高毅超，王泓午，武開放，王紫晨，何春翔

1 天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300193

2 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》，其機(jī)要內(nèi)涵精深，理法方藥完備，為后世中醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！秱s病論》對(duì)于中醫(yī)學(xué)的理論發(fā)展亦具有深遠(yuǎn)意義，其率先發(fā)展并確立了中醫(yī)辨證論治的基本法則，創(chuàng)立了“六經(jīng)辨證”并以此作為理論核心，對(duì)后世醫(yī)家的影響極大?！傲?jīng)”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，包括太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，常簡稱之為“三陰三陽”，包括有運(yùn)氣學(xué)說中“六氣”的內(nèi)涵[1]。然而，很多醫(yī)家認(rèn)為兩部著作中所言及的“六經(jīng)”并不相同?？马嵅赋觯骸胺蛑倬爸?jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”，并且認(rèn)為仲景之“六經(jīng)”不是專論經(jīng)絡(luò)受病，而是包含陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的病理變化[2]。仲景所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證其實(shí)質(zhì)為“八綱”辨證，其中以陰陽區(qū)分病性，以表（太陽、少陰）、半表半里（少陽、厥陰）、里（陽明、太陰）區(qū)分病位[3]。

本文所討論的心系疾病主要以原文中出現(xiàn)心胸部不適癥狀為主要表現(xiàn)，如“脈促胸滿”“心中悸”“氣上沖胸”等?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，情志方面出現(xiàn)的不適亦與心所相關(guān)，故而原文中出現(xiàn)的“心中懊憹”“煩躁”“不得臥”等也屬本文探討范圍之內(nèi)。當(dāng)前諸多學(xué)者常以臟腑辨證角度等討論心系疾病的診療，自六經(jīng)辨證視角下探討者相對(duì)較少，故通過查閱歸納相關(guān)文獻(xiàn)，探究六經(jīng)辨證及《傷寒雜病論》方藥治療心系疾病的理論基礎(chǔ)與臨床效果，以期為其提供辨證論治依據(jù)。

六經(jīng)辨治心系疾病

1 太陽病方證論治

1.1 胸痹 桂枝去芍藥湯證是由于誤用下法而至“脈促胸滿”，其脈促并非數(shù)中一止的促脈，而是短促且貼近于表的脈象，提示表未解。機(jī)體感受外邪之后，陽氣發(fā)起自內(nèi)，抗邪于外。此時(shí)機(jī)體津液充足，陽氣豐盛，誤用下法可對(duì)其反制，故見陽氣上沖，從而導(dǎo)致胸滿。見有“微寒”，提示合并少陰病，故在桂枝去芍藥湯中加入附子?！侗窘?jīng)》言桂枝的功效為“主上氣，咳逆”，是治療氣上沖關(guān)鍵所在[4]?！督饏T要略》在防己黃芪湯方后亦注曰：“氣上沖者加桂枝三分?！比划?dāng)前主流觀點(diǎn)認(rèn)為桂枝去芍藥湯取桂枝溫通心陽之效[5]，而對(duì)于出現(xiàn)畏寒肢冷者則因腎陽不足，故加入附子以溫陽少陰[6]。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證是由于誤用吐法、下法，而見心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊等癥。太陽病誤用吐下傷及于胃，致使胃中虛。胃為水谷之海，胃需則水停于胃，故而心下逆滿。用下法后，機(jī)體抗之而氣上沖胸，攜停滯之水飲則見頭眩。WANG Liang等[7]對(duì)AMI后心室重構(gòu)的大鼠灌服茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，經(jīng)治療1個(gè)月后比較發(fā)現(xiàn)有效改善心肌組織的病理變化，增加左室舒張壓，降低左心室壓力的最大收縮率等，抑制TGF-β1，p-Smad2，Smad2，MMP2等心肌組織膠原蛋白及其基因的表達(dá)。

梔子豉湯證可有“煩熱，胸中窒”，“身熱不去，心中結(jié)痛”等癥狀，皆因太陽病誤治，表熱未除，邪氣內(nèi)陷，壅滯氣機(jī)，熱結(jié)于胸，故可見胸悶、胸痛?，F(xiàn)代研究表明梔子豉湯可以有效降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛患者的心肌鈣蛋白、肌酸激酶和D-二聚體[8]。于占富[9]等以梔子豉湯加減治療心絞痛，通過與常規(guī)西藥組對(duì)照，在總有效率、心電圖好轉(zhuǎn)率等表現(xiàn)較好療效。

大陷胸湯證為“心下因鞕”兼見“短氣躁煩，心中懊憹”，還是由于誤下后致胃中空虛，水飲內(nèi)停，擾動(dòng)胸膈，同時(shí)與內(nèi)陷之邪熱互結(jié)于心下，則見結(jié)胸。結(jié)胸為胸痹的輕癥，病機(jī)為上焦有熱，水熱結(jié)于胸中、心下[10]，王明炯[11]等認(rèn)為此時(shí)熱已成實(shí)且熱勢明顯。

小陷胸湯證較大陷胸湯證略輕，表現(xiàn)為“正在心下，按之則痛，脈浮滑”，主要提示2點(diǎn)：一是結(jié)胸面積不大，只在心下的位置。二是由脈象可知病邪位置較淺，未成里實(shí)。故小陷胸湯證是由邪熱尚未深入、成實(shí)，與體內(nèi)水飲相結(jié)而成。李宗桓[12]認(rèn)為本證熱邪再煎灼津液，煉津?yàn)樘担M(jìn)展為痰熱互結(jié)于心胸，痹阻心脈而成胸痹。陸萍[13]等觀察加味小陷胸湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，并且可以抑制炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮。

1.2 心煩 甘草干姜湯證見有“煩躁”，因患者本已傷津而見心煩、腳攣急等癥，此時(shí)誤用桂枝湯發(fā)汗后使其病情加重而成?？v觀《傷寒》《金匱》，仲景所論之陽常與津液等同，故甘草干姜湯具有“復(fù)陽氣，存津液”的功效[14]。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯證亦見“煩躁”，但與甘草干姜湯證不同的是，本證是由于太陽病誤用下法傷及津液所致，加以燒針使津液耗傷更甚所見。張波[15]應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯可有效減輕圍絕經(jīng)期綜合征的煩躁易怒。崔霞[16]以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，以桂枝、炙甘草、干姜溫復(fù)心陽，治療小兒兼見煩躁不安的睡眠障礙，獲得顯著療效。

1.3 心悸 桂枝甘草湯證因發(fā)汗過多，傷及津液，津虛血少，血不養(yǎng)心，故見心悸。因表虛于外，機(jī)體陽氣欲救之，故本證還兼見氣上沖胸。何慶勇[17]概括其主要方證為：心悸而喜按、畏寒等，為心陽虛衰之象。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明桂枝甘草湯治療室性早搏具有多個(gè)相關(guān)的活性化合物，并且具有多個(gè)相關(guān)藥物靶點(diǎn)、疾病靶點(diǎn)和交集靶點(diǎn)[18]。

太陽病發(fā)汗后，仍發(fā)熱而表不解，說明對(duì)有水飲內(nèi)停者誤用汗法。因用汗法，引動(dòng)機(jī)體陽氣，故攜水飲而上造成心下逆滿而心悸，此為真武湯證。臨床運(yùn)用真武湯治療心悸時(shí)，也應(yīng)重視五行之中水克火的關(guān)系，不忘祛除水飲之邪[19]。水江宜[20]以真武湯治療慢性心律失?；颊?4例，對(duì)比發(fā)現(xiàn)其可以提高療效，改善心功能，抑制hs-CRP的表達(dá)。

炙甘草湯證在心悸的同時(shí)見有脈結(jié)代，此為氣血虛衰，鼓動(dòng)無力之象，提示氣血兩虛至甚。王春穎[21]通過觀察桂枝甘草湯聯(lián)合胺碘酮治療快速房顫合并心力衰竭的療效，同時(shí)探究心功能指標(biāo)及血清vWF、ET-1、NO水平。結(jié)果表明其可以提高患者心功能，使血清vWF、ET-1水平下降而NO水平上升，從而改善血管內(nèi)皮功能。

2 陽明病方證論治

心煩。原文第207條“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯”以及原文第238條“陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻……宜大承氣湯”，提示陽明病本為實(shí)證，未經(jīng)汗、吐、下等法而致虛，此為實(shí)證心煩，故用清瀉里實(shí)之法。郭霖霖[22]認(rèn)為，調(diào)胃承氣湯證之“心煩”為邪實(shí)正傷之微煩，因表熱內(nèi)陷，郁擾胸膈而煩，因熱未熾盛而微，所以本證微煩，并且強(qiáng)調(diào)治用調(diào)胃承氣湯應(yīng)兼顧本虛。陳洋[23]結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)陽明病的煩躁可用承氣湯類方與梔子豉湯類方治療，辨證以辨六經(jīng)為先，辨方證為次，注重用藥規(guī)律，靈活加減變化，多能獲得奇效。

3 少陽病方證論治

3.1 心煩 柴胡四證出自于《傷寒論》的96條，包括“往來寒熱”“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”。無論太陽中風(fēng)還是太陽傷寒，病程達(dá)到五六天時(shí)，邪氣傳于少陽。少陽位于人體半表半里之位，正邪交爭于此，可致使樞機(jī)不利，機(jī)能失調(diào)。胸膈為半表半里之所，邪氣居于胸膈，熱擾心神則心煩，熱邪犯胃則喜嘔。小柴胡湯為“和”劑，“和”的意義是健胃解熱、補(bǔ)中生津以扶正驅(qū)邪[24]。黃文政[25]認(rèn)為三焦氣機(jī)條暢，少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，則陰陽調(diào)和，小柴胡湯可暢達(dá)三焦，疏利肝膽并調(diào)和脾胃，從而使少陽樞機(jī)開闔有節(jié)，故可治療“心煩喜嘔”等癥。

3.2 胸痹 柴胡加龍骨牡蠣湯證見有“胸滿煩驚”，此為少陽病誤下所致。柴胡證本就可見胸脅苦滿，用下法后，胃中空虛，邪熱內(nèi)陷，擾亂神明，所以見“胸滿煩驚”。柴胡加龍骨牡蠣湯中有74個(gè)有效活性成分參與調(diào)控92個(gè)共有靶點(diǎn)，對(duì)冠心病合并焦慮癥起到治療作用，其作用的信號(hào)通路包括絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路、白細(xì)胞介素17信號(hào)通路、5-羥色胺能突觸等[26]。李靜[27]等用柴胡加龍骨牡蠣湯配合西醫(yī)常規(guī)療法治療冠心病合并抑郁患者，結(jié)果表明在“雙心同治”理念指導(dǎo)下，可以提高臨床療效。

柴胡桂枝干姜湯證則是誤用汗法及下法而至“胸脅滿微結(jié)”。因汗后而虛，氣攜津液欲自救，遇內(nèi)陷之邪熱，水與熱相結(jié)，故在胸滿的同時(shí)還出現(xiàn)類似結(jié)胸的癥狀。趙一帆[28]等對(duì)現(xiàn)代醫(yī)案進(jìn)行整理，使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)柴胡桂枝干姜湯的用藥規(guī)律，結(jié)果表明使用指征包括心煩、胸脅脹滿等。劉清泉[29]總結(jié)柴胡桂枝干姜湯的臨床應(yīng)用可有少陽病兼汗下津傷、少陽病兼表邪未解、少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)、厥陰病寒熱錯(cuò)雜等，因其具有“肝熱”的病機(jī)，故可導(dǎo)致急躁、失眠、易怒等。

4 太陰病方證論治

4.1 心悸 《傷寒論》第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。機(jī)體得外感病后僅二三日，邪氣尚未內(nèi)傳，也未經(jīng)汗、下、吐法的治療，因氣血兩虛，不足養(yǎng)心，故出現(xiàn)心悸、心煩。本證為表里同病，即在表有外感表證，在里有氣血虧虛，小建中湯為桂枝湯化裁而來，既可解表散寒，又能補(bǔ)益氣血。趙亮亮[30]認(rèn)為小建中湯具有溫補(bǔ)脾胃，生化氣血之功，針對(duì)心脾兩虛、氣血不足型的心悸均可考慮采用本方加減。徐寧陽總結(jié)小建中湯的組方特點(diǎn)，由于氣無形，血有形，則補(bǔ)氣易，生血難，故本方辛甘化陽，補(bǔ)氣以生血。

4.2 胸痹 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》所載有理中湯證之胸痹：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，本條文中的人參湯即為理中湯。因?yàn)闅鈾C(jī)郁結(jié)，壅滯于胸，故見心中痞滿、胸脅滿悶的等癥。如若出現(xiàn)氣機(jī)逆亂，則氣自脅下上沖，而見“脅下逆搶心”。在僅現(xiàn)實(shí)證時(shí)，用枳實(shí)薤白桂枝湯以祛痰下氣，如出現(xiàn)里虛寒證，則以理中湯治療。王夢薇[31]等從網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)角度探究枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯皆可治療胸痹的生物學(xué)實(shí)質(zhì)，結(jié)果顯示兩個(gè)方劑共有靶點(diǎn)及靶點(diǎn)所在的生物過程和通路說明都對(duì)治療胸痹，然而兩個(gè)方劑也存在各自的特有靶點(diǎn)，提示其在臨床應(yīng)用中是具有差異的。王圣隆[32]通過數(shù)據(jù)挖掘理中湯的臨床診斷指征，結(jié)果表明其在臨床上除了針對(duì)下利、呃逆等病外，尚有太陰虛寒，脾陽虛衰之胸痹。

5 少陰病方證論治

不寐。少陰病為表陰證，得之二三日無里證，表明其傳變較快。黃連阿膠湯證為少陰病二三日以上所發(fā)，此時(shí)已到內(nèi)傳之期，本以傳入厥陰為常，然因上焦有熱故亦可傳入少陽。亦因上焦又熱，故而心煩，甚至失眠。王淑靜[33]總結(jié)黃連阿膠湯證的重點(diǎn)在于“煩”與“不寐”，因心腎皆屬于少陰經(jīng)，故易成心腎不交之病機(jī)，黃連阿膠湯苦泄滋陰，瀉南補(bǔ)北，則可以有效緩解心煩和失眠?；羟郲34]基于開闔樞理論使用黃連阿膠湯，觀察其治療不寐的臨床療效，結(jié)果表明黃連阿膠湯可以有效緩解心煩等癥狀，對(duì)少陰樞機(jī)不利的不寐患者臨床療效顯著。

6 厥陰病方證論治

胸痹。厥陰病為機(jī)體半表半里之所呈現(xiàn)虛寒證，癥狀較為復(fù)雜。厥陰病提綱總結(jié)為“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！睘趺吠枳C中，雖未明言“氣上撞心”“心中疼熱”，但結(jié)合上下文來看應(yīng)該是包括其中的。胸腹二腔為半表半里之所，人體陽氣布于胸中，下有虛寒，則寒氣逆行而上，故見氣上撞心。因氣機(jī)逆亂，胸陽不得下布，熱郁心胸，故心中疼熱。有學(xué)者結(jié)合《傷寒論》原文認(rèn)為病入厥陰，陰陽兩虛，故烏梅湯證的病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜[35]。余尚貞[36]則抓住寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，以烏梅丸治療胸痹，獲得良好的療效。

小結(jié)與展望

六經(jīng)病具有不同的病機(jī)特點(diǎn)，與之相關(guān)的心系疾病也由于各種病因而呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。三陽病均為陽證，邪氣所處機(jī)體的不同位置，可分別表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、往來寒熱，大熱口渴等，具有不同的特點(diǎn)。心系疾病的發(fā)作可因病情進(jìn)展變化、失治、誤治等。其病機(jī)主要有四：一是氣機(jī)失常，逆上沖心；二是邪熱郁閉，熱擾心神；三是熱結(jié)于胸，痹阻心脈；四是熱灼陰傷，血不養(yǎng)心?？偨Y(jié)以上皆與氣機(jī)、津液相關(guān)。因三陽病以邪實(shí)為主，辨證治療中應(yīng)對(duì)機(jī)體陽氣有所顧護(hù)，如仲景在《傷寒論》第221條中說到“若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語”，便是告誡我們切忌傷及津液，否則會(huì)加重病情。三陰病均為陰證，多以正虛為主要表現(xiàn)。其表證持續(xù)時(shí)間較短且易于傳變，如《傷寒論》第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也”，仲景首先說明了少陰病的前二三天為表證，可以微汗解表，同時(shí)也意在強(qiáng)調(diào)少陰病傳變之快。因此出現(xiàn)的心系疾病不似太陽病多由失治誤治而來，而是多由傳變而來。半表半里證的癥狀較為錯(cuò)綜復(fù)雜，因機(jī)體調(diào)動(dòng)所有臟腑機(jī)能祛邪外出之故，其對(duì)心臟的影響主要是由于氣機(jī)失常所致，可出現(xiàn)胸痛、胸中灼熱感等。里證所見皆為陽虛至甚之候，心臟疾患有氣血不足等本虛證，也有陽氣虛衰而至氣機(jī)壅滯的本虛標(biāo)實(shí)證。

六經(jīng)辨證體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓，因其具有顯著的臨床療效故長期傳承和大量應(yīng)用。其特點(diǎn)為在使用陰陽區(qū)別病性的基礎(chǔ)上，再對(duì)不同病位加以區(qū)分，包含有居于肌膚體表的表證、留于胸腹二腔間的半表半里證以及位于胃腸的里證[37]。在辨六經(jīng)的基礎(chǔ)上再辨方證，使方證對(duì)應(yīng)，從而使經(jīng)方的療效更為卓著。通過查閱文獻(xiàn)，反應(yīng)出眾多學(xué)者熱衷于研究經(jīng)典的理論依據(jù)，經(jīng)方的臨床應(yīng)用，但更為系統(tǒng)地從六經(jīng)辨證角度出發(fā)者仍相對(duì)較少。準(zhǔn)確使用經(jīng)方離不開精準(zhǔn)的六經(jīng)辨證和方證對(duì)應(yīng)[38]，需要更為深刻地理解仲景思想，更為深入地研究辨證細(xì)節(jié)，這樣方可更為有效地應(yīng)用于臨床，提高臨床療效，緩解患者疾苦。