蘇晨蓓, 王富軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 內(nèi)分泌科,河北 石家莊 050011)

糖尿病合并下肢動脈疾病(Lower extremity arterial disease, LEAD)是一種全球性醫(yī)療負擔(dān),主要由動脈粥樣硬化引起。在年齡≥65歲的人群中,男19.8%和女16.8%被診斷為LEAD[1]。流行病學(xué)證據(jù)[2]顯示,吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥是LEAD最主要的危險因素。每增加一個危險因素,LEAD的風(fēng)險就會增加。糖尿病患者LEAD患病率增加2～4倍,出現(xiàn)踝肱指數(shù)異常的概率為11.9%～16.0%[3]。與非糖尿病患者相比,糖尿病患者合并LEAD好發(fā)于膝下動脈,如脛前動脈、腓動脈和脛后動脈,并常合并血管鈣化。

LEAD應(yīng)以合理的飲食和有效的運動訓(xùn)練為基礎(chǔ),并通過戒煙、控制血糖水平、降壓、降脂和使用抗血小板藥物來降低外周血管疾病的危險因素[4]。對于非手術(shù)治療無效的重度間歇性跛行(intermittent claudication, IC)或嚴重肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)患者,應(yīng)采取下肢血運重建治療。

自體靜脈或人工血管行旁路移植術(shù)是糖尿病合并LEAD開放手術(shù)的主要治療方法,但有較大的手術(shù)風(fēng)險。血管內(nèi)介入治療通過透視技術(shù)引導(dǎo),經(jīng)皮介入病變動脈并置管,應(yīng)用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)對狹窄或閉塞的血管段進行擴張,從而實現(xiàn)下肢血運重建。這項技術(shù)大大拓寬了糖尿病合并LEAD患者血運重建的選擇,對于有嚴重合并癥、開放手術(shù)風(fēng)險較大的患者尤其重要[5]。本綜述的目的是對血管內(nèi)介入治療糖尿病下肢動脈疾病的療效進行分析,從而評價不同病變部位的血運重建治療效果。

1 主髂動脈病變(aortoiliac occlusive disease, AIOD)的介入治療療效

雖然外科手術(shù)治療主髂動脈閉塞性疾病有較高的長期成功率,但也存在患者耐受性差、手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后死亡率高等缺點。血管內(nèi)介入治療是一種微創(chuàng)治療,具有手術(shù)時間短、麻醉風(fēng)險低的特點,特別適合于對手術(shù)耐受性差的老年患者。一項關(guān)于AIOD治療的大型薈萃分析[6]顯示,雖然接受外科手術(shù)的患者1期通暢率較高,但接受血管內(nèi)治療的患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著較低。歐洲心血管和介入放射學(xué)會指南[7]指出,血管內(nèi)治療是治療跨大西洋協(xié)會共識Ⅱ(Transatlantic Inter-Society Consensus II, TASC II)A、B和C型病變的一線選擇,在有經(jīng)驗的醫(yī)院,可行TASC II D型病變的治療。1項對支架植入術(shù)治療AIOD患者的研究[7-8]顯示,156例患者術(shù)后12、36和60個月累積免于靶病變血運重建(target lesion revascularization, TLR)率分別為97.5%、91.6%和89.6%。技術(shù)成功率為98.7%,并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%。另一項對395例支架植入術(shù)治療AIOD患者的研究[9]顯示,主髂動脈段支架植入術(shù)的技術(shù)成功率為96.5%, 死亡率較低(1.2%),且對于TASC II A～D病變,均有良好的遠期1、2期通暢率。

AIOD血管內(nèi)介入治療均實現(xiàn)了較高的技術(shù)成功率,具有較低的TLR率及并發(fā)癥發(fā)生率。對于TASC II A～D病變,血管內(nèi)介入治療有良好的遠期1、2期通暢率。

2 股、腘動脈病變的介入治療療效

股淺動脈和腘動脈為管徑較小的下肢動脈,血液流速低于近端血管,是糖尿病合并動脈粥樣硬化閉塞性疾病的高發(fā)部位[10]。股、腘動脈病變常伴彌漫性斑塊形成,并有相應(yīng)節(jié)段的狹窄或閉塞,嚴重病變節(jié)段的長度1～30 cm。股、腘動脈病變受到多種內(nèi)在和外在力量(彎曲、扭轉(zhuǎn)、壓縮等)影響,因此,與主髂動脈病變比較,股、腘動脈內(nèi)介入治療的技術(shù)復(fù)雜性增加,長期通暢率降低[11]。長節(jié)段病變(病變長度≥20 cm)、完全閉塞病變、腘動脈受累、廣泛鈣化和小動脈病變(動脈管徑≤5 mm)等因素與血管內(nèi)介入治療的不良預(yù)后相關(guān)。股、腘動脈疾病的血管內(nèi)介入治療主要包括普通球囊血管成形術(shù)(plain old balloon angioplasty, POBA)、藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)成形術(shù)、藥物涂層支架(drug-eluting stent, DES)植入術(shù)和裸金屬支架(bare metal stent, BMS)植入術(shù)等。

2.1DCB與POBA的比較 與POBA相比,DCB表面涂層內(nèi)含有藥物紫杉醇,其有親脂性,在動脈組織中滯留時間長,其抗增殖作用可持續(xù)抑制血管內(nèi)膜的增生[12]。通過血管內(nèi)擴張,藥物可均勻地涂抹在血管壁上,球囊隨即取出,血管內(nèi)無異物殘留,進一步降低內(nèi)膜增生和再狹窄的發(fā)生率。在PACT-SFA研究[13]中,331例有癥狀且病變長度≤180 mm(平均長度89 mm)的患者隨機分為DCB或POBA組。結(jié)果顯示,36個月時,DCB組1期通暢率高于POBA組(69.5% vs 45.1%,P<0.01) ,TLR率低于POBA組(15.2% vs 31.1%,P=0.002)。一項薈萃分析[14]顯示,與POBA組比較,2年時,DCBs在降低晚期管腔丟失(late lumen loss, LLL)及改善盧瑟福(Rutherford)分級方面有優(yōu)勢作用。Schmidt等[15]報道,對于較長、較復(fù)雜的病變(平均長度240 mm),12、24個月1期通暢率分別為79.2%和53.7%,免于TLR率分別為85.4%和68.6%。

2.2DES與BMS的比較 BMS有較好的柔韌性、徑向強度和抗扭結(jié)能力,其特點是通過在嚴重鈣化病變血管中植入支架,從而產(chǎn)生獨特的傳輸作用。然而,引起再狹窄和TLR常見機制是治療病變的新生內(nèi)膜增生。為了降低這一不良事件的發(fā)生率,DES應(yīng)運而生,并顯示出相比于BMS的顯著優(yōu)越性。DES是一種外表面涂有游離聚合物紫杉醇的自膨脹鎳鈦合金支架。一項隨機對照試驗[16]顯示,DES組12個月的1期通暢率高于BMS組(83.2% vs 74.3%,P<0.01),且接受DES組主要持續(xù)臨床癥狀改善率高于BMS組(83.0% vs 76.6%,P=0.045)。這項研究支持了DES作為一線支架干預(yù)治療股、腘動脈病變引起的有癥狀的外周動脈疾病患者的有效性。

2.3DES與DCB的比較 國外一項隨機對照試驗[17]結(jié)果顯示,DES和DCB治療的1期通暢率從12個月的79%和80%(兩組比較P=0.96)降至36個月時的54%和38%(兩組比較P=0.17)。對于有癥狀的長段股、腘動脈病變(病變長度≥100 mm)患者,研究[18]顯示,6個月和12個月時,DCB治療的1期通暢率為81%和49%,而DES治療的1期通暢率為88%和80%(HR:2.41,P=0.047)。

盡管多項研究比較了股、腘動脈疾病的不同血管內(nèi)治療方案,但最佳策略尚不明確。DES在股、腘動脈疾病的治療中有持續(xù)安全性和有效性,且相比于BMS有明顯的長期獲益。DCB在提高通暢率和降低再狹窄中取得了優(yōu)于POBA的效果。應(yīng)用DES和DCB治療較長、較復(fù)雜的股、腘動脈病變均取得良好療效,在一段時間內(nèi),DES有優(yōu)于DCB的趨勢。目前,長期通暢性仍是股、腘動脈病變的治療主要的限制和新技術(shù)研發(fā)的重點。

3 膝下動脈病變的介入治療療效

與非糖尿病者相比,糖尿病患者合并LEAD好發(fā)于膝下動脈,如脛前動脈、腓動脈和脛后動脈。膝下動脈管徑較小且易合并鈣化,通常表現(xiàn)為多支血管的彌漫性病變。由于病變的復(fù)雜性,膝下動脈疾病治療困難,長期通暢率較低,再狹窄和臨床失敗率也較高。研究[19]顯示,隨訪5年,膝下動脈病變介入術(shù)后血管再狹窄發(fā)生率為44.2%。較少有研究納入長度超過88 mm的膝下動脈病變,這顯示了目前血管內(nèi)介入治療膝下動脈疾病的局限性。膝下動脈病變治療的近期目標(biāo)是促進足潰瘍愈合,遠期目標(biāo)是實現(xiàn)長期通暢性,對合并廣泛的組織缺損或有缺血性靜息痛的患者,維持長期的血流通暢才能有效緩解嚴重肢體缺血癥狀。

3.1DCB與POBA的比較 一項薈萃分析[20]顯示,與POBA組比較,DCB治療膝下動脈疾病的再狹窄發(fā)生率較低(RR:0.48,P=0.0001),TLR降低(RR:0.54,P=0.006)。另一項隨機對照研究[21]顯示,DCB組在6個月時1期通暢率為75.0%,POBA組為28.3%(P<0.01),DCB治療對1期通暢率有明顯改善。這表明,應(yīng)用DCB治療膝下動脈病變在提高遠期通暢率、降低介入術(shù)后再狹窄方面,有優(yōu)于POBA的治療療效[22]。

對于合并嚴重肢體缺血的長節(jié)段膝下動脈病變(平均病變長度168 mm)患者,6個月的血管造影中,DCB組LLL為(0.51±0.60) mm,POBA組為(1.31±0.72) mm(P<0.01);再狹窄發(fā)生率分別為8.6%和48.4%(P<0.01)。12個月的TLR率分別為10%和41%(P<0.01)。這表明,DCB治療可降低長節(jié)段膝下動脈病變的LLL、再狹窄率和TLR率[23]。

3.2DES和BMS的比較 研究[24]顯示,隨訪12個月,DES組較BMS組再狹窄率(OR:0.26)、靶病變血運重建率(OR:0.26)、截肢率(OR:0.38) 降低,傷口愈合率(OR:3.45) 提高。這表明,與BMS相比,DES治療膝下嚴重缺血閉塞性病變可減少再狹窄和再次干預(yù)的需要,改善患者長期預(yù)后。

3.3DES與DCB的比較 一項薈萃分析[25]顯示,隨訪12個月,DES組1期通暢率為83.6%,DCB組1期通暢率為65%。另一項研究[26]顯示,DES組術(shù)后即刻血管殘余狹窄程度低于DCB組[(9.6±2.2)% vs (24.8±3.5)%,(P<0.01)]。6個月后,DES組再狹窄發(fā)生率低于DCB組[ 28% vs 58%,(P=0.05)]。這表明,在膝下動脈病變的治療中,與DCB相比,DES可降低血管再狹窄發(fā)生率。

由于膝下動脈病變有管腔狹窄、血流緩慢及廣泛鈣化等特點,術(shù)后維持長期通暢性難度較大,對于廣泛的膝下動脈病變,血管成形術(shù)后再狹窄發(fā)生率高,常在治療后早期發(fā)生。DCB及DES的應(yīng)用提高了膝下動脈疾病治療的長期通暢率,同時減少了再狹窄和再次干預(yù)的需要,改善患者長期預(yù)后。對于CLI、合并嚴重并發(fā)癥及缺乏合適的自體移植血管的膝下動脈病變患者,血管內(nèi)介入治療應(yīng)作為首選[27]。

4 小結(jié)

糖尿病下肢動脈疾病與高發(fā)病率、高死亡率及生活質(zhì)量嚴重下降密切相關(guān),間歇性跛行是糖尿病合并LEAD患者最常見的癥狀,可通過戒煙、藥物治療、運動和選擇性血運重建來改善行走功能。慢性肢體嚴重缺血與截肢風(fēng)險和死亡率增加相關(guān),治療以有效的血運重建為基礎(chǔ),旨在緩解疼痛、加速傷口愈合和保護肢體功能[28]。

血管內(nèi)介入治療拓寬了糖尿病合并LEAD患者的血運重建選擇。血運重建治療效果受到疾病嚴重程度和解剖位置的影響。大多數(shù)主髂動脈病變患者適合血管內(nèi)介入治療,技術(shù)成功率高、遠期通暢率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。股、腘動脈疾病血管內(nèi)介入治療應(yīng)用廣泛,然而其技術(shù)成功率和遠期通暢率因疾病嚴重程度而異。DES/DCB在股、腘動脈疾病的治療中有持續(xù)的安全性和有效性,在降低再狹窄和TLR率方面取得了較好的效果。膝下動脈病變較為復(fù)雜,因此,血管內(nèi)介入治療的遠期通暢率低,再狹窄和臨床失敗率高。目前,POBA是膝下疾病的標(biāo)準(zhǔn)的血管內(nèi)治療方式,藥物涂層材料的應(yīng)用提高了膝下動脈疾病治療的長期通暢率,同時降低了再狹窄和再次干預(yù)的需要,改善了患者長期預(yù)后。目前,維持遠期通暢性仍是膝下動脈病變的長期治療目標(biāo)。

LEAD是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題,盡管目前的血運重建技術(shù)取得了進步,但仍有大量亟待解決的需求。再狹窄仍是目前血管內(nèi)介入治療后維持長期通暢性的主要限制因素,目前,藥物涂層裝置已被證實可降低再狹窄的發(fā)生率,極大地改善了血運重建技術(shù)的治療效果[29]。建立多學(xué)科綜合團隊來治療晚期糖尿病合并LEAD患者,將是改善其長期預(yù)后的關(guān)鍵。