陳濤 余潤澤 喻德富 張彪 沈政

安徽省第二人民醫(yī)院骨科（合肥230001）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和交通工具的多樣化，高能量的損傷越來越多，骨折多呈粉碎性，游離骨塊的復(fù)位及固定非常困難［1］。傳統(tǒng)的鋼絲環(huán)扎的法影響骨折的愈合，有較高的骨不連率［2］。目前國內(nèi)外比較流行的治療方法有2 種，分別為螺釘固定和縫線固定，螺釘復(fù)位及固定骨塊時往往需廣泛剝離骨膜，不但會影響骨折局部的血運，還可能出現(xiàn)游離骨塊的新骨折?？p線環(huán)扎后往往采用方結(jié)固定，方結(jié)容易出現(xiàn)線結(jié)松動，復(fù)位不佳，骨塊固定不牢等現(xiàn)象。因此需要一種方法既能復(fù)位理想又能固定牢靠，還對骨折的愈合影響較小。2016年加拿大的HILL 教授介紹了一種自鎖滑動結(jié)有較強的固定強度即Nice 結(jié)［3］。我科收治長骨干骨折有游離骨塊的患者60 例，分別使用可吸收縫線結(jié)合Nice 結(jié)及普通縫線結(jié)合方結(jié)的方法復(fù)位固定長骨干骨折中的游離骨塊，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年7月至2019年3月我科收治長骨干骨折有游離骨塊的患者60例，男36例，女24 例，年齡22～74 歲，A 組平均（47±10.5）歲，B 組平均（46 ± 9.3）歲，2 組患者均為閉合性粉碎性骨折。根據(jù)骨干骨折的AO 分型，均為B1 型，B2 型，B3 型，C1 型，左側(cè)38 例，右側(cè)22 例。其中鎖骨干骨折34 例，脛骨干骨折12 例，腓骨干骨折10 例，肱骨干骨折4 例，患者均無血管神經(jīng)損傷，均無高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病。60 例患者隨機分為2 組，A 組使用可吸收性外科縫線結(jié)合Nice 結(jié)復(fù)位固定粉碎性骨塊，B 組使用普通外科縫線結(jié)合方結(jié)復(fù)位固定游離骨塊，手術(shù)均使用國產(chǎn)創(chuàng)生公司生產(chǎn)的鎖定鋼板。手術(shù)使用可吸收縫線為美國強生薇喬可吸收性外科4 號縫線及愛惜康7 號絲線。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較Tab.1 Comprison of general data of two groups of patients

1.2 治療方法 采用全身麻醉，碘伏常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪巾固定，以骨折斷端為中心取切口，皮膚切開后清理骨折斷端，A 組將游離骨塊使用可吸收縫線通過縫針沿骨膜下穿出備用，將大塊骨折對位后鎖定鋼板予以固定，將游離骨塊復(fù)位在缺損處，將備用的可吸收線使用Nice 結(jié)進行環(huán)扎但不收緊，調(diào)整游離骨塊的位置逐漸將Nice 結(jié)收緊，直至骨塊達到最優(yōu)復(fù)位，最后收緊，2 結(jié)加固。B 組粉碎性骨塊使用普通外科縫線通過縫針沿骨膜下穿出備用，將大塊骨折對位后鎖定鋼板予以固定，將游離骨塊復(fù)位在缺損處，將備用的普通縫線使用方結(jié)進行環(huán)扎收緊，2結(jié)加固。反復(fù)沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 療效評價 術(shù)后即刻對2 組患者進行X 線檢查，采用BURWELL 等［4］骨折復(fù)位放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)對游離骨折的復(fù)位情況進行評價，解剖復(fù)位為優(yōu)，游離骨塊移位＜2 ～5 mm 為可，游離骨塊移位＞5 mm 為差。比較2 組患者的術(shù)后優(yōu)良率。術(shù)后1 個月通過攝片比較2 組患者游離骨塊的復(fù)位丟失情況及游離骨塊的愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料均以表示，計數(shù)資料以百分比表述，采用χ2檢驗比較兩組患者術(shù)后即刻的骨折復(fù)位放射學(xué)評估，性別，骨折分型等，采用t檢驗比較2 組患者的年齡，術(shù)后1 個月復(fù)位丟失情況，游離骨塊愈合情況，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 游離骨塊術(shù)后即刻復(fù)位分級情況 根據(jù)術(shù)后即刻X 線片檢查，A 組游離骨塊復(fù)位優(yōu)達20 例，可8 例，差1 例，優(yōu)良率68.97%，B 組游離骨塊復(fù)位優(yōu)達12 例、可14 例，差2 例，優(yōu)良率42.86%。見表2。2 組患者在術(shù)后放射學(xué)復(fù)位分級中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 游離骨塊術(shù)后即刻復(fù)位情況Tab.2 Immediate reduction and grading of free bone mass after operation 例（%）

2.2 術(shù)后1 個月游離骨塊復(fù)位丟失情況及愈合時間 57 例患者得到隨訪，失訪3 例，隨訪時間4～12 個月，術(shù)后切口均一期愈合。術(shù)后1 個月復(fù)查X片，比較游離骨塊的復(fù)位丟失情況，A 組患者術(shù)后1 個月游離骨塊復(fù)位復(fù)位丟失平均（1 ± 1.24）mm。B 組患者術(shù)后1 個月游離骨塊復(fù)位復(fù)位丟失平均（2±2.32）mm。2 組在游離骨塊復(fù)位復(fù)位丟失方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后復(fù)查X 片至骨折愈合，A組患者的平均愈合時間為（4±2.15）個月，B 組患者的平均愈合時間為（4±1.43）個月，2 組在游離骨塊愈合時間方面差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 可吸收縫線結(jié)合Nice 結(jié)復(fù)位固定游離骨塊典型病例 患者，男，65 歲，車禍傷致左鎖骨粉碎性骨折，骨干骨折AO 分型屬于C1 型，術(shù)前X 線片及三維CT 檢查顯示左鎖骨骨折可見多個游離骨塊。見圖1～2。術(shù)中通過使用可吸收線結(jié)合Nice結(jié)的復(fù)位固定方法將游離骨塊牢固地固定在鋼板上（圖3）。術(shù)后X 線檢查顯示左鎖骨骨折游離骨折均解剖復(fù)位，術(shù)后分級為優(yōu)。見圖4。

表3 術(shù)后1 個月游離骨塊復(fù)位丟失情況及愈合時間Tab.3 The loss of free bone mass reduction and healing time in January after operation ±s

表3 術(shù)后1 個月游離骨塊復(fù)位丟失情況及愈合時間Tab.3 The loss of free bone mass reduction and healing time in January after operation ±s

組別A 組B 組t 值P 值例數(shù)29 28術(shù)后1 個月復(fù)位丟失（mm）1±1.24 2±2.32 15.34 0.013骨折愈合時間（月）4±2.15 4±1.43 0.14 0.845

圖1 鎖骨粉碎性骨折術(shù)前Fig.1 Preoperation of the comminuted clavicle fracture

圖2 鎖骨粉碎性骨折術(shù)前三維CTFig.2 Pre-operative 3D CT for the comminuted clavicle fracture

圖3 鎖骨粉碎性骨折術(shù)中圖片F(xiàn)ig.3 The picture of the comminuted clavicle fracture during operation

圖4 鎖骨粉碎性骨折術(shù)后圖片F(xiàn)ig.4 Image of a comminuted clavicle fracture after surgery

3 討論

3.1 傳統(tǒng)治療方法的弊端 骨折治療的原則是：復(fù)位、固定、功能鍛煉。在骨干骨折的AO 分型中，B 型和C 型屬于難復(fù)性骨折，骨折中游離性骨塊的復(fù)位和固定非常困難，不進行復(fù)位及固定術(shù)后可能會出現(xiàn)骨折的不愈合或延遲愈合，即使游離骨塊處骨折愈合往往是非解剖愈合，后期會降低骨干的強度［5］。游離骨塊傳統(tǒng)的固定方法是鋼絲環(huán)扎，但鋼絲環(huán)扎由于缺乏彈性，會影響骨質(zhì)及骨膜的血運，并且由于應(yīng)力遮擋，會加重骨折端的血運障礙；出現(xiàn)較高的骨不連率，因此逐漸被淘汰，鋼絲環(huán)扎的固定方法逐漸被縫線環(huán)扎固定所代替［6］。目前較大的游離骨塊多使用螺釘固定，但由于骨膜廣泛剝離后會影響骨折局部血運，使用螺釘還容易出現(xiàn)游離骨塊的再骨折［7］。較小的游離骨塊經(jīng)常使用縫線固定，但普通縫線在打結(jié)過程中往往張力不夠，為了增加張力使用血管鉗夾持縫線往往導(dǎo)致縫線斷裂，因此環(huán)扎后容易出現(xiàn)線結(jié)固定松弛，骨折塊再移位的情況［8］。臨床上外科手術(shù)時常用的線結(jié)是方結(jié)和外科結(jié)，但這兩種打結(jié)方式無法解決目前臨床上所可能面臨的問題，例如線結(jié)反應(yīng)，線結(jié)松動，脫落，游離骨塊移位，骨折不愈合等［9］。

3.2 國內(nèi)外關(guān)于Nice 結(jié)的相關(guān)研究 Nice 結(jié)是一種自鎖滑動結(jié)，可以越收越緊。Nice 結(jié)的優(yōu)點是打完結(jié)即使不用血管鉗夾持也可以保持很好的張力，不容易松動?？梢员苊馄胀ù蚪Y(jié)過程中縫線張力不夠使用血管鉗夾持縫線導(dǎo)致縫線斷裂的情況，還可逐漸增加環(huán)扎的張力牢固固定游離骨塊［10-11］。在固定強度方面，HILL 教授等通過比較三種線結(jié)的生物學(xué)評價，認(rèn)為Nice 結(jié)不但在固定強度上高于其它線結(jié)，而且在防止滑動方面也優(yōu)于其它線結(jié)。COLLIN 教授［12］等通過對Nice 結(jié)的力學(xué)分析，認(rèn)為Nice 結(jié)不但固定非?？煽?，而且還能有效地降低術(shù)后線結(jié)的松動率。國外有關(guān)Nice結(jié)的研究多以肩袖損傷的修復(fù)為主，使用Nice 結(jié)連接腱性組織與骨骼，并未見到有關(guān)骨折固定的相關(guān)報道。本研究使用的普通縫線是一種動物蛋白材料，在降解過程中容易引起縫線周圍的炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。由于其自身的理化結(jié)構(gòu)導(dǎo)致細(xì)菌容易黏附，定植，形成生物膜，使機體的免疫系統(tǒng)更難攻破。普通縫線還作為一種異物會增加周圍組織感染的易感性。使用的抗菌薇喬可吸收線是一種表面涂有高純度三氯生的可吸收縫合線，目前已在臨床廣泛使用。由于三氯生是一種殺菌劑，對引起外科感染的常見細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等均有良好的抑制作用。薇喬可吸收線早期的強度較高，為同型號普通絲線的二倍，在術(shù)中打結(jié)時不易斷裂，與周圍組織的炎性及變態(tài)反應(yīng)較小，可在術(shù)后2 ～3 個月內(nèi)被完全吸收，因此不影響后期骨痂的生長及塑形［13］。

3.3 可吸收縫線結(jié)合Nice 結(jié)在長骨干游離骨塊中的應(yīng)用優(yōu)勢 在本研究中，使用可吸收縫線結(jié)合Nice 結(jié)及普通縫線結(jié)合方結(jié)的2 種手術(shù)方法進行復(fù)位固定游離骨塊，術(shù)后通過即刻的X 線片檢查，認(rèn)為2 組患者在術(shù)后的放射學(xué)復(fù)位分級中有統(tǒng)計學(xué)意義。因為將骨干骨折使用鎖定鋼板固定后，只需將游離骨塊簡單復(fù)位在缺損處，將備用的可吸收縫線使用Nice 結(jié)進行環(huán)扎但不收緊，通過調(diào)整游離骨塊的位置逐漸收緊線結(jié)，可以不斷地調(diào)整骨塊位置，直至骨塊達到最優(yōu)復(fù)位。而使用普通縫線結(jié)合方結(jié)的方法在固定線結(jié)前必須將游離骨塊復(fù)位滿意，一旦游離骨塊方結(jié)固定后將無法進行調(diào)整。因此可吸收縫線結(jié)合Nice 結(jié)的方法在術(shù)后復(fù)位的優(yōu)良率方面高于普通縫線結(jié)合方結(jié)。通過2 組患者術(shù)后術(shù)后1 個月X 片檢查比較游離骨塊的復(fù)位丟失情況，認(rèn)為2 組患者在游離骨塊復(fù)位復(fù)位丟失方面有統(tǒng)計學(xué)意義。即可吸收縫線結(jié)合Nice 結(jié)的方法在術(shù)后復(fù)位丟失方面優(yōu)于普通縫線結(jié)合方結(jié)的方法。主要因為可吸收縫線強度較高，不易斷裂，Nice 結(jié)能保持良好的張力，并且在線結(jié)固定前可逐漸對骨塊加壓，術(shù)中可使用較大力量進行固定，能對游離骨塊保持較強的張力，不易出現(xiàn)線結(jié)松動。故術(shù)后游離骨塊不易出現(xiàn)復(fù)位丟失情況。普通縫線在方結(jié)固定前往往需要鉗夾打結(jié)，除了固定強度不牢外還容易出現(xiàn)縫線斷裂。故術(shù)后復(fù)位丟失的情況發(fā)生率高。但2 種方法在游離骨塊的愈合時間方面無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。因為2 種方法都是將縫針沿骨膜下穿出備用，減少對骨折周圍骨膜的影響，并且縫線環(huán)扎無應(yīng)力遮擋，不影響骨折的愈合［14］。術(shù)中都將游離骨塊進行了復(fù)位，給骨折的愈合創(chuàng)造條件。

總之，可吸收縫線結(jié)合Nice 結(jié)在長骨干骨折游離骨塊的治療中能較好地復(fù)位及固定游離骨塊，并且固定強度較高，術(shù)后游離骨塊不易出現(xiàn)復(fù)位丟失，不影響骨折的愈合，該方法值得推廣。可吸收縫線與普通縫線在切口愈合方面有無差異還需要進一步研究，另外由于可吸收縫線價格較高，能否使用普通縫線代替，使用普通縫線分別結(jié)合Nice，方結(jié)進行治療有無差異需進一步研究。