高秦宇,包蓓艷,金 燕,趙 宇,4

(1.寧波大學(xué) 醫(yī)學(xué)部,浙江 寧波 315211;2.寧波市鄞州第二醫(yī)院醫(yī)共體潘火分院 腎內(nèi)科,浙江 寧波 315100;3.寧波市鄞州第二醫(yī)院 腎內(nèi)科,浙江 寧波 315100;4.浙江省戒毒研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,浙江 寧波 315211)

IgA腎病是我國(guó)乃至全球范圍常見(jiàn)的一種原發(fā)性腎小球腎炎,其主要病理特征為腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)異常沉積的IgA免疫復(fù)合物,同時(shí)可伴有一定程度的系膜細(xì)胞增多和基質(zhì)堆積等組織學(xué)改變[1]。IgA腎病患者多以無(wú)癥狀鏡下血尿?yàn)槠鹗急憩F(xiàn),并可發(fā)展為腎小球腎炎,且多進(jìn)展快速,同時(shí)伴隨高血壓、蛋白尿和水腫等癥狀。近年來(lái),IgA腎病發(fā)病率逐漸升高,是導(dǎo)致患者進(jìn)展為慢性腎臟病(CKD)和終末期腎病(ESRD)的常見(jiàn)原因,也成為原發(fā)性腎小球疾病患者需腎臟替代治療的首要病因[2-3]。有研究[4]顯示,15%～40%的IgA腎病患者會(huì)在20年內(nèi)發(fā)展為ESRD。IgA腎病的發(fā)病率存在一定區(qū)域性,總體上,亞太地區(qū)患者數(shù)多于歐美地區(qū),我國(guó)約有30%～40%的原發(fā)性腎小球疾病為IgA腎病[5]。IgA腎病病因復(fù)雜,且發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)為主要與遺傳易感因素、免疫炎癥損傷及細(xì)胞因子作用等多個(gè)方面密切關(guān)系[6]。當(dāng)前,臨床對(duì)于IgA腎病的最佳治療策略尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和確切定論,控制蛋白尿和血壓、延緩腎臟疾病進(jìn)展、減少ESRD的發(fā)生是治療IgA腎病的總體目標(biāo),但尚無(wú)法從根本上解決免疫復(fù)合物形成和沉積的問(wèn)題。因此,隨著疾病進(jìn)展及病程延長(zhǎng),患者對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感,且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重,使其壓力及負(fù)性心理不斷增加,危害患者的生理和心理健康,進(jìn)而產(chǎn)生抑郁情緒。不良情緒可影響IgA腎病治療效果及預(yù)后情況,因此,臨床逐漸提升對(duì)IgA腎病患者心理狀態(tài)的重視程度,IgA腎病合并抑郁狀態(tài)也成為關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)分析IgA腎病患者臨床指標(biāo),旨在分析IgA腎病合并抑郁狀態(tài)患者的臨床特征及對(duì)患者預(yù)后影響的因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年1～12月于浙江寧波市鄞州第二醫(yī)院腎內(nèi)科就診的IgA腎病患者100例,根據(jù)是否合并抑郁狀態(tài)分為對(duì)照組和觀察組,每組各50例。其中,男52例,女48例;年齡20～65歲,平均年齡(47.72±8.57)歲;病程在5～124個(gè)月,平均病程(61.35±19.74)月。納入標(biāo)準(zhǔn):首診患者; 18～75歲;思維、意識(shí)及表達(dá)能力正常;無(wú)嚴(yán)重的心、肝等重要臟器功能不全、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病患者;血糖及血壓均控制在正常范圍內(nèi);依從性良好,能配合完成測(cè)定及觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn):存在明確精神性疾病史或先天伴有抑郁等精神病者;妊娠或哺乳期婦女;文盲或聽(tīng)力受損者;近1個(gè)月存在西比靈等可能誘發(fā)抑郁的藥物史或接受抗抑郁治療者;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均知情同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象均符合《改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)》指南(2012版)[7]中IgA腎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);抑郁診斷:采取半定式精神檢查,由2名專業(yè)心身科醫(yī)師采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行診斷,通過(guò)漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行測(cè)定,符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[8]中抑郁發(fā)作的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo) 收集研究對(duì)象年齡、性別、IgA腎病病程、文化程度、婚姻狀態(tài)、工作狀態(tài)、煙酒史、家庭人均月收入、BMI及是否合并其他疾病等資料?？崭? h以上,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)eGFR、血紅蛋白、血清白蛋白、24 h尿蛋白、C反應(yīng)蛋白(C-RP)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、胱抑素C(Cys-C)、空腹血糖(FPG)、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清補(bǔ)體C1q(C1q)、血清補(bǔ)體C3(C3)、補(bǔ)體C4(C4)、血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白 A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白E(IgE)等。

經(jīng)腎臟穿刺活檢并留取腎組織標(biāo)本,且均經(jīng)光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。(1)通過(guò)牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者腎組織進(jìn)行病理評(píng)分,主要包括系膜細(xì)胞增生(M0、M1)、內(nèi)皮細(xì)胞增生(E0、E1)、節(jié)段性硬化或黏連(S0、S1)、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T0、T1、T2)及新月體病變(C0、C1、C2);(2)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度:根據(jù)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度將無(wú)明顯浸潤(rùn)、浸潤(rùn)程度<25%、浸潤(rùn)程度25%～50%、浸潤(rùn)程度50%～75%、浸潤(rùn)程度>75%分別賦值為0、1、2、3、4;(3)血管損傷程度:根據(jù)血管損傷程度將未見(jiàn)明顯病變、單純血管壁增厚、血管 壁增厚合并玻璃樣病變等其他改變分別賦值為0、1、2;(4)免疫熒光下觀察腎組織中各免疫球蛋白、補(bǔ)體等沉積強(qiáng)度,其中,陰性為0,+/-為1,+為2,++為3,+++為4。

隨訪3年,比較兩組1年和3年的總生存期(OS),將Scr水平翻倍和(或)進(jìn)展為ESRD和(或)接受腎替代治療和(或)死亡設(shè)置為復(fù)合終點(diǎn)事件。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 與對(duì)照組比較,觀察組病程較長(zhǎng),多為非在職人員,且家庭人均月收入明顯偏低(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(例)

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與對(duì)照組組比較,觀察組eGFR、血紅蛋白、血清白蛋白水平降低,SUA、C3水平升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3兩組腎臟病理改變比較 與對(duì)照組比較,觀察組炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度和血管損傷程度加重(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腎臟病理改變比較

2.4IgA腎病合并抑郁狀態(tài)的多因素分析 將兩組基本資料和臨床資料進(jìn)行比較,納入病程、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、eGFR、SUA、血紅蛋白、血清白蛋白、C3、炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度以及血管損傷程度,并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,病程、家庭人均月收入、eGFR、血紅蛋白、血清白蛋白、炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度及血管損傷程度是IgA腎病患者合并抑郁狀態(tài)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 IgA腎病合并抑郁狀態(tài)的多因素分析

2.5兩組生存情況比較 截至3年隨訪期結(jié)束,共有12例發(fā)生終點(diǎn)事件,其中觀察組9例、對(duì)照組3例。觀察組1年和3年OS率分別為94.00%和82.00%,對(duì)照組1年和3年OS率分別為98.00%和94.00%,兩組3年OS比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組生存情況比較

3 討 論

IgA腎病屬于慢性病,被認(rèn)為是我國(guó)乃至全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),亞洲地區(qū)IgA腎病占原發(fā)性腎小球疾病的40%以上。因此,早期識(shí)別IgA腎病的特征性臨床癥狀及影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,對(duì)及時(shí)有效的干預(yù)和判斷患者病情及預(yù)后有重要意義。既往研究[9]指出,較低的eGFR、較高的尿蛋白排泄量、嚴(yán)重的病理指標(biāo)、合并高血壓及男性均被認(rèn)為是IgA腎病的危險(xiǎn)因素。IgA腎病的治療難度大,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且病情遷延不愈,治療期間易復(fù)發(fā),臨床常用激素、免疫抑制劑等控制血壓及蛋白尿。腎素-血管緊張素受體阻滯劑(RASBs)的應(yīng)用能改善患者預(yù)后,但部分患者隨著病情多次反復(fù),其對(duì)藥物的敏感性逐漸降低,進(jìn)一步加大了臨床的治療難度,最終造成慢性腎功能不全,降低了疾病的預(yù)測(cè)性,導(dǎo)致患者出現(xiàn)失望、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,加劇疾病不確定感[10-12]。IgA腎病患者往往病程較長(zhǎng),且隨著病程延長(zhǎng),患者伴有不同程度的腎功能下降,表現(xiàn)為eGFR降低、SUA升高等及血紅蛋白、血清白蛋白下降的腎性貧血等癥狀,病理方面則表現(xiàn)為炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管損傷等,以上因素均可誘發(fā)或加重患者的焦慮、抑郁等不良情緒。IgA腎病患者疾病性質(zhì)和身體狀態(tài)會(huì)對(duì)患者的工作狀態(tài)造成一定影響,治療疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重,如果沒(méi)有持續(xù)穩(wěn)定的家庭收入則會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)并降低疾病治療信心。本研究結(jié)果顯示,兩組病程、工作狀態(tài)及家庭人均月收入比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組比較,觀察組病程較長(zhǎng),多為非在職人員,且家庭人均月收入偏低。與對(duì)照組比較,觀察組eGFR、血紅蛋白、血清白蛋白水平明顯降低,而SUA、C3水平則明顯升高,且炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度和血管損傷程度明顯加重。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病程、家庭人均月收入、eGFR、血紅蛋白、血清白蛋白、炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度及血管損傷程度是IgA腎病患者合并抑郁狀態(tài)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

有臨床研究指出,不同分期的IgA腎病患者普遍存在一定程度的焦慮及抑郁狀態(tài),在疾病進(jìn)展中,蛋白尿、Scr等指標(biāo)升高及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)都會(huì)對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量造成很大影響[13-14]。而焦慮、抑郁情緒會(huì)進(jìn)一步影響IgA腎病患者的社會(huì)支持和病情發(fā)展,降低社會(huì)活動(dòng)功能,與外界聯(lián)系減少,從而加重自卑、悲觀的負(fù)面情緒,使患者降低甚至失去治療的信心[15]。IgA腎病屬于難治性腎病,通常很難有效控制病情的進(jìn)展,長(zhǎng)期治療不僅降低患者對(duì)康復(fù)的信心,激素類藥物還會(huì)帶來(lái)骨質(zhì)疏松、脂糖代謝異常、滿月臉、脫發(fā)及中心性肥胖等不良反應(yīng),使患者外觀形象發(fā)生改變,進(jìn)一步加重其負(fù)面情緒[16-17]。相關(guān)研究[18-19]表明,心理狀態(tài)和免疫系統(tǒng)功能關(guān)系密切,良好的心理狀態(tài)和情緒對(duì)免疫系統(tǒng)功能有正向調(diào)控作用,從而能改善患者的臨床癥狀,而負(fù)面情緒及不良心理狀態(tài)則會(huì)通過(guò)影響患者免疫功能而使疾病加重。長(zhǎng)期焦慮、抑郁等情緒會(huì)抑制機(jī)體分泌型免疫球蛋白A(slgA)的分泌,從而降低和抑制免疫系統(tǒng)的功能活動(dòng)。因此,抑郁和焦慮均會(huì)對(duì)患者的身體健康狀況和疾病治療效果產(chǎn)生影響。本研究中,截至3年隨訪期結(jié)束,共12例發(fā)生終點(diǎn)事件,其中觀察組9例、對(duì)照組3例。觀察組1年和3年OS率分別為94.00%和82.00%,對(duì)照組1年和3年OS率分別為98.00%和94.00%,兩組3年OS比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。目前,針對(duì)抑郁狀態(tài)的治療包括藥物和非藥物等干預(yù)方法,在合適的時(shí)機(jī)予以患者心理治療干預(yù),能達(dá)到未病先防、改善生活質(zhì)量的目的[20-21]。臨床對(duì)于IgA腎病合并抑郁狀態(tài)患者應(yīng)予以藥物治療的同時(shí)注重心理疏導(dǎo),才能收獲更好的治療療效。

綜上所述,IgA腎病合并抑郁狀態(tài)的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括病程、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、eGFR、SUA、血紅蛋白、血清白蛋白、C3、炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度及血管損傷程度,其中病程、家庭人均月收入、eGFR、血紅蛋白、血清白蛋白、炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度及血管損傷程度是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素;且IgA腎病合并抑郁狀態(tài)患者的生存期明顯下降。本研究納入病例較少,且為單中心研究,未能對(duì)患者抑郁狀態(tài)的干預(yù)措施做出統(tǒng)計(jì),可能在一定程度上影響研究結(jié)果的客觀性,在進(jìn)一步的研究中,課題組會(huì)采取多中心、盡量擴(kuò)大樣本量,盡可能的提高結(jié)果的客觀性、減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)。