范 寧 花奇凱 余 杰 羅一軍 劉一江李德春 陳 強(qiáng) 鄧八豹 李澤光 黃中杰

(1 玉林市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科,廣西玉林市 537000; 2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科,廣西南寧市 530021)

足部骨髓炎是足部外傷、感染、缺血性病變的常見并發(fā)癥之一,常見于糖尿病足潰瘍患者,其次為足部開放性創(chuàng)傷患者。據(jù)統(tǒng)計(jì),合并感染的糖尿病足潰瘍患者足部骨髓炎發(fā)病率為20%～60%[1],糖尿病足骨髓炎(diabetic foot osteomyelitis,DFO)好發(fā)于足部承重部位,其中前足發(fā)生率約為90%,中足、后足各占約5%[2]。DFO通常是由于糖尿病足潰瘍患者足部皮膚軟組織感染擴(kuò)散至潰瘍下的骨組織,造成骨質(zhì)破壞和死骨形成[3],其主要表現(xiàn)為足部紅腫、疼痛、流膿等。當(dāng)糖尿病足潰瘍患者出現(xiàn)足趾紅腸樣改變、潰瘍面積>2 cm2、潰瘍伴骨質(zhì)外露、慢性竇道伴膿液流出等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑DFO[4]。DFO患者常合并下肢血管病變,機(jī)體長期存在缺血和感染相關(guān)因素,這增加了其潰瘍不愈合及截肢的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致治療難度大,愈合時(shí)間長,治療費(fèi)用高。目前,DFO的治療方法包括持續(xù)換藥、長期使用抗生素等非手術(shù)治療,以及清創(chuàng)術(shù)、保守性清創(chuàng)術(shù)、截趾術(shù)/截肢術(shù)等手術(shù)治療,上述方法的治療效果均不甚理想[5]。創(chuàng)傷性骨髓炎是由創(chuàng)傷引起的骨髓炎,細(xì)菌經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入骨膜、骨質(zhì)、骨髓引起炎性反應(yīng),該病多見于嚴(yán)重開放性粉碎性骨折,患病初期出現(xiàn)發(fā)熱及局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn),如治療不當(dāng)則可發(fā)展為慢性骨髓炎,出現(xiàn)骨破壞、死骨、竇道、流膿,傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)聯(lián)合抗生素治療,但仍有部分患者未能獲得滿意的治療效果,病情反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈。近年來,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)基于Ilizarov“張力-應(yīng)力法則”的脛骨橫向骨搬移術(shù)(tibial transverse transport,TTT)具有較好的骨再生和組織修復(fù)作用,亦可有效刺激糖尿病足患者的微血管神經(jīng)再生,從而改善足部血供和神經(jīng)功能,促進(jìn)足部創(chuàng)面愈合,有效避免截肢[6-9]。因此,本研究探討TTT治療足部骨髓炎的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2021年4月玉林市第一人民醫(yī)院收治的60例足部骨髓炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)足部壞疽伴骨質(zhì)外露,骨探針試驗(yàn)陽性;(2)足部存在慢性竇道,持續(xù)滲液、流膿;(3)足部X線片提示骨質(zhì)破壞;(4)清創(chuàng)術(shù)后局部組織病理提示骨感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不完整、失訪者;(2)依從性差,不能配合術(shù)后治療者。根據(jù)治療方法將患者分為TTT組30例與傳統(tǒng)手術(shù)組30例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療:兩組患者均接受基礎(chǔ)治療。入院后,評(píng)估患者的一般情況,在專科醫(yī)師指導(dǎo)下控制血糖、血壓;根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療;改善患者的基礎(chǔ)狀況,積極治療貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等合并癥。明確無手術(shù)禁忌證后,擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法: TTT組采用創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合TTT治療。采用全身麻醉或硬膜外麻醉,取仰臥位為手術(shù)體位。常規(guī)消毒、鋪巾,給予患足充分清創(chuàng)引流后,清除足部病變骨質(zhì)及周圍壞死軟組織,同時(shí)注意盡量保存足部的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。在患肢小腿中上段內(nèi)側(cè)面,脛骨結(jié)節(jié)平面以遠(yuǎn)5 cm處做2個(gè)長為1 cm的切口,使用專用微創(chuàng)截骨導(dǎo)向器(蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司)及電鉆在脛骨皮質(zhì)上連續(xù)密集鉆孔,截取1塊長5 cm、寬1.5 cm的矩形骨塊,將兩枚直徑為4 mm的骨塊橫向搬移螺釘(蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司)(相距2 cm),在同一平面垂直擰入骨塊中央進(jìn)行骨搬移,須保護(hù)好骨塊的骨膜。另將2枚直徑為5 mm的支架脛骨固定螺釘(蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司)分別經(jīng)皮膚小切口擰入骨塊遠(yuǎn)、近兩端脛骨,注意與骨塊橫向搬移螺釘在同一直線或與其所處平面平行,螺釘要穿過脛骨兩側(cè)骨皮質(zhì),組裝外固定支架和橫向搬移裝置(產(chǎn)品名稱:單臂一體式外固定系統(tǒng);廠家:蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司;型號(hào)規(guī)格:解剖型外固定支架-中號(hào)長),見圖1。逐層縫合皮膚切口,使用75%酒精消毒手術(shù)切口后使用敷料包扎。

圖1 外固定支架和橫向搬移裝置

傳統(tǒng)手術(shù)組采用傳統(tǒng)創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)治療。采用全身麻醉或腰麻,取仰臥位為手術(shù)體位。常規(guī)消毒、鋪巾后,徹底清創(chuàng),清創(chuàng)范圍應(yīng)超過正常骨組織5 mm及軟組織2 mm,徹底清除病灶壞死組織、死骨,截除壞死的足趾并行殘端擴(kuò)創(chuàng)至正常骨,打通骨髓腔。使用直徑為2.5 mm的鉆頭或克氏針行感染病灶局部鉆孔減壓、引流,盡量保留足部解剖及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。使用大量的生理鹽水脈沖式反復(fù)沖洗創(chuàng)面,使用碘附浸泡創(chuàng)面10 min后,再次使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,確保徹底清除病變骨質(zhì)及周圍壞死組織,視創(chuàng)面的情況敞開換藥或行二期縫合,必要時(shí)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。

1.2.3 術(shù)后處理:(1)創(chuàng)面護(hù)理。每天給予兩組患者創(chuàng)面換藥,1次/d,可使用生理鹽水或浸濕棉球清洗創(chuàng)面,使用碘附消毒周圍正常皮膚,使用乳酸依沙吖啶或生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面,使用適量無菌棉墊包扎。同時(shí),根據(jù)血液及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療,直至創(chuàng)面基底新鮮,血液炎癥指標(biāo)趨于正常。(2)骨搬移。術(shù)后第2天開始調(diào)節(jié)TTT組患者的外固定架以搬移骨塊,術(shù)后第1～2周向外側(cè)搬移骨塊,術(shù)后第3～4周開始往回搬移骨塊,每天橫向搬移骨塊的距離為1 mm,通過旋轉(zhuǎn)橫搬架上帶刻度的六齒旋鈕旋轉(zhuǎn)1圈來實(shí)現(xiàn),旋轉(zhuǎn)1圈即升高/下降1 mm,1圈分3次完成,即7:00、12:00、19:00各旋轉(zhuǎn)1/3圈。搬移期間每天或隔天使用75%酒精消毒釘?shù)揽?使用無菌敷料包扎,骨搬移完成后拍攝X線片確認(rèn)骨塊回到原位后即可拆除外固定架。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)以上截肢率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、抗生素使用時(shí)間,以及術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白水平。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)為患肢疼痛消失,無局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn),竇道閉合且無分泌物流出,骨頭叩擊痛消失,骨外露被健康組織覆蓋,復(fù)查X線、CT或MRI顯示原病灶骨質(zhì)破壞停止,且出現(xiàn)新生骨組織修復(fù)。本研究中,踝關(guān)節(jié)以上截肢的指征主要為術(shù)后感染病灶經(jīng)換藥和創(chuàng)口清創(chuàng)引流仍不能控制,反而出現(xiàn)蔓延趨勢(shì),甚至威脅患者生命[10]。術(shù)后復(fù)發(fā)指術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)及功能障礙,有竇道形成并分泌膿性分泌物,有死骨從竇道排出,實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)異常升高。停用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)為有效使用抗生素4～6周后體溫正常,血液生化指標(biāo)恢復(fù)正常,局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)明顯改善或消失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍為(4～10)×109/L,血沉正常范圍為2～12 mm/h,超敏C反應(yīng)蛋白水平正常范圍為0～2.1 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示,比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)以上截肢率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、抗生素使用時(shí)間的比較 TTT組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組,術(shù)后復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)手術(shù)組(均P<0.05),而兩組踝關(guān)節(jié)以上截肢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。兩組典型病例手術(shù)前后病灶變化情況見圖2、圖3。

圖2 TTT組DFO患者手術(shù)前后病灶變化

圖3 傳統(tǒng)手術(shù)組DFO患者手術(shù)前后病灶變化

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)以上截肢率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、抗生素使用時(shí)間的比較

2.2 手術(shù)前后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白水平的比較 術(shù)前,兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后1個(gè)月,兩組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白水平均低于術(shù)前(均P<0.05),但兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白水平的比較[M(P25,P75)]

3 討 論

足部骨髓炎是臨床上較難治愈的一類骨感染,具有病因多樣、難治、致殘率高等特點(diǎn)。足部骨髓炎的傳統(tǒng)治療原則是使用敏感抗菌藥物、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和引流、創(chuàng)面覆蓋,傳統(tǒng)治療雖有一定效果,但存在抗生物使用時(shí)間長、炎癥反復(fù)發(fā)作、創(chuàng)面經(jīng)久不愈等問題。尤其是DFO患者,其常因合并外周動(dòng)脈疾病及長期存在感染相關(guān)因素,出現(xiàn)治療難度大、治療效果不甚理想等情況,醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。因此,當(dāng)DFO患者合并外周血管疾病或深部膿腫等時(shí),通過手術(shù)開放無效腔、重建下肢微循環(huán),以徹底改善足部缺血、缺氧的內(nèi)環(huán)境狀態(tài),顯得尤為重要。DFO治療的主要目的是限制截肢的數(shù)量,這是因?yàn)樽悴康慕馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨和軟組織通過特殊連接共同構(gòu)成能使人站立的足底三點(diǎn)負(fù)重平面結(jié)構(gòu),以及滿足行走的足弓力學(xué)結(jié)構(gòu),截肢或DFO復(fù)發(fā)均有可能破壞足部的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),進(jìn)而影響足部的生物力學(xué)[1,11]。目前,DFO的治療方法主要有內(nèi)科治療(控制血糖、控制感染等)、外科手術(shù)治療,但是其效果仍存在爭議。長期以來,DFO的手術(shù)治療依賴于小截肢和大截肢來緩解病情,但患者預(yù)后并不理想[4]。保守性清創(chuàng)術(shù)是近年來提出的DFO治療方法,其主張去除部分創(chuàng)面內(nèi)感染壞死的骨質(zhì)及周圍軟組織,盡量避免截除過多的足部解剖結(jié)構(gòu)[12],該術(shù)式雖然能夠在一定程度上保留足部生物力學(xué)結(jié)構(gòu),降低術(shù)后骨髓炎復(fù)發(fā)和新發(fā)足潰瘍的概率,但僅適用于足部無明顯缺血、輕度感染的患者[4,13]?？股刂委熓侵委熥悴抗撬柩椎闹匾椒?但臨床上關(guān)于單純采用抗生素治療骨髓炎的有效性、使用范圍和持續(xù)時(shí)間等方面仍存在爭議,其可能更適用于神經(jīng)性糖尿病足導(dǎo)致的輕中度DFO。另外,由于足部骨髓炎診療的復(fù)雜性,需要根據(jù)患足缺血及全身感染情況進(jìn)行多學(xué)科的診療,例如對(duì)于合并下肢主要?jiǎng)用}中重度狹窄甚至堵塞患者,須在進(jìn)行血管重建手術(shù)的同時(shí)積極治療原發(fā)病。創(chuàng)傷性骨髓炎由外傷所致,主要表現(xiàn)為慢性骨髓炎,具有病變部位病原菌類型多變且易耐藥、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),治療原則為創(chuàng)面徹底清創(chuàng)并保持通暢引流,依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素治療,時(shí)間可延長至術(shù)后6～8周。

近年來,TTT在重度(Wagner 3級(jí)或以上)[7]或缺血性糖尿病足[14]、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[15]、血栓閉塞性脈管炎[16]、慢性非糖尿病足潰瘍[17]等疾病的治療中都取得了良好的效果。研究表明,TTT后患者患肢局部牽張區(qū)及肢體遠(yuǎn)端可形成豐富的新生血管網(wǎng),足部血供較術(shù)前改善,原有狹窄或痙攣血管血流量也較術(shù)前增加[7-8,18]。隨著血管網(wǎng)的重建,局部骨及軟組織缺血、缺氧微環(huán)境得到改善,這有利于抗生素血藥濃度的提高,進(jìn)而可快速控制感染;各種細(xì)胞因子迅速聚集,組織干細(xì)胞遷移至需要再生的組織并分化為相關(guān)細(xì)胞,進(jìn)一步促進(jìn)毛細(xì)血管、神經(jīng)組織及軟組織再生。此外,對(duì)于合并深部感染的復(fù)雜創(chuàng)面,TTT也可聯(lián)合牛鼻子引流術(shù)促進(jìn)局部引流,加快創(chuàng)面愈合[18]。 本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個(gè)月,兩組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白水平均低于術(shù)前(均P<0.05),而兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),表明兩種治療方法均能有效控制足部骨髓炎患者的感染,且效果相似。此外,TTT組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組,術(shù)后復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)手術(shù)組(均P<0.05),表明相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療,TTT可加速足部骨髓炎患者的創(chuàng)面愈合,縮短抗生素使用時(shí)間,降低創(chuàng)面潰瘍復(fù)發(fā)率。

綜上所述,采用TTT治療足部骨髓炎患者療效確切,可有效控制感染,且在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短抗生素使用時(shí)間、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療。但本研究納入病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短,今后仍需更大樣本研究及遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步證實(shí)所得結(jié)論。