié)體重，BMI等代謝指標(biāo)，且具有身心同調(diào)的作用，能改善患者的軀體化癥狀，緩解緊張、焦慮情緒，有益于患者的身心健康[20]。

小 結(jié)

縱觀全文，痰瘀是窠囊理論的核心，氣血津液運(yùn)行異常是病機(jī)關(guān)鍵，其起病隱匿，癥狀繁多，病程遷延，基于窠囊理論，PCOS所致不孕是由于腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙，氣滯、痰凝、血瘀，膠結(jié)成窠囊，阻于胞宮胞脈，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，排卵障礙，難以攝精成孕。臨床主要從腎、脾、肝三臟論治，固腎元，健脾氣，暢氣機(jī)，使得痰瘀得化，濕氣自除，胞宮得養(yǎng)，經(jīng)自調(diào)，卵能排，孕乃成。