張敏莉，汪雯雯，袁素珍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430030)

卵巢是女性重要的生殖和內(nèi)分泌器官,承擔(dān)著孕育后代和維持女性機(jī)體穩(wěn)態(tài)的重要使命。卵巢囊腫是一種可發(fā)生于任何年齡、尤以育齡期最為多見(jiàn)的婦科常見(jiàn)疾病。超聲檢查是目前卵巢囊腫良惡性診斷的一線方法,有經(jīng)驗(yàn)的超聲科專(zhuān)家進(jìn)行超聲檢查診斷的敏感度可高達(dá)96.7%[1]。卵巢良性囊腫在普通人群中的發(fā)病率很難估計(jì),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其在絕經(jīng)后婦女中的發(fā)生率約為14%～18%,在無(wú)癥狀育齡期婦女中約為7%[2]。良性卵巢囊腫分為生理性和病理性囊腫,前者具有周期性發(fā)生的規(guī)律,而后者則可能因扭轉(zhuǎn)、破裂導(dǎo)致急腹癥,威脅女性生殖健康。目前國(guó)內(nèi)外研究表明,針對(duì)卵巢囊腫的手術(shù)治療過(guò)程將不可避免地?fù)p害卵巢儲(chǔ)備功能[3-4]。曾有研究報(bào)道顯示,在約13%～15%的卵巢囊腫手術(shù)病例中,卵巢儲(chǔ)備功能完全受損[5]。那么,囊腫本身是否會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能?囊腫與卵巢功能之間又有怎樣的相關(guān)性,這些問(wèn)題仍未有明確一致的說(shuō)法。因此,本研究旨在探索不同卵巢囊腫大小對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)影響。

目前,臨床上常用的評(píng)價(jià)卵巢功能的指標(biāo)有年齡、月經(jīng)狀況,以及影像學(xué)指標(biāo)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、內(nèi)分泌指標(biāo)抗苗勒管激素(AMH)和卵泡刺激素(FSH)等。本研究將通過(guò)血清內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)AMH、FSH和雌二醇(E2)作為卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)指標(biāo),來(lái)探討不同卵巢囊腫大小對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

一、資料和方法

1.研究對(duì)象:回顧性分析2017年6月至2022年9月間在同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診且進(jìn)行超聲檢查患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～55歲之間;(2)月經(jīng)周期規(guī)則尚未絕經(jīng);(3)進(jìn)行了超聲檢查;(4)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)正常妊娠及妊娠相關(guān)疾病如異位妊娠、流產(chǎn)、葡萄胎等;(2)惡性腫瘤疾病史;(3)既往卵巢手術(shù)史的患者。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共有1 579例患者納入研究,并依據(jù)超聲檢查有無(wú)卵巢囊腫分為兩組:囊腫組(n=768)和無(wú)囊腫組(對(duì)照組,n=811)。

2.數(shù)據(jù)采集:從電子病例系統(tǒng)收集入組患者的臨床資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、月經(jīng)生育史和卵巢囊腫大小,以及診斷囊腫同期的血清AMH水平、基礎(chǔ)狀態(tài)(月經(jīng)第2～4天)FSH和E2水平。超聲診斷均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師復(fù)核。

二、結(jié)果

1.兩組患者的基本資料及卵巢功能比較:基本資料比較中,囊腫組患者的年齡顯著高于對(duì)照組(P<0.05);兩組之間的BMI、經(jīng)期長(zhǎng)度、月經(jīng)周期天數(shù)、懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。卵巢功能比較中,與對(duì)照組相比,囊腫組的AMH水平顯著降低、E2水平顯著升高(P<0.05),FSH水平在兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

表2 兩組患者的卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)比較(-±s)

2.不同卵巢囊腫大小患者間的卵巢儲(chǔ)備功能比較:根據(jù)卵巢囊腫最大直徑將囊腫組患者分為4組:卵巢囊腫最大直徑≤20 mm組(n=137)、20 mm<卵巢囊腫最大直徑≤40 mm組(n=458)、40 mm<卵巢囊腫最大直徑≤60 mm組(n=117)、卵巢囊腫最大直徑>60 mm組(n=56),與對(duì)照組進(jìn)行卵巢功能的單因素方差分析。結(jié)果顯示:AMH和E2水平在5組間均有顯著性差異(P<0.05),但5組間的FSH無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同卵巢囊腫大小各組間的卵巢儲(chǔ)備功能比較(-±s)

3.卵巢囊腫大小與卵巢儲(chǔ)備功能之間的相關(guān)性分析:為了進(jìn)一步明確卵巢囊腫大小對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響,我們進(jìn)行了兩者之間的相關(guān)性分析,同時(shí)也分析了年齡與卵巢功能指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果顯示,年齡與AMH呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.349,P<0.001),與FSH(r=0.155)、E2(r=0.141)呈顯著正相關(guān)(P<0.001);卵巢囊腫大小與AMH呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.172,P<0.001),與E2呈顯著正相關(guān)(r=0.118,P<0.001),與FSH之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系(r=-0.009,P>0.05)(表4)。

表4 卵巢囊腫大小與卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

4.卵巢囊腫大小對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的回歸性分析:在明確了卵巢囊腫大小與卵巢儲(chǔ)備功能之間的相關(guān)性后,分別將AMH、E2作為因變量,將年齡和卵巢囊腫大小作為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示:控制年齡對(duì)AMH的影響后,AMH隨卵巢囊腫(最大直徑)的增大逐漸降低[β=-0.150,95%CI(-0.034,-0.018),P<0.001](表5)。控制年齡對(duì)E2的影響后,E2隨卵巢囊腫(最大直徑)的增大逐漸升高[β=0.111,95%CI(0.165,0.536),P<0.001](表6)。

表5 卵巢囊腫大小對(duì)血清AMH的影響

表6 卵巢囊腫大小對(duì)血清E2的影響

三、討論

AMH和FSH是目前公認(rèn)的可以評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo),并且AMH的敏感性優(yōu)于FSH。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫患者的血清AMH水平較無(wú)囊腫患者顯著降低(P<0.05),并且卵巢囊腫的大小與AMH之間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。這與Somigliana等[6]對(duì)有和無(wú)良性卵巢囊腫育齡期婦女的橫斷面研究結(jié)論相同,即卵巢囊腫患者的血清AMH水平顯著降低,但其樣本量較小(不足200例),未能證明血清AMH水平與卵巢囊腫大小之間的相關(guān)性。本研究經(jīng)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn),控制了年齡對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響后,卵巢囊腫大小對(duì)AMH有顯著影響。提示卵巢囊腫的存在和卵巢囊腫大小均會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能。但本研究只納入了囊腫存在同期的卵巢儲(chǔ)備指標(biāo),也缺乏生理性囊腫與病理性囊腫的分類(lèi)和追蹤隨訪,因此當(dāng)生理性囊腫自行消失后卵巢儲(chǔ)備功能是否會(huì)恢復(fù),需要后續(xù)的進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫組和對(duì)照組之間的血清FSH水平無(wú)明顯變化趨勢(shì),并且FSH與卵巢囊腫之間無(wú)明顯相關(guān)性,提示AMH評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的敏感性優(yōu)于FSH。

另外,本研究發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫組的血清E2水平相較于對(duì)照組顯著升高(P<0.05),卵巢囊腫大小與血清E2水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05),這一現(xiàn)象進(jìn)一步提示了卵巢囊腫存在同期的卵巢功能已經(jīng)受到一定程度損害,致使卵泡發(fā)育提前,在本應(yīng)只有竇卵泡存在的基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)可能已經(jīng)有大卵泡的存在導(dǎo)致了雌激素水平升高。由于基礎(chǔ)狀態(tài)(月經(jīng)周期第2～4天)的血清E2水平通常低于183.5 pmol/L,若此期E2濃度增高并超過(guò)293.6 pmol/L,則提示可能存在卵巢功能減退[7]。

有研究報(bào)道,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的保守觀察不會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備和卵母細(xì)胞質(zhì)量,但其研究涉及的囊腫大小較小且囊腫類(lèi)型單一[8-9]。而隨后Tian等[10]、Somigliana等[11]以及Zeng等[12]關(guān)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的回顧性研究和meta分析結(jié)果則認(rèn)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性均明顯下降。推測(cè)這些研究結(jié)論的不一致可大致歸因于以下兩點(diǎn):(1)研究納入的樣本量太小;(2)納入患者的卵巢囊腫標(biāo)準(zhǔn)有差異。Coccia等[13]評(píng)價(jià)了12例單側(cè)直徑大于3 cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者雙側(cè)卵巢的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)量分別為(3.8±2.5)枚(患側(cè)卵巢)和(4.7±2.6)枚(對(duì)側(cè)完整卵巢),二者比較有顯著性差異(P=0.024);Ferrero等[14]的研究則重點(diǎn)關(guān)注了26名卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑大于5 cm的女性,其卵泡數(shù)量分別為(2.0±1.2)枚(患側(cè)卵巢)和(4.2±1.7)枚(對(duì)側(cè)完整卵巢),二者比較亦存在顯著性差異(P<0.001)。這兩項(xiàng)研究結(jié)果提示卵巢囊腫的大小與卵巢儲(chǔ)備功能可能是相關(guān)的,但上述研究的樣本量十分有限,也未能得出卵巢囊腫可能影響卵巢儲(chǔ)備功能的直徑閾值。

與以往探討卵巢囊腫與卵巢功能之間關(guān)系的研究相比,本研究的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)與以往國(guó)內(nèi)外同類(lèi)型研究相比,具有相對(duì)大的樣本量;(2)本研究是基于超聲診斷的廣譜卵巢囊腫類(lèi)型對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的相關(guān)性研究,而非以往國(guó)內(nèi)外研究聚焦的單一卵巢囊腫類(lèi)型如卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響以及某單一類(lèi)型囊腫手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能的變化[8-15]。但本研究仍有不足之處:(1)未能觀察卵巢的AFC;(2)未能將卵巢囊腫進(jìn)行單純性囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢良性畸胎瘤等分類(lèi)研究。

綜上所述,本研究結(jié)果提示卵巢囊腫的存在及大小均會(huì)損害卵巢功能,同時(shí)也提醒臨床醫(yī)生除了關(guān)注卵巢囊腫惡變、扭轉(zhuǎn)、破裂風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),也必須重視囊腫對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響,有必要根據(jù)患者的治療需要和生活需求給予合適的治療建議。未來(lái)希望能開(kāi)展前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索卵巢囊腫與卵巢儲(chǔ)備功能改變的相關(guān)性。