賀娟娟，沈豪飛，姚延嬌，張學紅

(蘭州大學第一臨床醫(yī)學院 蘭州大學第一醫(yī)院,蘭州 730000)

骶尾部畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma,SCT)多源于骶尾骨表面Hensen細胞結(jié)中的多能干細胞[1],是一種罕見的先天性腫瘤,發(fā)生率為1/40 000～1/35 000,女性患兒是男性患兒的4倍,男性患兒的惡變率高[2]。妊娠期胎兒SCT若出現(xiàn)瘤體增長速度快、惡性羊水過多、胎盤增厚、胎兒水腫及心血管疾病等合并癥,必要時應提前終止妊娠。本文報告1例預后良好的混合性、Ⅲ級不成熟性胎兒SCT,病例資料及分析如下。

一、病例資料

孕婦28歲,因“停經(jīng)38+3周,無明顯誘因陰道流液1小時”于2021年5月18日來蘭州大學第一醫(yī)院急診就診。

平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2020年8月12日,根據(jù)胎兒頸項透明層厚度(NT)推算預產(chǎn)期為2021年5月29日。經(jīng)產(chǎn)婦,本次為第2次妊娠(此前足月順產(chǎn)1次,體健)。孕9+2周于我院行彩超檢查提示宮內(nèi)早孕;孕12+4周我院超聲檢查示NT 1.4 mm;孕17+2周我院血清學篩查(包括21-三體綜合征、18-三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷)提示低風險;孕32+1周于岷縣人民醫(yī)院彩超檢查提示胎兒骶尾部大小約6.1 cm×5.3 cm×4.2 cm的實性占位,建議上級醫(yī)院進一步檢查;孕32+3周于甘肅省婦幼保健院復查彩超提示胎兒骶尾部見大小約6.4 cm×6.5 cm×4.4 cm的非均質(zhì)團塊,考慮畸胎瘤(Ⅰ型);磁共振成像(MRI)檢查提示胎兒骶尾部見大小約6.0 cm×4.7 cm×5.4 cm的不規(guī)則形占位,考慮骶尾部畸胎瘤(Ⅰ型)。告知孕婦及家屬后,考慮到胎兒生長參數(shù)與孕周相符,心功能未見明顯異常,暫無宮內(nèi)干預指征,建議每2周進行彩超檢查,必要時復查MRI,擬出生后即刻準備手術(shù)治療。若出現(xiàn)妊娠合并癥,必要時將提前終止妊娠。孕婦及家屬充分理解,自愿承擔風險,繼續(xù)妊娠。孕38+3周因“胎膜早破”于我院急診行彩超檢查提示胎兒骶尾部見大小約9.8 cm×7.3 cm的混合回聲團。孕婦孕期各孕周超聲指標詳見表1,孕期體重增加14 kg。

表1 本例孕婦各孕周超聲指標結(jié)果

入院后積極完善相關(guān)檢查,經(jīng)評估無陰道分娩禁忌證后行陰道試產(chǎn),于2021年5月20日(孕38+5周)以枕左前(LOA)胎位分娩一體重2 730 g活男嬰,羊水Ⅲ度污染,量約500 ml。骶尾部可見直徑約11 cm×9.0 cm×7.0 cm的腫物,部分無皮膚覆蓋,表面凹凸不平,呈粉紅色肉芽樣組織,伴少量血性分泌物。于出生第1天行CT骶尾椎平掃+三維重建提示,骶尾部皮下可見大小約9.8 cm×7.1 cm的不規(guī)則囊實性腫塊影,其內(nèi)可見多發(fā)鈣化(圖1)。血清學檢查提示β-HCG 73.2 U/L,甲胎蛋白(AFP)>1 000 IU/ml,糖類抗原199(CA199)163.0 U/ml,鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)9.3 ng/ml。經(jīng)完善術(shù)前準備,該患兒于出生第4天在小兒外科行腫瘤切除術(shù)(取骶尾部中央長8 cm的橫行切口,切除并分離帶有瘤體的尾骨)。術(shù)后瘤體病理檢查結(jié)果提示:(骶尾部)形態(tài)學及免疫組化結(jié)果支持不成熟性畸胎瘤,形態(tài)學Ⅲ級,不成熟神經(jīng)上皮超過3個低倍視野(×40);免疫組化結(jié)果示,CD56(++),Syn(+),NSE(++),S-100(-),GFAP(+),ki67(50%),p53(-),ckp(++)(圖2)。術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、補液等對癥治療,并行抗腫瘤藥物化療。病情平穩(wěn)后于術(shù)后第18天順利出院。出院診斷:(1)骶尾部不成熟性畸胎瘤(Ⅲ級);(2)新生兒貧血;(3)新生兒高血糖;(4)新生兒低血糖;(5)卵圓孔未閉。

A:骶尾部皮下可見塊狀陰影(箭頭示);B:陰影性質(zhì)為不規(guī)則囊實性;C:囊實性腫塊內(nèi)可見多發(fā)鈣化(箭頭示)。圖1 新生兒1日齡CT骶尾椎平掃+三維重建所見

瘤組織內(nèi)可見分化成熟的鱗狀上皮及其附屬器,以及支氣管、腺上皮、腦組織及軟骨組織等;部分區(qū)域可見不成熟神經(jīng)上皮、神經(jīng)管,不成熟神經(jīng)上皮超過3個低倍視野;瘤組織內(nèi)局部可見出血、壞死。圖2 SCT患兒切除物術(shù)后病理所見(HE染色,×100)

術(shù)后57 d于我院復查B超提示骶尾部手術(shù)區(qū)瘢痕下方可探及大小約1.0 cm×5.0 cm的低回聲區(qū)(考慮術(shù)后瘢痕);復查AFP 295.0 IU/ml。10月齡于當?shù)蒯t(yī)院查AFP<30 IU/ml,之后定期電話隨訪至撰稿時(約19個月),父母代訴該患兒不定期復查,現(xiàn)生長發(fā)育正常,未見生理功能障礙,預后良好。

二、討論

SCT是一種罕見的先天性腫瘤,約占胎兒腫瘤的50%,在胎兒和新生兒早期通常為良性,但有惡變的可能,因此其診斷和治療顯得尤為重要[2]。SCT通常因為其高度血管化,可誘導羊水過多、胎兒水腫、母體鏡像綜合征及高輸出量心力衰竭等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生,造成新生兒死亡率高達50%[3]。胎兒SCT預后常取決于瘤體大小、生長速度、分布特征、瘤體形態(tài)、病理分型等。

SCT通常表現(xiàn)為骶尾部腫塊,隨著孕周變化和瘤體的生長,會出現(xiàn)腸道和泌尿道功能障礙(如便秘、排尿失控、膀胱排空困難、胎兒腎積水等),腫瘤較大且不成熟的SCT患兒更易出現(xiàn)上述癥狀[4]。部分胎兒SCT因瘤體生長過快,瘤體內(nèi)血管豐富,容易形成動靜脈瘺,引發(fā)早產(chǎn)、羊水過多、胎兒高輸出量心力衰竭、胎兒水腫、胎兒死亡、瘤體出血及破裂等[5-6]。有研究報道,SCT新生兒出血率達3.8%,占新生兒期總死亡率的70%;高輸出量心力衰竭、瘤體內(nèi)部出血和圍手術(shù)期出血是早期死亡的最常見原因,都與腫瘤大小密切相關(guān)[3]。

SCT根據(jù)其分布特點、組織性質(zhì)和類型,有以下幾種分類:(1)根據(jù)瘤體分布特征,SCT分4種類型。Altman Ⅰ型:瘤體少部分位于骶骨前,大部分突出于骶尾部;Altman Ⅱ型:瘤體位于骶骨前后,且主要位于骶后,骶前部分未進入腹腔;Altman Ⅲ型:橫跨骶骨前后,主要位于骶前,瘤體向盆腔及腹腔延展,常出現(xiàn)直腸及尿道壓迫癥狀;Altman Ⅳ型:瘤體全部位于骶前,向盆腔及腹腔延展,體外不顯露[7]。Altman Ⅰ型和Altman Ⅱ型最常見,約占80%,檢出率高,預后良好。由于Altman Ⅳ型在內(nèi)部生長,容易被忽略,惡變風險高。近年來,隨著影像診斷技術(shù)的提高,SCT的產(chǎn)前檢出率已達82%,但產(chǎn)前診斷的新生兒死亡率高達50%,主要是由于心力衰竭或(和)腫瘤出血[8-11],且9%～24%的父母選擇終止妊娠[8,12]。(2)根據(jù)影像學檢查結(jié)果,SCT分為囊性、實性和囊實性(即混合性),以囊性腫瘤為主和以實體瘤為主的SCT死亡率分別為2%和33%[13]。(3)根據(jù)組織病理學特點,SCT可分為成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、混合畸胎瘤和惡性畸胎瘤,成熟性SCT以囊性為主,不成熟性或惡性SCT多以混合性或?qū)嵭员憩F(xiàn)為主[14-15]。(4)根據(jù)顯微鏡下瘤體內(nèi)成熟或不成熟組織的含量,胎兒SCT又分為0～Ⅲ級。0級:僅見成熟組織;Ⅰ級:主要是成熟組織,不成熟組織很少;Ⅱ級:每張病理切片中1～3個低倍視野可見不成熟組織;Ⅲ級:在每張病理切片中4個以上低倍視野中可見不成熟組織[16]。本例患兒為AltmanⅠ型/混合性/不成熟性(Ⅲ級)SCT。

孕期B超、MRI、超聲心動圖等影像學檢查提示的瘤體血流信號、生長速度、腫瘤形態(tài)(囊性/混合性/實性)、瘤體有無出血/破裂等信息,對其良惡性鑒別、治療及預后有重要意義[14-15]。病理檢查是診斷SCT的金標準。成熟性SCT多呈高分化,瘤體內(nèi)含皮膚、毛發(fā)、脂肪及神經(jīng)組織等多種成分,通常預后較好;不成熟性SCT分化欠佳,因此多表現(xiàn)為預后不良[17]。

胎兒SCT常用的治療方法包括手術(shù)和化療,對于胎兒SCT的并發(fā)癥,可以行介入治療,包括胎兒開放手術(shù)切除瘤體、射頻消融、大血管激光消融和血管硬化,以防止胎兒高輸出量心力衰竭、瘤內(nèi)動靜脈分流,以及減少腫瘤體積和胎兒水腫,改善胎兒結(jié)局;還可以通過縮小羊膜以防止早產(chǎn),通過囊腫穿刺防止分娩時腫瘤破裂等[13]。對于新生兒SCT,提倡出生后4日齡進行手術(shù)治療,因隨著年齡增長SCT有惡變可能[14-15]。接受正規(guī)手術(shù)治療的患兒預后良好,Ⅰ、Ⅱ型SCT常采用經(jīng)骶部做倒“V”切口操作,如果腫瘤深入腹腔,需采用經(jīng)腹骶聯(lián)合術(shù)[18]。在實性SCT中,行腫瘤內(nèi)激光或射頻消融術(shù)治療的新生兒存活率約為50%,但存活率并不意味著遠期預后良好[10]。SCT術(shù)后放化療可能降低復發(fā)率,但有可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。目前普遍認可未成熟SCT Ⅰ、Ⅱ型完整切除后可不放化療,對不成熟SCT Ⅲ型是否采取術(shù)后放化療仍有爭議[19-20]。本例患兒為男性/Altman Ⅰ型/混合性/未成熟畸胎瘤(Ⅲ級),經(jīng)骶尾部中央長8 cm的橫行切口術(shù)式,切除并分離帶有瘤體的尾骨,術(shù)后進行藥物化療,預后良好,隨訪至撰稿時約19個月未見生理功能異常。

SCT預后情況常用的預測因素有SCT與胎兒體積比、實體腫瘤體積指數(shù)(TVI)、腫瘤體積與胎兒質(zhì)量比(TFR)、腫瘤形態(tài)(實性/囊性/混合性)及是否為實性的高血管化腫瘤等[9,21-23]。任意孕周的SCT與胎兒體積比>0.16可使高心輸出量和水腫的風險增加17倍,妊娠24周前的TVI>0.12與不良預后相關(guān),TVI>0.09可使高心輸出量和水腫的風險增加120倍[21,24]。當胎兒SCT直徑大于5 cm時,為避免難產(chǎn)和產(chǎn)傷、瘤間出血和腫瘤破裂,建議行剖宮產(chǎn)[13]。妊娠24周之前,TFR≤0.12時91%的患者預后良好,TFR>0.095時預測胎兒結(jié)局不佳,TFR>0.12時預測母體手術(shù)風險增加,選擇性終止妊娠的平均TFR為0.11至1.62[23-25]。預后不良的胎兒往往比預后良好的胎兒更容易在妊娠早期被診斷出來,這可能是因為體積較大的腫瘤比較小的腫瘤更容易被檢出[21]。實體瘤比囊性瘤的預后結(jié)果更差[9,26]。多變量分析顯示,心臟肥大和胎兒水腫兩個因素是導致不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素,其中胎兒水腫的存在預示著預后不良的風險增加3.4倍[8,13]。

兒童復發(fā)性SCT的發(fā)生率為2%～35%[26]。據(jù)報道,AFP診斷SCT的敏感性和特異性分別為79%和95%,檢測惡性復發(fā)的敏感性為96%[27]。因此,SCT術(shù)后患兒長期監(jiān)測AFP,對其復發(fā)及惡變的可能有重要參考價值,通常建議在術(shù)后2年內(nèi)每隔3個月、5年內(nèi)每隔6個月進行AFP、直腸指診和B超檢查,并定期行盆腔MRI檢查[20]。本例患兒診斷為混合性/不成熟性SCT(Ⅲ級),出生時AFP明顯高于正常水平,經(jīng)手術(shù)及化療后患兒血清AFP水平明顯降低,10月齡時AFP<30 IU/ml,出生后隨訪至撰稿時約19個月,其生長發(fā)育良好,未見生理功能障礙。但未來是否會出現(xiàn)生理功能障礙或復發(fā)還未知,我們將繼續(xù)隨訪觀察其預后情況。關(guān)于胎兒SCT的產(chǎn)前和產(chǎn)后診斷、治療手段及預后情況的預測指標,未來尚需更多的樣本量來積累資料和深入研究,以期更好地指導臨床,實現(xiàn)更好的預后。