王 偉 滕 薇 嚴(yán) 莉

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖北省武漢市 430022)

主動(dòng)脈夾層是各種原因引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜撕裂,血液經(jīng)撕裂口流入,致使主動(dòng)脈腔被分離為真腔和假腔的狀態(tài)[1]。Stanford A型主動(dòng)脈夾層主要累及升主動(dòng)脈,目前外科手術(shù)是其唯一有效的治療手段[2],但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)復(fù)雜等原因,患者在術(shù)后易出現(xiàn)多器官并發(fā)癥。國外研究發(fā)現(xiàn)[3],術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)患者具有益處,但由于國內(nèi)缺乏協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)動(dòng)員患者,且醫(yī)護(hù)人員缺乏早期康復(fù)相關(guān)知識(shí)及對(duì)患者安全存在顧慮等因素,使得術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施難以實(shí)施。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4],醫(yī)護(hù)人員的主要顧慮為康復(fù)不當(dāng)會(huì)引起患者循環(huán)波動(dòng),而且目前尚缺乏精確有效的循環(huán)監(jiān)測(cè)手段 。無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采用新一代心室血流阻抗波形描記法,以靜息、動(dòng)態(tài)、監(jiān)護(hù)三種工作模式實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)人體血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),觀察心臟重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化趨勢(shì),目前臨床上多用于制訂心臟康復(fù)處方,以及評(píng)估治療及康復(fù)效果等[5]。2018年我院心外科康復(fù)團(tuán)隊(duì)在無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)下對(duì)瓣膜置換和冠脈搭橋術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療,患者獲益明顯,該團(tuán)隊(duì)也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。基于此,該團(tuán)隊(duì)于2019年9月開始對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù),效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年9月至2020年12月在我院心外科住院的96例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象,采用便利抽樣法,將2019年9月至2020年4月住院的48例患者作為對(duì)照組;2020年5—12月住院的48例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影檢查,符合Stanford A型主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：夾層累及升主動(dòng)脈;(2)年齡18～70歲;(3)麻醉方式選氣管插管全身麻醉,手術(shù)取正中開胸,并進(jìn)行體外循環(huán);(4)自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定狀態(tài)的患者;(2)未控制的高熱或嚴(yán)重感染的患者;(3)并發(fā)多器官功能衰竭的患者;(4)處于惡病質(zhì)狀態(tài)的患者;(5)認(rèn)知功能障礙或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙無法配合研究的患者;(6)既往有血栓栓塞史的患者。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過武漢亞洲心臟病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:采用我院心外科常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理,全程由責(zé)任護(hù)士完成。氣管插管拔除后,護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練和震動(dòng)排痰訓(xùn)練,2次/d;予霧化吸入,2次/d。患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后開始運(yùn)動(dòng)康復(fù),根據(jù)心率、呼吸、血氧飽和度和自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)(Borg分級(jí))調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。Borg分級(jí)通過Borg勞累度評(píng)估量表[7]獲取,該量表根據(jù)患者的自我感知?jiǎng)诶鄢潭冗M(jìn)行評(píng)分:極輕6～8分,很輕9～10分,比較輕11～12分,有點(diǎn)用力13～14 分,用力15～16分,很用力17～18分,極用力19～20分。評(píng)分越高,表示患者自我感知?jiǎng)诶鄢潭仍絿?yán)重。以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率比安靜時(shí)的心率增加<20次/min、呼吸增加<5次/min,以及血氧飽和度≥90%、Borg分級(jí)11～13分作為持續(xù)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn),超出或達(dá)不到以上監(jiān)測(cè)值則降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度甚至停止運(yùn)動(dòng)。心率和血氧飽和度通過患者指脈氧儀讀取,呼吸頻率通過觀察胸廓起伏獲取。

1.2.2 觀察組:實(shí)施基于無創(chuàng)心輸出量的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)。(1)組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)。組建以心外科ICU醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師為主體,包含康復(fù)治療師、呼吸治療師和護(hù)師等10人的團(tuán)隊(duì),并制訂成員職責(zé)、工作流程和突發(fā)狀況的應(yīng)急預(yù)案。心外科ICU護(hù)士長(zhǎng)任隊(duì)長(zhǎng),全面負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究計(jì)劃;ICU主任和康復(fù)科主任為副隊(duì)長(zhǎng),負(fù)責(zé)康復(fù)流程制訂、培訓(xùn)考核、患者的入組評(píng)估等;康復(fù)治療師、呼吸治療師和護(hù)師共5名隊(duì)員,負(fù)責(zé)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練、收集資料及錄入數(shù)據(jù);康復(fù)醫(yī)師和ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)處方的開具和運(yùn)動(dòng)中的安全監(jiān)測(cè)。(2)評(píng)估康復(fù)運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)。患者術(shù)后蘇醒6 h后由ICU醫(yī)師進(jìn)行首次評(píng)估,之后每日清晨交班及查房時(shí),由康復(fù)醫(yī)師和ICU醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。采用在Hodgson[8]等研制的ICU活動(dòng)量表(ICU Mobility Scale,IMS)基礎(chǔ)上,經(jīng)國內(nèi)學(xué)者漢化和院內(nèi)專家修訂而來的《ICU患者早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表》(以下簡(jiǎn)稱改良IMS)評(píng)估患者的活動(dòng)水平,進(jìn)而評(píng)估其康復(fù)運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)。改良IMS的加權(quán)Kappa值為0.84,效標(biāo)效度為0.87,具有較好的可靠性和內(nèi)在一致性[9]。該量表包含心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他危險(xiǎn)因素及體能等5個(gè)評(píng)估維度共計(jì)11項(xiàng)評(píng)估指標(biāo),患者活動(dòng)水平評(píng)分為0～10分,0分表示患者無自主活動(dòng),依靠被動(dòng)翻身或被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng),10分表示患者能獨(dú)立行走,無需步態(tài)輔助,改良IMS得分越高表示患者活動(dòng)水平越強(qiáng)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定當(dāng)日需要完成的活動(dòng)目標(biāo):改良IMS得分為0分的患者,可行被動(dòng)運(yùn)動(dòng);評(píng)分為1～3分患者,可行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng);評(píng)分為4～6分患者,可從床上活動(dòng)過渡到床邊活動(dòng);評(píng)分為7～10分患者,可下床行走。(3)實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練。采用現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和視頻學(xué)習(xí)相結(jié)合的模式,由呼吸治療師協(xié)助患者完成?；颊呷樘K醒后6 h,當(dāng)改良IMS評(píng)分為1～3分且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),鼓勵(lì)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸,即閉嘴用鼻子深深地吸氣,慢慢地縮唇將氣體呼出,每次訓(xùn)練15～20 min,3次/d。逐步過渡到腹式抗阻訓(xùn)練,即患者能自如腹式呼吸時(shí),腹部上方放置1～3 kg沙袋,用鼻吸氣,盡量將沙袋頂起,呼氣時(shí)做吹笛式呼氣,慢慢從口中呼出氣體,腹部自然下沉,根據(jù)患者耐受能力,逐漸增加沙袋重量,每次訓(xùn)練20 min,3次/d。直至ICU醫(yī)師評(píng)定患者病情穩(wěn)定,不需要機(jī)械通氣、可以拔除氣管插管。拔除氣管插管后用呼吸訓(xùn)練器(寧波康宏醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格:C型)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練:先進(jìn)行吸氣訓(xùn)練(將呼吸訓(xùn)練器放在患者面前,指導(dǎo)其含住吸氣管嘴部后,緩慢用力吸氣,將球吸起,當(dāng)球體到達(dá)目標(biāo)訓(xùn)練刻度且吸氣流速達(dá)1 200 mL/s后保持2 s,即目標(biāo)肺活量為2 400 mL),然后移開吸氣管嘴部,由緩慢呼氣向正常呼氣過渡,休息5～10 min。然后將呼吸訓(xùn)練器倒置,開始呼氣訓(xùn)練(勻速呼氣使球浮起)。每次訓(xùn)練10～15 min,3～4次/d,持續(xù)訓(xùn)練14 d。(4)實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)。由護(hù)師和康復(fù)治療師共同協(xié)助患者完成,具體內(nèi)容為:①改良IMS得分為0分的患者,進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),依次從指關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→肘關(guān)節(jié),再從趾關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→膝關(guān)節(jié),每個(gè)關(guān)節(jié)分別做外展、內(nèi)收以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)各10次,3～4次/d;將患者的床頭依次抬高45°、60°、90 °,每種狀態(tài)至少持續(xù)1 h,4次/d;②當(dāng)改良IMS得分為1～3分,且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),協(xié)助患者依次行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),上肢逐步進(jìn)行舉小啞鈴、握力環(huán)、彈力帶等活動(dòng),每次訓(xùn)練10～15 min,3～4次/d;③改良IMS得分為4～6分的患者,行床邊坐站訓(xùn)練,包括床上坐3 min,床邊坐3 min,床邊站3 min,3～4次/d;④改良IMS得分為7～10分的患者,可進(jìn)行離床活動(dòng),方式為行有氧踏車,以3 min開始,逐漸增加踏車時(shí)間,3～4次/d,待踏車活動(dòng)能維持至少10 min后開始接受床邊移步訓(xùn)練,即在護(hù)師和康復(fù)治療師指導(dǎo)下借助助行器在室內(nèi)慢走,從45 m路程開始逐漸增加移步量,每次至少10 min,3～4次/d。(5)無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)。采用Enduro無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)儀(MANATEC公司生產(chǎn))進(jìn)行監(jiān)測(cè),康復(fù)運(yùn)動(dòng)前行被動(dòng)抬腿負(fù)荷試驗(yàn),評(píng)估心臟前負(fù)荷狀態(tài)并預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)耐量,以每搏輸出量(stroke volume,SV)增加10%為陽性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中以SV持續(xù)上升至出現(xiàn)平臺(tái)期為標(biāo)準(zhǔn)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)排除舒張?jiān)缙诔溆?early diastolic filling rate,EDFR)和心室舒張波(O波)增加的異常情況。在SV出現(xiàn)下降或EDFR>67%時(shí)減輕運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)。其他需要中止運(yùn)動(dòng)的情況:當(dāng)出現(xiàn)心率>130次/min或運(yùn)動(dòng)時(shí)心率比安靜時(shí)增加>30次/min;舒張壓>110 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg;明顯的室性和房性心律失常;運(yùn)動(dòng)不耐受的體征和癥狀,如胸悶、明顯氣促等表現(xiàn);當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)康復(fù)[10]。(6)護(hù)理。康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí),護(hù)師除協(xié)助康復(fù)治療師幫助患者完成指定的動(dòng)作外,還承擔(dān)患者的病情觀察、護(hù)理評(píng)估、管道維護(hù)、心理支持及營養(yǎng)管理等工作。包括以下內(nèi)容:① 病情觀察:嚴(yán)密觀察患者生命體征,監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),詢問患者的主訴,進(jìn)行Borg評(píng)分。② 護(hù)理評(píng)估:評(píng)估患者的精神認(rèn)知狀態(tài)、合作程度、血糖情況、胸引流量、咳痰情況、傷口疼痛情況,有異常及時(shí)報(bào)告ICU醫(yī)師?？忍得黠@時(shí)于運(yùn)動(dòng)前按下自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵用藥按鈕以輸入微量的鎮(zhèn)痛劑,再協(xié)助患者行肺部體療促進(jìn)排痰,以減輕體療時(shí)引發(fā)的傷口疼痛,同時(shí)減少運(yùn)動(dòng)時(shí)咳嗽咳痰和傷口疼痛對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的干擾,提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性和減少運(yùn)動(dòng)不良事件。③ 管道維護(hù):妥善固定心包縱隔及胸腔引流管、深靜脈留置管、尿管、氧管等管道,保持管道通暢,勿打折,防滑脫。理順監(jiān)測(cè)導(dǎo)線,避免導(dǎo)管及導(dǎo)線引發(fā)的運(yùn)動(dòng)不良事件。④ 營養(yǎng)管理:及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,遵醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案,保證營養(yǎng)的攝入,尤其保證肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)。⑤ 心理支持:與患者充分溝通,借助康復(fù)視頻,鼓勵(lì)患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)。必要時(shí)尋求家屬、護(hù)工的支持。鼓勵(lì)家屬穿隔離服,與患者進(jìn)行10 min以上的肢體接觸式安撫(如擁抱),以減少患者的不安和焦慮,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)指標(biāo):術(shù)前及出院前1 d由康復(fù)治療師和護(hù)師共同測(cè)評(píng)并記錄兩組患者的Barthel指數(shù)、肌力評(píng)分及心肺功能指標(biāo)。(1)Barthel指數(shù)[11]評(píng)分,包括進(jìn)食、洗澡、 修飾、穿衣、控制大便、控制小便、 如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容。其中,排便控制、排尿控制、如廁、穿衣、進(jìn)食、上下樓梯6個(gè)條目按0、5、10分計(jì)分;床椅轉(zhuǎn)移、平地行走2個(gè)條目按0、5、10、15分計(jì)分;洗澡、修飾2個(gè)條目按0、5分計(jì)分?？偡譃?～100分,評(píng)分越高表示患者的生活自理能力越好。(2)肌力評(píng)分,出院前1 d采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌力評(píng)分法[12],對(duì)患者的雙側(cè)6組(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝外展、大腿彎曲)肌群進(jìn)行肌力評(píng)定,并將肌力量化為分值,單側(cè)每組肌力分為0～Ⅴ級(jí),評(píng)分對(duì)應(yīng)為0～5分,具體肌力分級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。0級(jí)(肌纖維無收縮)評(píng)分為0分;Ⅰ級(jí)(肌肉輕微收縮,但無法引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),無法產(chǎn)生動(dòng)作)評(píng)分為1分;Ⅱ級(jí)(肢體在無重力狀態(tài)下移動(dòng),但不能對(duì)抗重力,肢體無法抬離床面)評(píng)分為2分;Ⅲ級(jí)(肢體能夠抬離床面,但又不能對(duì)抗外界阻力)評(píng)分為3分;Ⅳ級(jí)(肢體能夠?qū)共糠肿枇?但比正常水平差)評(píng)分為4分;Ⅴ級(jí)(正常肌力)評(píng)分為5分?？偡譃?0～60分,分?jǐn)?shù)越高表明肌力越好。(3)心肺功能指標(biāo),包括峰值攝氧量、最大代謝當(dāng)量和無氧閾,所有數(shù)值均在行無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)時(shí)直接讀取。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況:收集患者在ICU住院期間出現(xiàn)譫妄和低氧血癥等情況。(1)譫妄發(fā)生情況。在ICU住院期間由責(zé)任護(hù)士采用ICU譫妄篩查表[13]評(píng)估患者的精神狀態(tài),包括意識(shí)水平改變、注意缺損、定向力障礙、幻覺或錯(cuò)覺、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲緩、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或心情、睡眠-覺醒周期紊亂、癥狀波動(dòng)等8項(xiàng)指標(biāo),每個(gè)癥狀計(jì)1分,總分8分,得分≥4分時(shí)診斷為譫妄。(2)低氧血癥發(fā)生情況。術(shù)后患者在吸氧狀態(tài)下,每4 h由護(hù)士采集橈動(dòng)脈血,運(yùn)用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓,并根據(jù)吸氧濃度統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈血氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧比例(fraction of inspiratory oxygen,FiO2)]<200 mmHg[14]的例數(shù)。(3)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后第1～5天,每天常規(guī)行床旁X線片檢查,統(tǒng)計(jì)X線片檢查結(jié)果提示為肺及支氣管感染、肺不張的例數(shù)。(4)運(yùn)動(dòng)不良事件。記錄康復(fù)鍛煉過程中發(fā)生的不良事件,如心慌、氣促、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)的比較 術(shù)前,兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分、肌力評(píng)分、峰值攝氧量、無氧閾、最大代謝當(dāng)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。出院前1 d,觀察組上述指標(biāo)均高于術(shù)前,及對(duì)照組(均P<0.05),而對(duì)照組上述指標(biāo)與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者低氧血癥和肺部并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05);觀察組譫妄和運(yùn)動(dòng)不良事件的發(fā)生率略低于對(duì)照組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)更精準(zhǔn) 無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可讀取心排血量參數(shù)(SV、心輸出量、每搏輸出量指數(shù)、心指數(shù))、心肌收縮力(收縮壓、心收縮力指數(shù)、舒張壓、脈壓差)、前負(fù)荷(EDFR、舒張末期容積)、左心做功(左心室射血時(shí)間、射血分?jǐn)?shù))和外周血管阻力(外周血管阻力、外周血管阻力指數(shù))等參數(shù),能動(dòng)態(tài)、連續(xù)、實(shí)時(shí)地反映靜息血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)中血流動(dòng)力學(xué)趨勢(shì)變化是否正常。本研究中對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)頭暈、氣促等運(yùn)動(dòng)不耐受表現(xiàn),1例疲勞感Borg得分為15分,停止運(yùn)動(dòng)后予平臥位休息、高流量面罩給氧,15 min后患者癥狀緩解,但明顯影響患者后續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的積極性和依從性。而觀察組患者未出現(xiàn)心慌、氣促、頭暈等癥狀,原因可能為運(yùn)動(dòng)前行被動(dòng)抬腿負(fù)荷試驗(yàn)可預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)耐量,運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)每搏輸出量下降或舒張?jiān)缙诔溆士焖僭龈邥r(shí),提示心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受能力下降,可及時(shí)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或暫停運(yùn)動(dòng),防止不良事件發(fā)生。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)可提高患者的心肺功能 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床使得肌球蛋白水解增多、合成減少,導(dǎo)致肌纖維萎縮,引起活動(dòng)能力下降。運(yùn)動(dòng)能力不但影響患者的生活質(zhì)量,還能明顯改善預(yù)后。2016年美國心臟協(xié)會(huì)建議將有氧運(yùn)動(dòng)能力列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五臨床生命體征[15]。本研究結(jié)果顯示,出院前1 d觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分、肌力評(píng)分、峰值攝氧量、無氧閾及最大代謝當(dāng)量均高于對(duì)照組(均P<0.05),說明早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)能提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和心肺功能。這可能是由于早期床上被動(dòng)活動(dòng)和床邊行走能促進(jìn)血液循環(huán),改善肌肉纖維的柔韌性和長(zhǎng)度,且早期活動(dòng)能增進(jìn)食欲,促進(jìn)營養(yǎng)支持,使肌纖維不斷增加,進(jìn)而增強(qiáng)患者肌力。

3.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率 術(shù)中開胸破壞了患者胸廓的完整性,降低了術(shù)后患者的肺擴(kuò)張程度,易發(fā)生限制性通氣障礙[16],加上術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和肌松劑的使用、咳嗽反射受抑、分泌物潴留,都可造成大量黏稠分泌物在深部支氣管內(nèi)積聚,導(dǎo)致肺不張、墜積性肺炎和低氧血癥。本研究結(jié)果顯示,觀察組肺部并發(fā)癥及低氧血癥的發(fā)生率下降均低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析其原因:(1)從仰臥位轉(zhuǎn)換到站立位,膈肌受重力作用下移,背部胸廓也得到擴(kuò)張,能促進(jìn)痰液脫落和痰液引流,利于預(yù)防肺不張和墜積性肺炎;(2)呼吸功能鍛煉有利于延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、保持氣道氣壓,進(jìn)而擴(kuò)張塌陷小氣道、減少肺泡殘氣量,改善呼吸深度;(3)早期運(yùn)動(dòng)可增加肌肉耐力,預(yù)防膈肌萎縮,改善膈肌功能,以及肺通氣和換氣功能。

譫妄是一種表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征,尤以意識(shí)障礙為主要特征。影響譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素有腦血流灌注不足、大量輸血、低血壓、低氧血癥等;誘發(fā)因素有貧血、低蛋白血癥、感染、電解質(zhì)紊亂、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等;潛在因素有睡眠障礙、持續(xù)疼痛及負(fù)性抑郁情緒等[17]。本研究結(jié)果顯示,兩組譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組譫妄的發(fā)生率略低于對(duì)照組,分析其原因:(1)積極的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃能減少患者住院期間鎮(zhèn)靜藥物使用量,降低譫妄發(fā)生率[18];(2)運(yùn)動(dòng)前家屬給予的擁觸撫慰,護(hù)士給予的鎮(zhèn)痛,運(yùn)動(dòng)中護(hù)師、康復(fù)師給予的扶助和鼓勵(lì),使患者感受到了尊重、關(guān)懷和安全,能緩解其焦慮和緊張等負(fù)性情緒;(3)運(yùn)動(dòng)后患者的峰值氧耗量獲得輕微提高,有助于降低其抑郁程度,繼而降低譫妄的發(fā)生率[19]。美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)[20]也建議每日喚醒患者和鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng),增強(qiáng)其視覺、聽力的感知功能,降低譫妄的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

綜上所述,基于無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)可在對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,既可以避免早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等不當(dāng)引起的并發(fā)癥,又可以讓患者達(dá)到最佳耐受運(yùn)動(dòng)量[21],是目前心臟重癥患者較理想的干預(yù)方法,值得臨床推廣。但本研究樣本量較小,且為單中心研究,可能使結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚,手術(shù)質(zhì)量、病種變遷、醫(yī)生手術(shù)技能和管理技能改善也可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。未來可進(jìn)行大樣本、多中心的研究,并觀察患者遠(yuǎn)期療效。