吳志生 林秀瑤 朱達斌

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科,2 康復醫(yī)學科,福建省泉州市 362000)

《中國腦卒中防治報告 2019》指出,2002—2013年,我國40～74歲居民卒中首次發(fā)病率不斷增長,平均每年增加8.3%;40歲及以上居民卒中的標化患病率從2012年的1.89%增長到2018年的2.32%[1]。腦卒中的致殘率高于其他大部分疾病,據(jù)統(tǒng)計,腦卒中患者醫(yī)療費用已超過400億元/年,且還在逐年增長[2]。因此,亟待制訂合理的治療流程,使醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效益,降低腦卒中患者的醫(yī)療成本。在這種背景下,國外專家提出了臨床路徑的管理模式[3-4]。本研究參考由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組制定的腦卒中康復臨床路徑[5]對急性腦卒中患者進行治療,分析其對患者運動功能和日常生活活動能力的改善程度,并從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析此臨床路徑的經(jīng)濟效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2017年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科和康復醫(yī)學科住院治療的300例腦卒中患者為研究對象。納入標準:(1)符合腦卒中的診斷標準[5];(2)患者病情穩(wěn)定,神志清楚;(3)患者自愿參加本研究,且本人或其家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)急性期重度昏迷、嚴重腦疝、并發(fā)心肌梗死、嚴重肝腎功能障礙、高血壓、糖尿病等患者;(2)腫瘤晚期、血液疾病、手術或創(chuàng)傷、休克等患者。通過隨機抽取卡片的方法將患者分為觀察組和對照組,每組150例。兩組患者的性別、年齡、病變性質(zhì)、病程(發(fā)病至開始康復)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過我院醫(yī)學倫理審查委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:兩組患者均進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。缺血性腦卒中患者接受溶栓、改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)理血脂等治療,必要時進行抗凝治療;出血性腦卒中患者接受調(diào)整血壓及顱壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、對癥支持治療等。

1.2.2 康復治療:對照組患者進行傳統(tǒng)康復治療,主要包括各關節(jié)的被動活動訓練、低頻脈沖電刺激、手功能鍛煉等。觀察組患者采用腦卒中康復臨床路徑[5]進行康復治療。兩組患者每周均治療6 d,休息1 d,連續(xù)治療4周。

1.3 療效指標 (1)運動功能:于康復治療前、康復治療28 d后和出院后28 d時,采用Fugl-Meyer評估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評估患者的運動功能。該量表共50項條目,滿分為100分,得分越高表示患者運動功能越好[6]。(2)日常生活活動能力:于康復治療前、康復治療28 d后和出院后28 d時,采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評分評估患者的日常生活活動能力,滿分為100分,得分越高表示患者日常生活活動能力越好[7]。

1.4 衛(wèi)生經(jīng)濟學分析

1.4.1 患者治療成本:于康復治療28 d后進行成本統(tǒng)計。查詢患者的住院病案首頁及住院患者收費系統(tǒng)獲取住院賬單明細,收集患者治療成本數(shù)據(jù),并對患者進行問卷調(diào)查,調(diào)查家屬和陪護人員數(shù)量等?；颊咧委煶杀局饕苯俞t(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用三個部分。(1)直接醫(yī)療費用包括住院相關費用(床位費、護理費、臨床診療費、藥費、化驗檢查費等)、治療費(康復評估、功能鍛煉、理療、針灸治療等費用)、并發(fā)癥診治費、非住院診治與用藥費和其他相關直接醫(yī)療費用。(2)以調(diào)查問卷的形式收集患者的直接非醫(yī)療費用,包括與患者康復治療有關的交通費、食宿費、陪護費等。交通費、食宿費和陪護費按統(tǒng)一標準換算,如交通費及餐費按每人80元/d計算,住宿費按每人100元/d計算,陪護費按每人200元/d計算。(3)間接費用包括患者和家屬的誤工費。誤工費按照誤工天數(shù)乘以患者或家屬的平均日工資收入進行估計[8]。以2016年泉州市統(tǒng)計局公布的在崗職工平均工資(57 141元/年)為標準[9],計算得平均日工資收入為159元。

1.4.2 成本-效果分析:采用成本與效果的比值來表示兩組患者的經(jīng)濟學效果。成本/效果=C/E,C表示總治療成本,E表示評分差值(包括E1、E2),E1、E2分別表示治療前和治療28 d后FMA評分、MBI評分的差值,C/E1、C/E2分別表示FMA評分、MBI評分每增加1分所耗費的相關費用。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以 (x±s)表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效指標的比較 康復治療前,兩組患者的FMA評分、MBI評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。康復治療28 d后及出院后28 d時,觀察組患者FMA評分、MBI評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FMA評分、MBI評分的比較(x±s,分)

2.2 兩組患者治療成本的比較 康復治療28 d后,兩組患者的總治療成本差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而觀察組的直接醫(yī)療費用高于對照組,直接非醫(yī)療費用、間接費用均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療成本的比較(x±s,元)

2.3 成本-效果分析 觀察組的C/E1和C/E2均低于對照組(均P<0.05),與觀察組比較,對照組FMA評分每提高1分需多花費1 093.94元,MBI評分每提高1分需多花費999.06元。見表4。

表4 兩組患者成本-效果的比較(x±s)

3 討 論

有70%～80%的腦卒中患者遺留有運動、認知、言語、吞咽等多方面的功能障礙,導致其生活無法自理[10],對患者家庭和社會均造成較大經(jīng)濟負擔。軀體功能障礙也常導致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、恐慌、羞恥等不良情緒,可對患者造成永久性的隱匿性影響,嚴重影響患者的心理健康及生活狀態(tài)[11-12]。循證醫(yī)學表明,康復鍛煉是提高患者運動功能、日常生活活動能力最有效的方法[13],也是促進大腦功能重塑的主要方法[14]。近年的研究發(fā)現(xiàn)早期、甚至超早期康復對腦卒中患者具有重要意義[15]。但目前我國只有極少數(shù)腦卒中患者能夠在發(fā)病早期獲得康復治療,大多數(shù)腦卒中患者的康復集中在恢復期和后遺癥期,這可能與臨床醫(yī)生和患者家屬對康復治療的認識不足有關[16]。腦卒中康復治療需要康復團隊的共同努力,包括患者、醫(yī)生、護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、文娛治療師、心理學家、營養(yǎng)學家、社會工作者等[17]。如何協(xié)調(diào)好團隊中各成員的工作,提高患者的康復效果,節(jié)省醫(yī)療成本,是臨床亟須解決的難題,而臨床路徑的出現(xiàn)或許是解決上述問題的有效方法。

臨床路徑是一種針對某一特定的疾病或手術的標準化管理模式,是以循證醫(yī)學為依據(jù),由醫(yī)師、護理人員、醫(yī)院管理人員共同商討擬定的診療流程或規(guī)范,其規(guī)定了患者在何時應做哪些檢查或治療,能夠使患者在適當?shù)臅r間獲得最佳的醫(yī)療護理服務,同時也可以起到提高治療效果和降低治療成本的目的[4,18]。目前,大部分腦卒中患者的治療方法以藥物治療為主,康復治療大多注重于改善患者肢體癱瘓情況,因此只進行床邊被動運動和電刺激治療等,而未進行康復評估和制定康復治療計劃,也沒有對康復治療項目進行質(zhì)量把控。雖然我院開展急性腦卒中的康復治療時間較早,并設立了腦卒中單元,但對提高患者言語功能、吞咽功能、認知功能及日常生活活動能力的效果并不明顯。由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組擬定的腦卒中康復臨床路徑[5]注重對患者各個時期、各項功能的障礙程度進行評估和功能鍛煉方案的制定,強調(diào)個性化治療和團隊協(xié)作,更有利于患者言語功能、吞咽功能、認知功能及日常生活活動能力的恢復。但目前關于此臨床路徑的臨床應用的文獻報道較少。本研究采用此腦卒中康復臨床路徑來管理腦卒中患者,評估其療效,并進行經(jīng)濟學評價,旨在探討其臨床價值,為其在臨床上的應用提供循證醫(yī)學依據(jù)。

本研究結果顯示,康復治療28 d后及出院后28 d時,觀察組患者FMA評分、MBI評分均高于對照組(均P<0.05),說明腦卒中康復臨床路徑的實施有助于提高患者的運動功能、日常生活活動能力,這與以往的研究結果相似[19]。因此,三級康復臨床路徑的建立,尤其在社區(qū)建立康復臨床路徑對腦卒中患者出院后的功能恢復具有重要作用[20-21]。本研究還通過衛(wèi)生經(jīng)濟學的方法對此康復臨床路徑進行成本-效果分析,結果顯示,康復治療28 d后兩組患者的總治療成本差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組的直接醫(yī)療費用高于對照組,直接非醫(yī)療費用、間接費用低均于對照組(均P<0.05)?？紤]主要是由于觀察組患者定期進行規(guī)范化的康復評估及治療,其所花費的康復治療費用相應增加,而對照組患者因生活自理能力差,對家屬或陪護的依賴性更高,間接導致陪護費及誤工費等升高,但兩組患者的總治療成本差異不大。此外,觀察組FMA評分和MBI評分每提高1分所耗費的相關成本費用均低于對照組,與觀察組比較,對照組FMA評分每提高1分需多花費1 093.94元,MBI評分每提高1分需多花費999.06元。因此,腦卒中康復臨床路徑的實施,雖然會增加患者的康復治療費用,對患者的總治療成本減少無益,但在同樣的成本下能夠提高患者的運動功能和日常生活活動能力,間接為患者家庭和社會創(chuàng)造經(jīng)濟效益和社會效益。

綜上所述,腦卒中康復臨床路徑的實施,不僅可以改善患者的運動功能和日常生活活動能力,而且可以降低醫(yī)療成本,具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。但由于本研究經(jīng)費有限,未進行多中心研究,在今后的研究中應詳細比較患者各項醫(yī)療費用(包括檢查費用、藥品費用、治療費用等)的差別,進一步分析影響患者醫(yī)療費用的具體因素,并關注患者痙攣、肩痛、抑郁等并發(fā)癥,以驗證本研究結論。