高福生,張 川,展玉濤

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 消化內(nèi)科,北京 100176)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是一種專門用于診治胰膽管疾病的內(nèi)鏡手術(shù),系較難實施的胃腸道內(nèi)窺鏡手術(shù)之一。ERCP最初只是作為膽胰系統(tǒng)疾病的診斷技術(shù),現(xiàn)已發(fā)展成為膽胰系統(tǒng)疾病的主要治療方式之一[1],已成為了梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石以及其他幾種膽胰系統(tǒng)疾病治療的金標準[2]。與開放手術(shù)相比,ERCP具有創(chuàng)傷性小的優(yōu)勢。但與其他內(nèi)鏡檢查相比,ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大。ERCP引起的并發(fā)癥主要包括術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、感染和心肺損傷等[3-4]。本文就ERCP術(shù)后并發(fā)癥的影響因素及防治進行綜述。

1 ERCP相關(guān)并發(fā)癥:胰腺炎

術(shù)后胰腺炎是ERCP的最為常見的并發(fā)癥,發(fā)生率介于3%～10%,對于高風險人群,其發(fā)生率可高達至15%, 中國的發(fā)生率約為10%[3, 5]。目前關(guān)于胰腺炎潛在的發(fā)生機制仍然不是很清楚,目前,臨床研究認為,ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生推測有多種潛在原因,與插管損傷相關(guān)的機械因素會導致 Oddi氏括約肌痙攣和/或胰管開口的水腫,放射性造影劑的注入可引起細胞炎癥反應(yīng),從而可能會發(fā)生胰腺炎;從分子生物學層面,經(jīng)動物模型和人類胰腺炎遺傳學研究已經(jīng)確定在胰腺炎早期發(fā)揮關(guān)鍵作用的胰腺腺泡細胞的病理反應(yīng)。胰腺炎的發(fā)生與以下多種風險因素有關(guān):①與患者相關(guān)的因素,包括年齡、女性、術(shù)前膽紅素水平正常、膽管無擴張、疑似Oddi氏括約肌功能障礙和急性復發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎病史[6-7],大多數(shù)有Oddi氏括約肌功能障礙的患者,傾向于存在于年輕女性之中,并且ERCP術(shù)后胰腺炎的風險比較高;有研究顯示,與無Oddi氏括約肌功能障礙的患者相比,Oddi氏括約肌功能障礙的患者發(fā)生胰腺炎的比例顯著更高(19.1% vs 3.6%)[8]。②與ERCP手術(shù)操作相關(guān)的因素包括非意愿意外胰管插管、造影劑注射和括約肌切開術(shù)、導絲意外進入胰管及總操作時間超過60 min等[9]。③ERCP術(shù)后使用非甾體抗炎藥、預(yù)防性胰管支架置入術(shù)(prophylactic pancreatic stenting, PPS)以及在乳頭上噴灑腎上腺素等[10]。另外還包括一些其他技術(shù)層面的高風險因素,如乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)、膽道括約肌球囊擴張術(shù)和內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)等。

目前已經(jīng)有多種策略可以用于降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風險,主要包括以下幾種措施:①內(nèi)鏡醫(yī)師需要科學地識別與患者或手術(shù)相關(guān)的危險因素,在充分了解患者和ERCP手術(shù)風險因素的情況下(如可疑Oddi氏括約肌功能障礙、既往ERCP術(shù)后胰腺炎、乳頭損傷、預(yù)注入造影劑以引導插管),如非必須,盡可能避免對高風險人群實施ERCP手術(shù)或者要盡量避免/減少以上風險操作。②在高風險患者中預(yù)防性放置胰管支架。胰管支架置入可以降低胰腺導管內(nèi)壓力,從而可降低發(fā)生胰腺炎的風險。有研究提示,與未置入胰管支架的患者相比,胰管支架置入術(shù)后患者發(fā)生胰腺炎的風險顯著降低。胰管支架置入時,高達5%～10% 的患者會發(fā)生支架置入失敗、移位和導管穿孔[11],因此,建議在高風險患者中可以通過放置胰管支架來預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[12-14]。③術(shù)中使用乳酸林格氏液進行水合作用。乳酸林格氏液由于其化學特性,可在肝臟中迅速轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉,進而可以提高血清和胰腺腺泡內(nèi)細胞的pH值。多項動物研究表明,增加胰腺腺泡內(nèi)和血清pH值可提高胰腺炎發(fā)生的閾值,并降低其嚴重程度。研究顯示,使用乳酸林格氏液進行8 h積極的水合作用可以降低中等風險患者發(fā)生胰腺炎的風險和嚴重程度[15]。④直腸給予非甾體類抗炎藥進行藥物預(yù)防。Elmunzer等[16]實施的具有里程碑意義的試驗已經(jīng)證實了直腸給予非甾體類抗炎藥可以顯著降低高風險患者發(fā)生胰腺炎的風險。與隨機接受安慰劑的患者(16.9%)相比,使用消炎痛栓的高?；颊咭认傺椎陌l(fā)生率顯著降低,僅為9.2%。另有研究證實,術(shù)前接受消炎痛栓可以顯著降低胰腺炎的發(fā)生率(4% vs 8%)[17-18]。Thiruvengadam等[19]研究發(fā)現(xiàn),直腸給予消炎痛栓可以降低65%人群胰腺炎的發(fā)生率以及80%人群胰腺炎的嚴重程度。因此,歐洲消化內(nèi)鏡學會強烈建議接受 ERCP 的患者應(yīng)直腸給予消炎痛或雙氯芬酸鈉栓,降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的風險[16, 20]。⑤其他一些可用于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的潛在藥物。多項隨機對照試驗表明,舌下含服硝酸甘油可顯著降低患者發(fā)生胰腺炎的風險[21]。有研究提示,使用高于2.5 μg/L的他克莫司,也可以顯著降低胰腺炎的發(fā)生率[22]。另外,持續(xù)應(yīng)用(10～24h)生長抑素也可以顯著降低高風險ERCP患者術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風險[23]。

2 ERCP相關(guān)并發(fā)癥:穿孔

消化道穿孔是 ERCP 術(shù)后一種少見而嚴重的并發(fā)癥。盡管穿孔發(fā)生率小于1%,但致死率很高[24]。ERCP 操作導致的消化道穿孔主要見于由以下幾種原因:①內(nèi)窺鏡引起的十二指腸壁損傷(通常發(fā)生在遠離乳頭位置的腸壁);②乳頭括約肌切開術(shù)相關(guān)的壺腹周圍組織損傷;③器械引起的膽管或胰管損傷(導絲、取石籃或支架等)[3]。不同研究團隊發(fā)現(xiàn)的穿孔風險因素并不完全相同,研究表明,Oddi氏括約肌功能障礙[25]和高血壓[26]是引發(fā)穿孔的兩個主要風險因素。有研究顯示,正常管徑膽、胰管Oddi氏括約肌功能障礙患者可能會增加ERCP術(shù)后穿孔的風險[27]。韓國6個轉(zhuǎn)診中心的研究發(fā)現(xiàn):37.3%的消化道穿孔與Oddi氏括約肌切開有關(guān),約28.9%與乳頭預(yù)切開術(shù)有關(guān),25.4%與乳頭括約肌球囊擴張術(shù)有關(guān)[28]。Patil等[29]研究顯示30%的消化道穿孔存在ERCP插管困難史,20%有乳頭括約肌預(yù)切開史,8%有乳頭括約肌切開史。導絲和乳頭括約肌切開術(shù)后發(fā)生的消化道穿孔通常可以內(nèi)鏡下處理,但十二指腸外側(cè)壁的穿孔幾乎都需要手術(shù)干預(yù)處理[3]。早期ERCP相關(guān)十二指腸穿孔主要通過手術(shù)治療[29-30]。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)和相關(guān)設(shè)備的發(fā)展進步,越來越多的內(nèi)鏡下穿孔病例可通過內(nèi)鏡下進行治療[31]。

目前關(guān)于ERCP術(shù)后消化道穿孔的預(yù)防策略主要有:①避免或減少患者相關(guān)的風險因素。首先,對于胃大部切除術(shù)后等胃腸道重建患者以及膽、胰腫瘤患者,應(yīng)用十二指腸鏡進行ERCP操作很容易導致腸穿孔發(fā)生,對于此類人群要盡量避免實施ERCP相關(guān)手術(shù); 其次,當十二指腸乳頭附近存在憩室或?qū)儆陧覂?nèi)乳頭時,可能存在穿孔風險[32],為避免此類情況,應(yīng)盡量實施乳頭括約肌小切開+球囊擴張術(shù)或只是實施簡單的球囊擴張術(shù)。②避免或減少手術(shù)相關(guān)的風險因素。首先,可以使用DUAL刀等新型器械在插管困難的情況下實施十二指腸乳頭括約肌切開,從而降低穿孔的風險。其次,使用較大直徑球囊擴張十二指腸乳頭,或存在膽管狹窄的情況下,穿孔的發(fā)生風險很高,因此應(yīng)避免使用直徑過大的球囊進行乳頭括約肌擴張;另外,十二指腸乳頭切除術(shù)發(fā)生穿孔的風險較高,應(yīng)慎重考慮該手術(shù)的適應(yīng)證;如果需要留置更長時間的支架,使用另外一種類型的支架(雙豬尾型)可能會對防止穿孔的發(fā)生有一定作用[26];此外,實施ERCP手術(shù)時必須在X射線監(jiān)視下進行操作,術(shù)中應(yīng)密切注意X線透視圖像,及早發(fā)現(xiàn)穿孔征象,及時停止ERCP手術(shù)操作,以利于消化道穿孔的早期治療。

3 ERCP相關(guān)并發(fā)癥:出血

消化道出血是ERCP術(shù)后非常嚴重的一種并發(fā)癥,其發(fā)生率介于0.3%～2%之間。出血最常見的原因是內(nèi)鏡下膽道和/或胰腺括約肌切開術(shù)的實施。有研究提示實施乳頭括約肌切開術(shù)的患者,出血風險增加[4],乳頭括約肌切開術(shù)后消化道出血發(fā)生率為2%～9%[1];其他原因包括脾或肝損傷、血管撕裂或假性動脈瘤等。ERCP術(shù)后尤其是在狹窄擴張、膽管壁活檢以及膽道消融治療術(shù)后的情況下可能發(fā)生膽道出血;乳頭括約肌切開術(shù)后出血一般發(fā)生在術(shù)后10天內(nèi),但最常發(fā)生于術(shù)后3天內(nèi)。目前已報道的與括約肌切開術(shù)后出血相關(guān)的危險因素包括凝血功能障礙、括約肌切開術(shù)后3天內(nèi)使用抗凝藥物治療[3]、ERCP術(shù)前存在膽管炎、首次括約肌切開術(shù)中出血以及內(nèi)鏡醫(yī)師較少的ERCP病例經(jīng)驗等。ERCP術(shù)前使用抗凝藥物患者發(fā)生出血的風險高,凝血功能障礙、肝硬化、腎功能衰竭、乳頭括約肌切開術(shù)和乳頭切除術(shù)等都會增加ERCP術(shù)后相關(guān)的出血風險,患者的其他基礎(chǔ)疾病也可能會引發(fā)ERCP術(shù)后出血的發(fā)生。肝硬化患者被認為是ERCP相關(guān)出血事件的高危人群[33];肝硬化相關(guān)的凝血障礙、肝功能障礙和胃食管靜脈曲張均可能增加這些患者手術(shù)相關(guān)出血的風險。Kim等[34]研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者ERCP術(shù)后出血的發(fā)生率要顯著高于無肝硬化的患者(10.9% vs 4.7%),特別是肝功能分級C級肝硬化與ERCP術(shù)后出血顯著相關(guān)(優(yōu)勢比為6.144)。

目前,關(guān)于如何治療這種特殊類型的消化道出血還沒有相關(guān)醫(yī)學共識處置意見[14]。ERCP術(shù)后出血有些可能會自發(fā)停止,但是有些情況必須采取一定的內(nèi)鏡止血技術(shù)來干預(yù)治療,包括注射稀釋的腎上腺素、使用球囊導管壓迫止血[3]、電凝法、氬氣等離子凝固、或放置止血夾等技術(shù)手段已被廣泛應(yīng)用于ERCP術(shù)后出血的防治。常規(guī)內(nèi)鏡下止血并不能充分控制ERCP術(shù)后的活動性出血,可能會導致很高的發(fā)病率和死亡率。部分情況下,ERCP術(shù)后出血的治療可能需要選擇動脈栓塞介入或外科手術(shù)干預(yù)。自2010年以來,放置全覆膜自膨脹膽道金屬支架已被評估為一種有價值的替代治療方法,是一種具有很好效果和較低并發(fā)癥發(fā)生率的替代治療方案。研究表明全覆膜自膨脹膽道金屬支架是治療良性膽道狹窄疾病的有效措施,這種支架容易移除,其自膨脹特性使之能夠?qū)δ懣偣鼙诨蚶s肌切開術(shù)切口邊緣施加壓力,從而可通過機械性壓迫作用對ERCP術(shù)后出血進行有效治療。

4 ERCP相關(guān)并發(fā)癥:感染

ERFP術(shù)后感染主要包括膽囊炎和膽管炎, ERCP術(shù)后患者中發(fā)生率為1.4%,其中20%為比較嚴重并發(fā)癥,總體死亡率為0.11%[35]。有研究分別報道了在膽道括約肌切開術(shù)和置入膽道自膨脹式金屬支架患者中,膽囊炎的發(fā)生率分別為0.5%和5.2%,死亡率為0.04%[36]。目前,膽道引流不充分是發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎的公認危險因素,原發(fā)性硬化性膽管炎和膽道梗阻均容易導致膽道引流不充分,雖無對照研究,但均被認為與ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生相關(guān)。回顧性研究顯示,膽道鏡檢查會增加ERCP術(shù)后膽管炎的風險。年齡大于60歲以及既往ERCP是發(fā)生ERCP術(shù)后感染的危險因素[37]。此外,膽管擴張和膽道支架置入的患者發(fā)生膽管炎的風險明顯升高。Du等[38]的研究提示既往膽道手術(shù)史同樣可以引發(fā)較高的術(shù)后感染率的發(fā)生。歐洲消化內(nèi)鏡學會建議對ERCP術(shù)后膽管炎患者行腹部超聲檢查或CT掃描評估,如果保守治療癥狀無改善,則需考慮再次行ERCP;再次行ERCP時,應(yīng)留取膽汁行微生物學檢查。ERCP術(shù)前或術(shù)后給予抗生素應(yīng)用是臨床常用于防治ERCP術(shù)后感染的重要手段。有研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防性使用抗生素可以顯著降低ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率。瑞典一項相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),梗阻性黃疸患者可以從使用抗生素中獲益,發(fā)生膽管炎的風險明顯降低。在造影劑中加入慶大霉素或萬古霉素以及氟康唑,ERCP術(shù)后發(fā)生感染的風險降低[39]。

綜上所述,ERCP作為診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段,可出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥,正確認識和掌握這些并發(fā)癥的危險因素及處理方法對于防治這些并發(fā)癥的發(fā)生和改善其預(yù)后具有重要意義。