魏韻卓,蔡劍
成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075
陰陽(yáng)表里關(guān)系是傳統(tǒng)意義上的臟腑關(guān)系的表述。臟腑與天地三陰三陽(yáng)之相應(yīng),而后與臟腑相屬之經(jīng)脈乃有其三陰三陽(yáng)之名[1],即《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒分性疲骸白闾?yáng)與少陰為表里,少陽(yáng)與厥陰為表里,陽(yáng)明與太陰為表里,是為足陰陽(yáng)也。手太陽(yáng)與少陰為表里,少陽(yáng)與心主為表里,陽(yáng)明與太陰為表里,是為手之陰陽(yáng)也”[2]。臟腑別通理論是不同于一般臟腑陰陽(yáng)表里關(guān)系的論述,雖其本質(zhì)仍屬三陰三陽(yáng),但其理論基礎(chǔ)源于六經(jīng)開闔樞,它的起源與發(fā)展拓展了臟與腑的關(guān)系,為指導(dǎo)中醫(yī)藥治療疾病開辟了另一條道路[3]。以下試對(duì)臟腑別通理論的歷程及現(xiàn)狀做一闡述。
據(jù)考究,臟腑別通最早稱為“五臟旁通”,記載于日本醫(yī)家丹波元胤所著的《中國(guó)醫(yī)籍考》[3]直到明代醫(yī)家李梴對(duì)“五臟旁通”進(jìn)行進(jìn)一步解釋,在其《醫(yī)學(xué)入門·卷一臟腑》中描述到:“心與膽相通 (心病怔忡,宜溫膽湯為主;膽病戰(zhàn)栗癲狂,宜補(bǔ)心為主),肝與大腸相通 (肝病宜疏通大腸,大腸病宜平肝經(jīng)為主),脾與小腸相通 (脾病宜瀉小腸火,小腸病宜潤(rùn)脾土為主),肺與膀胱相通 (肺病宜清利膀胱水,后用分利清濁;膀胱病宜清肺氣為主,兼用吐法),腎與三焦相通(腎病宜調(diào)和三焦,三焦病宜補(bǔ)腎為主),腎與命門相通 (津液胃虛,宜大補(bǔ)右腎),此合一之妙也”[4]。書中并未進(jìn)一步對(duì)臟腑別通理論進(jìn)行更詳細(xì)的解釋。繼而后世逐漸形成以唐容川為代表的“實(shí)質(zhì)論”和以楊維杰為代表的“氣化論”兩派。而目前對(duì)臟腑別通理論的研究,更多采用的是楊維杰先生基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》開闔樞理論推衍出的氣化論。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云:“圣人南面而立,前曰廣明,后曰太沖;太沖之地,名曰少陰;少陰之上,名曰太陽(yáng)……廣明之下,名曰太陰;太陰之前名曰陽(yáng)明……厥陰之表,名曰少陽(yáng)。是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開,陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陽(yáng)為樞”[5]。《靈樞·根結(jié)》曰:“太陽(yáng)與太陰互通則肺與膀胱通、脾與小腸通,陽(yáng)明與厥陰互通則胃與心包通、肝與大腸通,少陽(yáng)與少陰互通則心與膽通、腎與三焦通”[6]。如此,三陽(yáng)和三陰的開闔樞形成一一對(duì)應(yīng)的陰陽(yáng)表里關(guān)系。
隨著對(duì)臟腑別通理論的不斷研究和應(yīng)用,楊楚琪等[7]從六經(jīng)開闔樞理論探析朱丹溪提出的“提壺揭蓋法”,認(rèn)為其蘊(yùn)含了六經(jīng)開闔樞大氣周流、陰陽(yáng)相合的內(nèi)涵以及臟腑別通的宗旨。而現(xiàn)代不少醫(yī)家試圖從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)尋找兩者的關(guān)聯(lián)性,為臟腑別通理論的科學(xué)性尋找理論依據(jù)。吳結(jié)枝等人[8]基于脾與小腸相通理論探析與骨質(zhì)疏松之間的關(guān)聯(lián)性,通過(guò)建立腸道微生物菌群這座橋梁來(lái)建立兩者的聯(lián)系,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)佐證通過(guò)健脾改善腸道菌群來(lái)增加骨量。王朝軍等[9]認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸-肝軸學(xué)說(shuō)與“肝與大腸相通理論”是一對(duì)相互補(bǔ)充相互包涵的關(guān)系,兩者是理論互通的,并在文中總結(jié)道基于肝與大腸相通理論能夠指導(dǎo)消化系統(tǒng)與其并發(fā)癥及肩頸疼痛等疾病。王聰?shù)萚10]在探析氣機(jī)升降理論治療腦病的思路中指出臟腑別通蘊(yùn)含著氣機(jī)的升降出入起到對(duì)腦病治療的指導(dǎo)意義。
董氏奇穴傳人楊維杰先生首先提出臟腑別通理論的詳細(xì)解釋并將其運(yùn)用到針灸學(xué)當(dāng)中。后世在此基礎(chǔ)上將其推廣應(yīng)用,已經(jīng)成為指導(dǎo)針灸選穴治療的理論之一并廣泛應(yīng)用于臨床。伍茂玉等[11]以治療神經(jīng)根型頸椎病為例,治療組取健側(cè)病經(jīng)及其別通經(jīng)絡(luò)的穴位,而對(duì)照組予以常規(guī)針刺方法,兩組進(jìn)行臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)治療組總有效率顯著高于對(duì)照組。王桂玲等人[12]則通過(guò)國(guó)醫(yī)大師賀普仁的兩則驗(yàn)案提出臟腑別通理論為臨床預(yù)防及治療咳嗽提供了新的思路。郝春花等[13]通過(guò)分析肝與大腸、脾與小腸、腎與三焦相通理論來(lái)指導(dǎo)臨床上便秘的選穴。黎勝駒等人[14]基于心膽同治治療少陽(yáng)頭痛,通過(guò)針灸結(jié)合口服中藥進(jìn)行臨床研究,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組癥候評(píng)價(jià)較對(duì)照組改善明顯。周琳[15]以臟腑別通理論為指導(dǎo)對(duì)糖尿病病并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥選穴。黃文豪等人[16]將臟腑別通理論作為治療軀體痛針刺臨證選穴的三步法之一,對(duì)指導(dǎo)針刺鎮(zhèn)痛提供了一種簡(jiǎn)單而實(shí)用的思路。張立志等人[17]通過(guò)肝與大腸相別通解釋合谷穴治療腦部疾病的合理性。權(quán)春分等人[18]運(yùn)用肝與大腸相通理論觀察易醫(yī)臍針治療29例腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效,其中26例患者癥狀、體征有改善。由此可見(jiàn),臟腑別通理論指導(dǎo)下的針刺選穴治療在臨床上有不少的運(yùn)用。
盡管臟腑別通理論最常見(jiàn)應(yīng)用于針灸學(xué)領(lǐng)域,但隨著對(duì)理論不斷深入的研究,也不乏有對(duì)其在中藥方劑的探索。常樂(lè)等人[19]認(rèn)為不管是從五苓散本方出發(fā)還是從心源性肺水腫該病出發(fā),兩者通過(guò)肺與膀胱別通理論聯(lián)系起來(lái),并指出五苓散針對(duì)心源性肺水腫無(wú)論在臨床療效上還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上都得到了有效的證明,而且有現(xiàn)代藥理學(xué)提供相關(guān)的理論支撐。周根峰[20]通過(guò)一則病案從中西醫(yī)兩方面分析治療胸痹心痛的經(jīng)方對(duì)胃與心包相通理論的應(yīng)用,指出臟腑別通理論為臨床上治療類似疾病拓寬了思路。相光鑫等人[21]從經(jīng)絡(luò)、藏象、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等方面闡述心膽相通理論,并分別從中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床研究及案例驗(yàn)證心膽相通理論的有效性。胡云凱等人[22]基于臟腑別通論與腸肝軸學(xué)說(shuō)的類似性,探討以二陳湯為代表的中醫(yī)消法對(duì)非酒精性脂肪肝病患者腸道菌群的調(diào)節(jié)作用。許貝貝等人[23]通過(guò)總結(jié)肖偉教授治療亨特氏綜合征的經(jīng)驗(yàn)得出該病病因?yàn)橥庑叭肜?、肝膽郁熱并兼?yáng)明里實(shí),病位在臟腑為肝與大腸,并基于肝與大腸相通理論采用大柴胡湯治療此病且取得一定療效。
臟腑別通理論為三陽(yáng)三陰開闔樞分別對(duì)應(yīng):肺(太陰)與膀胱(太陽(yáng))相通,肺主宣發(fā)通調(diào)水道,輸布津液;膀胱為陽(yáng)中之巨陽(yáng),氣化主上行外達(dá),敷布陽(yáng)氣于外,兩者主開。心(少陰)與膽(少陽(yáng))相通,心主血脈外達(dá);少陽(yáng)膽為半表半里之間,溝通表里之氣,兩者主樞[24]。肝(厥陰)與大腸(陽(yáng)明)相通,肝藏血;大腸主通降內(nèi)行下達(dá),兩者主闔。脾(太陰)與小腸(太陽(yáng))相通,脾主運(yùn)化水液,輸布精微,升清陽(yáng)之氣;小腸主液,泌別清濁,傳導(dǎo)化物,兩者主開。腎(少陰)與三焦(少陽(yáng))相通,腎主水納氣;三焦通行水液及元?dú)?,調(diào)節(jié)內(nèi)外陽(yáng)氣之盛衰,樞轉(zhuǎn)表里之氣,兩者主樞。由此陰陽(yáng)別通分別對(duì)應(yīng)開闔樞,各司其職。
臟腑別通是三陰三陽(yáng)的另一種表述形式,一陰一陽(yáng)不僅在功能上具有協(xié)同性,在感受病邪上也具有一致性,在病機(jī)傳變上則具有相互性。太陽(yáng)為三陽(yáng)之表,太陰為三陰之表司衛(wèi)氣主皮毛,兩者最先受邪,太陽(yáng)受邪則氣津敷布失常,太陰受邪亦會(huì)阻礙太陽(yáng)經(jīng)氣的運(yùn)行,對(duì)應(yīng)到臟腑,膀胱受邪氣化開合不利自然會(huì)影響肺的宣發(fā)與肅降出現(xiàn)咳喘,而肺經(jīng)受邪,肺氣對(duì)膀胱調(diào)控失常,膀胱蓄泄功能紊亂出現(xiàn)小便不利。脾主運(yùn)化,小腸泌別清濁,兩者相互協(xié)同,小腸賴脾陽(yáng)溫煦方能化物,小腸的分清泌濁為脾化生氣血提供物質(zhì)基礎(chǔ)。少陽(yáng)為表里之樞紐,心為君火,膽為相火,君火引動(dòng)相火導(dǎo)致君相火旺,相火擾心,則心神不寧。腎主水,三焦為水液通行之道,三焦失司則氣血津液升降之通道不暢,腎失濡養(yǎng);腎之升騰氣化功能失調(diào)加劇三焦氣化失司。厥陰與陽(yáng)明分別主封藏和通降,兩者為闔。肝失疏泄,大腸傳導(dǎo)失司,大腸通降失常,影響肝氣疏泄。胃家實(shí)熱上沖心包,擾亂神明,邪閉心包則內(nèi)竅不通飲不解渴。
從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,肝與大腸同屬消化系統(tǒng),兩者在解剖及生理病理方面聯(lián)系緊密,1998年馬歇爾提出了“腸-肝軸”的概念,由此肝臟疾病的發(fā)生與腸黏膜屏障受損就相互聯(lián)系起來(lái)[25],隨著研究的不斷深入,Seki E等[26]認(rèn)為腸道菌群介導(dǎo)的TLR(toll-like receptors)反應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)源性TLR配體的釋放,從而反復(fù)刺激TLR并增強(qiáng)肝臟中的先天免疫反應(yīng)從而引發(fā)肝臟損傷。Yajima S等[27]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)肝臟免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的炎癥因子通過(guò)破壞腸黏膜細(xì)胞的緊密連接從而增加腸黏膜的通透性而致病。
心與膽雖分屬不同系統(tǒng),但兩者在生理病理上是具有一定相關(guān)性的。膽道系統(tǒng)作為貯存和排泄膽汁的重要通道,對(duì)體內(nèi)脂質(zhì)的消化和吸收扮演著重要的角色。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究提示腸道菌群、膽汁酸和心血管疾病三者之間的關(guān)聯(lián)性。研究表明,腸道菌可以將卵磷脂、膽堿及肉堿代謝,生成氧化三甲胺,其與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[28]。脂類代謝異常是冠心病的最重要的危險(xiǎn)因素之一這一觀點(diǎn)已成為共識(shí)。
肺與膀胱在解剖位置上相隔甚遠(yuǎn),但兩者在功能上具有關(guān)聯(lián)性。臨床上常見(jiàn)的心源性肺水腫因血管內(nèi)流體靜脈壓的增加,使肺毛細(xì)血管屏障的作用力失衡,造成滲出物進(jìn)入肺間質(zhì)而出現(xiàn)咳嗽喘息、不能平臥、端坐呼吸等臨床表現(xiàn)。治療上,利尿劑的使用能促進(jìn)水、鈉經(jīng)腎排泄,減少血管內(nèi)容量及靜脈回心血量,降低舒張末期的壓力及引起肺滲出的靜水壓,是通過(guò)減輕容量負(fù)荷及降低肺毛細(xì)血管壓從而緩解肺淤血水腫,是心源性肺水腫的基礎(chǔ)治療[29]。膀胱作為貯尿和排尿的器官,其對(duì)尿液的調(diào)控影響著利尿劑對(duì)容量負(fù)荷減輕的程度,從而影響著疾病的預(yù)后。
《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》有“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化”[30]?!镀⑽刚摗ご竽c小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》“大腸主津,小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充實(shí)腠理。若飲食不節(jié),胃氣不及,大腸、小腸無(wú)所稟受,故津液涸竭焉”[31]??梢?jiàn)脾病與腸病可互及。何彥虎等[32]探討脾、腸道菌群、高血壓三者之間的關(guān)系,以腸道菌群為中介,認(rèn)為脾虛者腸道菌群失調(diào),而其代謝產(chǎn)物如鏈脂肪酸(SCFAs)、氧化三甲胺(TMAO)、膽汁酸及脂多糖等是高血壓患者血壓波動(dòng)的危險(xiǎn)因素。從而提出對(duì)于未來(lái)高血壓的調(diào)控與防治,脾-腸-菌軸可能成為新的通路。也有學(xué)者將腸道菌群的作用聚焦于防治骨質(zhì)疏松上,探究脾腸相關(guān)性及腸道微生態(tài)與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性[8]。
腎與三焦同主原氣、津液的輸布。曹璐璐等[33]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)疏利三焦法可通過(guò)抑制TGF-β/Smad信號(hào)通路激活,進(jìn)而抑制足細(xì)胞凋亡,緩解糖尿病腎病病情。張園園等[34]分別給造模組大鼠灌服中藥升降散和西藥并與模型組、正常組進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)灌服中藥的大鼠腎組織鏡檢及血清學(xué)、臨床表現(xiàn)等方面有明顯改善。研究結(jié)論指出基于疏利三焦法理論指導(dǎo)下的升降散能通過(guò)降低血清中TGF-β1、IL-6、Gd-Ig A的含量來(lái)改善IgA腎病大鼠腎臟的病理情況。崔瑋璐等[35]從腎與三焦相通論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,提出腎虛引起免疫功能平衡失調(diào)和紊亂是本病之根,三焦失司相關(guān)聯(lián)的缺氧和缺氧誘導(dǎo)因子與發(fā)病密切相關(guān),得出該病的治法為補(bǔ)腎以治本,疏利三焦以治標(biāo)。
臟腑別通論不同于現(xiàn)有表里經(jīng)的概念,豐富了臟腑之間的關(guān)系,擴(kuò)大了中醫(yī)臨床診療思路,對(duì)于中醫(yī)藥治療臨床常見(jiàn)病、慢性病、難治病有巨大的指導(dǎo)意義。但目前針對(duì)該理論的研究停留在較表淺的層面,基于該理論的臨床研究也多數(shù)集中于針灸學(xué)領(lǐng)域。隨著對(duì)中醫(yī)藥研究的不斷深入,臟腑別通理論將會(huì)逐漸成為中醫(yī)主流理論之一,其臨床應(yīng)用范圍也將逐漸擴(kuò)展。