余振球 李治菁 沈芳芳

鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是高血壓、心血管疾病等慢病分級(jí)診療的骨干，只有加大培養(yǎng)基層醫(yī)師的診療能力，才能健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2019年9月24日，余振球及其團(tuán)隊(duì)在貴州麻江縣杏山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開(kāi)展教學(xué)查房、門(mén)診教學(xué)、座談會(huì)，開(kāi)啟了黔東南苗族侗族自治州（以下簡(jiǎn)稱(chēng)黔東南州）鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)高血壓防治骨干短期培訓(xùn)，也推進(jìn)了全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)高血壓防治骨干培訓(xùn)的進(jìn)度。

一、開(kāi)展教學(xué)查房

（一）系統(tǒng)、全面匯報(bào)病歷是前提

1.同行點(diǎn)評(píng)病歷不足

由杏山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院到北京參加了“飛鷹計(jì)劃學(xué)習(xí)班”的一位院長(zhǎng)匯報(bào)病史：這是位痛風(fēng)患者，既往高血壓病史5年，口服硝苯地平片20 mg，每日1次，血壓有所下降后未繼續(xù)服藥，午后血壓仍高，改硝苯地平緩釋片10 mg，每日2次，晨起時(shí)和16點(diǎn)服用，測(cè)血壓160/100 mm Hg，加用馬來(lái)酸依那普利10 mg，每日2次，入院血壓172/110 mm Hg。有腎結(jié)石病史。

輔助檢查：血常規(guī)WBC 3.8×109/L，RBC 4.4×1012/L，Hb 95g/L，PLT 297×109/L。尿常規(guī)：WBC（±），RBC（-），蛋白（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶27 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶33 U/L，肌酐131 μmol/L，尿酸563 μmol/L，甘油三酯1.30 mmol/L，總膽固醇4.5 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.98 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.04 mmol/L，空腹血糖4.96 mmol/L。心電圖：竇性心律，心率83次/min，ST段未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超：多發(fā)性膽囊結(jié)石，雙腎增強(qiáng)回聲考慮結(jié)石？鈣化？肝、胰、脾、腎超聲檢查未見(jiàn)明顯異?；芈?。

余振球問(wèn)：這個(gè)病例匯報(bào)有什么不足之處？

第二批游學(xué)班班長(zhǎng)回答：聽(tīng)了兩次余振球的理論授課、教學(xué)查房，這位患者的高血壓病史應(yīng)放在現(xiàn)病史中，而不是既往史；沒(méi)有寫(xiě)高血壓前后血壓水平、靶器官損害癥狀、原發(fā)性與繼發(fā)性鑒別癥狀、心血管疾病其他危險(xiǎn)因素，沒(méi)有診斷和鑒別診斷，輔助檢查也不全面。

2.詢問(wèn)病史，分析病情

余振球一邊詢問(wèn)病史，一邊分析病情：患者72歲，當(dāng)兵入伍體檢血壓不高，具體數(shù)值不詳，但當(dāng)時(shí)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)160/95 mm Hg，所以一定要詢問(wèn)具體數(shù)值?；颊咴?0、40、50、55歲時(shí)均未測(cè)血壓，60歲時(shí)體檢測(cè)血壓120/80 mm Hg，65歲時(shí)未測(cè)血壓，69歲時(shí)體檢測(cè)血壓140+/90 mm Hg?？梢缘贸?，患者60歲以前血壓水平不高。患者發(fā)現(xiàn)高血壓前無(wú)發(fā)熱、咽痛、乏力、頭痛等不適，夜尿2次，白晝尿3次。這就對(duì)應(yīng)了患者肌酐131 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率估值31.73 mL（min·1.73m2），慢性腎臟?。–KD）3b期。此時(shí)患者腎功能不全，不能用高血壓病史1年來(lái)解釋?zhuān)猛达L(fēng)和腎結(jié)石來(lái)解釋。

余振球仔細(xì)詢問(wèn)病史后，還得知患者病程中曾有夜間陣發(fā)性胸悶，后半夜有呼吸困難情況。

有的學(xué)員小聲嘀咕：“這是不是冠心病呀？”

余振球說(shuō)道：“有兩種情況可以解釋?zhuān)谛牟『透哐獕?。如果患者降壓治療后還有夜間陣發(fā)性胸悶，后半夜有呼吸困難，可不可以用高血壓來(lái)解釋?zhuān)俊?/p>

在場(chǎng)學(xué)員紛紛表示，可以??！

但余振球卻說(shuō)：“不能除外冠心病?！?/p>

大家頓時(shí)疑惑不解。

后來(lái)余振球問(wèn)出患者現(xiàn)在上5樓時(shí)力氣較以前弱，可用高血壓和心臟病來(lái)解釋?zhuān)瑢?duì)于心血管疾病，不能掉以輕心。在不能排除冠心病情況下，“診斷從嚴(yán)，治療從寬”，患者已達(dá)CKD 3b期，如果為了明確冠心病，予以冠狀動(dòng)脈造影，要注意造影劑可造成腎損害，不能為了一個(gè)診斷，讓患者陷入透析的風(fēng)險(xiǎn)中。

余振球還說(shuō)道：“冠心病患者用氨氯地平比硝苯地平獲益大，現(xiàn)在心率83次/min，可加用比索洛爾降壓、控制心室率?；颊哂型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎，氯沙坦鉀可減少痛風(fēng)發(fā)作。阿司匹林不適合，可用氯吡格雷。阿托伐他汀也要應(yīng)用?！?/p>

（二）開(kāi)拓診療思路，提升診療水平

1.降壓不是唯一目標(biāo)

教學(xué)查房后，余振球決定為一位患者看病，要求管床醫(yī)師按照前面查房要求介紹患者情況。這是位86歲女性患者，因“反復(fù)頭昏5年，再發(fā)3天”入院，管床醫(yī)師匯報(bào)病史：

現(xiàn)病史：患者及其家屬述，患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，呈陣發(fā)性發(fā)作，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，休息后緩解，未予重視及診治。5年來(lái)，患者反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，均休息后緩解。3天前再發(fā)上述癥狀?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，患者就診于我院。門(mén)診以“高血壓”收入我科，發(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠一般，二便無(wú)異常，體重?zé)o明顯增減。

體格檢查：T 36.4℃，P 77次/min，R 19次/min，BP 180/80 mm Hg。晶體白色混濁，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)震顫，心界不清，心率77次/min，律齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。胸腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：血常規(guī)WBC 5.31×109/L，RBC 4.72×1012/L，Hb 144 g/L，PLT 242×109/L。尿常規(guī)：WBC、RBC、蛋白（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶13.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶23.5 U/L，肌酐71.4 μmol/L，尿酸306.7 μmol/L，血鉀4.59 mmol/L，甘油三酯1.31 mmol/L，總膽固醇6.56 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.15 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.63 mmol/L，空腹血糖5.22 mmol/L。心電圖：交界性心律；左心室高電壓。胸片X線檢查：慢性支氣管炎X線征象，主動(dòng)脈迂曲？心影增大原因？

入院診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí) 高危組。

管床醫(yī)師分析，該患者3年前出現(xiàn)頭昏時(shí)測(cè)血壓140～150+/80～86 mm Hg，未服用降壓藥物?；颊叽舜稳朐貉獕?80/80 mm Hg，未服用降壓藥物情況下，今晨血壓150/75 mm Hg，針對(duì)患者降壓方案，請(qǐng)專(zhuān)家查房指導(dǎo)治療。

2.患者診療必須全面

聽(tīng)完管床醫(yī)師病例匯報(bào)，有一個(gè)總體的輪廓，但很多細(xì)節(jié)沒(méi)有包含在內(nèi)，特別是專(zhuān)家查房目的僅限于針對(duì)降壓方案指導(dǎo)治療，余振球從以下幾方面進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)：

（1）明確血壓水平分級(jí)和危險(xiǎn)度評(píng)估。對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)，要排除偶測(cè)血壓升高，或有明顯外界因素如情緒激動(dòng)等引起的暫時(shí)血壓升高等。這位患者60、70、80歲時(shí)測(cè)血壓均不高。3年多來(lái)，患者頭昏時(shí)血壓波動(dòng)在140～150/80～86 mm Hg，僅有一次達(dá)180/80 mm Hg，不能作為高血壓分級(jí)依據(jù)，還要看平時(shí)血壓水平來(lái)分級(jí)，所以應(yīng)是高血壓1級(jí)。

由表1可知,觀察組燒傷患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、1周后創(chuàng)面大小及2周后創(chuàng)面大小,相比對(duì)照組明顯更具有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。

1級(jí)高血壓無(wú)其他心血管疾病危險(xiǎn)因素為低危組；2級(jí)高血壓和1級(jí)、2級(jí)高血壓合并1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素為中危組；3級(jí)高血壓，雖然是2級(jí)高血壓但舒張壓＜70 mm Hg，合并代謝綜合征、明顯靶器官損害，超過(guò)3個(gè)其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，合并糖尿病、心血管疾病，均為高危組、很高危組。高危組、很高危組患者發(fā)生心血管事件比例比較高，一經(jīng)確診，要立即給予藥物治療。中危組、低危組高血壓患者，在決定給予藥物治療前觀察血壓，給予非藥物治療數(shù)周，如果血壓不能降至正常，及時(shí)進(jìn)行藥物治療。該患者已有心臟增大靶器官損害，已達(dá)到高危組診斷，故必須進(jìn)行藥物治療。

（2）頭昏的診斷思路?；颊呒韧^昏時(shí)血壓升高，無(wú)癥狀時(shí)血壓正常，可否用高血壓解釋頭昏，需進(jìn)一步完善動(dòng)態(tài)血壓來(lái)評(píng)估。若血壓控制穩(wěn)定后，患者頭昏癥狀消失，可反過(guò)來(lái)說(shuō)明頭昏與高血壓有關(guān)。若血壓穩(wěn)定后頭昏無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮腦血管疾病。

（3）心臟增大的診療。心臟擴(kuò)大原因有擴(kuò)張型心肌病、酒精性心臟病、甲亢性心臟病、瓣膜性心肌病、高血壓?；颊邇H有3年高血壓病史，且從未治療，將高血壓放在第一位，其他心臟病原因可通過(guò)病史詢問(wèn)及輔助檢查一一除外。

（4）患者需要藥物治療。該患者有心臟增大，選用藥物原則有兩方面：一是選用對(duì)心臟保護(hù)作用更強(qiáng)的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯藥，當(dāng)然應(yīng)用前要完成腎動(dòng)脈B超、腎功能檢查等，除外藥物禁忌；二是聯(lián)用兩種或兩種以上藥物。

二、開(kāi)展門(mén)診教學(xué)

余振球讓另一位到北京參加了“飛鷹計(jì)劃學(xué)習(xí)班”的院長(zhǎng)匯報(bào)病例，她解釋自己并沒(méi)有管理患者。余振球批評(píng)到：“你是院長(zhǎng)，所有患者都是你的患者?！?/p>

（一）體檢不能當(dāng)看病

該院長(zhǎng)匯報(bào)了一位門(mén)診患者：這是有“三高”表現(xiàn)64歲女性患者，多年來(lái)都在杏山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院體檢，此次體檢未拿到報(bào)告，38歲時(shí)患高血壓，40多歲患高脂的血癥、腦梗死，50歲患糖尿病，目前血壓仍控制不好。

（二）明確患者要服藥

余振球詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者在上學(xué)、懷孕、參加工作時(shí)均未測(cè)血壓，38歲第一次測(cè)血壓195/105 mm Hg，服用復(fù)方羅布麻降壓片，血壓未下降。14年前患者更換為“復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號(hào)）”，測(cè)血壓160/80 mm Hg。今年更換為“吲達(dá)帕胺”等3種降壓藥，現(xiàn)在血壓170/60 mm Hg。目前，患者上5樓無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭痛、頭昏、四肢活動(dòng)障礙，夜尿0次，白晝尿4～5次。

患者首次測(cè)血壓就是高的，所以高血壓病史至少26年，血壓沒(méi)有得到有效控制，患腦梗死是情理之中。

使用3種降壓藥物（包含利尿劑），血壓不能小于140/90 mm Hg，稱(chēng)為頑固性高血壓。頑固性高血壓原因有單純頑固性高血壓、白大衣高血壓、繼發(fā)性高血壓或腎損害。該患者每次均在醫(yī)院測(cè)量血壓，無(wú)家庭血壓數(shù)據(jù)，除外白大衣高血壓。目前，患者合并陳舊性腦梗死、糖尿病、血脂異常，更需要盡快完善高血壓常規(guī)十三項(xiàng)檢查，查清高血壓原因、其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，明確其他靶器官損害和心血管疾病情況，予以規(guī)范診療。

三、加大人才培養(yǎng)力度

教學(xué)查房和門(mén)診教學(xué)結(jié)束后，衛(wèi)健部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)與余振球針對(duì)下一步高血壓防治工作方向進(jìn)行了座談?dòng)懻摚由芥?zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員積極參加。

（一）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)討論解決

余振球表示，現(xiàn)在麻江縣高血壓診療中心成立了，要抓好專(zhuān)科診療、規(guī)范診療，不是需要很多財(cái)力、物力才能達(dá)到的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以完成超聲、DR、心電圖、基本化驗(yàn)等檢查，結(jié)果能上傳縣醫(yī)院，報(bào)告可網(wǎng)絡(luò)傳回，硬件是很充足的。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的關(guān)鍵就是在人才。這次查房是檢查院長(zhǎng)、主任的工作，發(fā)現(xiàn)很多不足，人才進(jìn)修回來(lái)必須管理患者。問(wèn)病史就是最簡(jiǎn)單、能達(dá)到專(zhuān)科診療的方法。因此，不管是業(yè)務(wù)院長(zhǎng)還是負(fù)責(zé)人，醫(yī)師才是本行，專(zhuān)家也必須看病，按規(guī)范進(jìn)行診療。公共衛(wèi)生和臨床要聯(lián)合起來(lái)，觀念一定要轉(zhuǎn)變。在開(kāi)展公共衛(wèi)生工作時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者存在疾病，囑其到臨床找專(zhuān)科醫(yī)師看，確診并記錄，慢慢地，當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊咧獣月?、就診率特別是控制率會(huì)提高。

黔東南州衛(wèi)健部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)談了幾點(diǎn)想法：① 每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)、主任根據(jù)自己所長(zhǎng)到門(mén)診坐診，公共衛(wèi)生醫(yī)師也要參與看病，不僅麻江縣這樣做，還要推廣到全州。② 健康幫扶和臨床、公共衛(wèi)生有機(jī)結(jié)合，縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室醫(yī)師有機(jī)結(jié)合。③ 衛(wèi)健局要將文件要求落實(shí)好，公共衛(wèi)生醫(yī)師要求具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的才有處方權(quán)，或有臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。④ 簽約家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)來(lái)運(yùn)作，團(tuán)隊(duì)第一人要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，然后是具備臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，有資質(zhì)的護(hù)士及醫(yī)技人員，做任務(wù)與考核均是團(tuán)隊(duì)。⑤ 對(duì)依從性不好的患者，必須付出行動(dòng)，加強(qiáng)宣教力度，使其配合治療。

（二）抓住機(jī)會(huì)，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍

麻江縣衛(wèi)健部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)參與查房的真實(shí)感受進(jìn)行了分享，針對(duì)當(dāng)前工作中存在的問(wèn)題提出想法，并表示除兩位院長(zhǎng)外，希望麻江縣所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)或主任都能到省中心學(xué)習(xí)。黔東南州衛(wèi)健部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)場(chǎng)提出要求：余教授不能偏心麻江縣，全州208家鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要培養(yǎng)高血壓防治骨干。余振球表示歡迎。

2019年10 月9 日，黔東南州衛(wèi)健局下發(fā)了《關(guān)于黔東南自治州基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓防治骨干培訓(xùn)工作的通知》，并要求以縣為單位，由縣級(jí)高血壓診療中心主任、骨干帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)高血壓防治骨干到省中心學(xué)習(xí)1周，縣級(jí)高血壓診療中心對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)高血壓防治骨干培訓(xùn)2個(gè)月。

（三）努力耕耘，終獲豐碩成果

2021年5 月22 日，黔東南州2021年基層高血壓防治能力提升培訓(xùn)班上，杏山鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)代表鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹高血壓防治經(jīng)驗(yàn)，參加游學(xué)班培訓(xùn)回到單位后，通過(guò)不斷規(guī)范高血壓診療，積極開(kāi)展高血壓防治工作。杏山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院篩查出2位原發(fā)性醛固酮增多癥患者，并轉(zhuǎn)診麻江縣人民醫(yī)院定性、定位診斷腎上腺皮質(zhì)腺瘤，最后予以手術(shù)治療。患者術(shù)后均轉(zhuǎn)診回來(lái)，繼續(xù)進(jìn)行隨診、管理，血壓恢復(fù)正常，評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)因素并管理，心、腦、腎等靶器官得到監(jiān)測(cè)與管理，生活質(zhì)量得到明顯改善，生命軌跡也得到改變。

凱里市西門(mén)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨干醫(yī)師匯報(bào)病例，既有繼發(fā)性高血壓鑒別的相關(guān)癥狀描述，也有高血壓發(fā)展的病程和查找心血管疾病相關(guān)癥狀，達(dá)到了縣級(jí)高血壓專(zhuān)科診療水平，思路清晰、診療規(guī)范，對(duì)存在的困難也能提出想法，與專(zhuān)家就專(zhuān)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行對(duì)話。經(jīng)詢問(wèn)得知，這位骨干醫(yī)師是第六批游學(xué)班學(xué)員。正是因?yàn)橛羞@些基層醫(yī)師不斷提高診療水平，贏得老百姓的信任，“大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)”才能得到很好落實(shí)。