潘伊伶 張紅梅 楊 婷 葉雪芬

近幾十年來(lái)，兒童消化內(nèi)鏡發(fā)展迅速，不僅是數(shù)量上的提升，且適用于各年齡階段的兒童，其也從單純的診斷工具變?yōu)樵\治一體的先進(jìn)手段，部分已取代外科手術(shù)治療。近年來(lái)，醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛問題已經(jīng)成為困擾我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的焦點(diǎn)問題之一[1]，知情同意權(quán)也越來(lái)越受到重視，≤18周歲人群因未成年，需要法定監(jiān)護(hù)人或委托人簽署知情同意書。本研究深入分析患兒家屬簽署知情同意書時(shí)的心理體驗(yàn)，為臨床有效簽署提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣法選取2021年7—12月在本院消化科行內(nèi)鏡診療的患兒家屬11人為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：溝通能力正常，成年人；簽署知情同意書；自愿參加訪談。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。樣本量以資料飽和為原則，且不再有新信息出現(xiàn)為止，患兒家屬分別以A～K編碼。共訪談11人，其中男4人，女7人；年齡25～45歲；月收入3 000～20 000元；文化程度：高中及以下1人，大專2人，本科7人，研究生1人；職業(yè)：職員3人，個(gè)體2人，退休、農(nóng)民、工人、教師、醫(yī)生、家庭主婦各1人；患兒有醫(yī)保6人，自費(fèi)5人；單純做檢查5人，操作診療6人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用深度訪談法收集資料，遵循知情、自愿、保密的原則，訪談前告知患兒家屬本研究的目的、訪談內(nèi)容和方法，并承諾以編碼字母代替姓名。訪談前根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)提綱，內(nèi)容主要包括：① 是否被告知要簽署知情同意書？是否被明細(xì)告知同意書的具體內(nèi)容？② 是否理解知情同意書簽名的意義？③ 簽署知情同意書時(shí)存在哪些方面的考慮或顧慮？④ 具體在什么時(shí)間、場(chǎng)合，做了哪些方面內(nèi)容的溝通。上述內(nèi)容在征得患兒家屬同意后做訪談錄音，填寫個(gè)人資料。訪談持續(xù)時(shí)間30～45分鐘，及時(shí)記錄受訪者情緒反應(yīng)等非語(yǔ)言行為，訪談地點(diǎn)設(shè)在安靜的會(huì)議室。

1.2.2 資料整理和分析 兩位研究者共同逐字逐句進(jìn)行錄音資料的轉(zhuǎn)錄，反饋給訪談對(duì)象，確認(rèn)信息正確，采用Colaizzi七步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理、分析，并提煉主題及重點(diǎn)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知了解不一 受訪者的認(rèn)知主要分為大致了解與存在疑慮。① 大致了解：9名患兒家屬表示經(jīng)過(guò)醫(yī)生的講解并基于對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的信任，在心理上希望孩子能盡快接受消化內(nèi)鏡診療。受訪者B：“不想耽誤孩子治療?！笔茉L者G：“希望簽字后盡快安排住院行內(nèi)鏡診療！”受訪者H（外院醫(yī)生）：“孩子情況和治療方案我基本了解，會(huì)積極配合治療?！雹?存在疑慮：2名患兒家屬主要圍繞是否一定需要內(nèi)鏡診療、用藥后是否有副作用等問題做了進(jìn)一步確認(rèn)。受訪者D：“我們孩子一定做腸鏡檢查嗎？這個(gè)檢查危險(xiǎn)嗎？這個(gè)檢查是怎么操作的，操作的時(shí)候孩子知道嗎？會(huì)感到痛嗎？”受訪者I：“你們用的麻醉藥是哪個(gè)廠家的？是進(jìn)口的嗎？”兩位家屬對(duì)細(xì)節(jié)逐一詢問，希望對(duì)消化內(nèi)鏡有全面的認(rèn)識(shí)，經(jīng)醫(yī)生耐心解釋后簽署知情同意書。

2.2 態(tài)度反應(yīng)不一 ① 沒有顧慮：6名患兒家屬希望立刻簽字行消化內(nèi)鏡診療。受訪者C：“沒考慮，立馬就簽了?！笔茉L者H在簽字前已了解相關(guān)信息，簽字詢問時(shí)目的明確，談話順利，很快簽字。② 緊張擔(dān)憂：5名患兒家屬與醫(yī)生談話時(shí)比較緊張，擔(dān)心自己孩子在治療過(guò)程中不配合，擔(dān)心消化內(nèi)鏡診療過(guò)程中發(fā)生意外。受訪者A：“孩子這么小，可以做內(nèi)鏡檢查嗎？”受訪者I：“麻醉藥用后對(duì)孩子今后的智力是不是有影響??？”受訪者K（患兒存在消化道異物）：“能不做胃鏡，等孩子自己（把異物）拉出來(lái)嗎？”經(jīng)同行家屬和醫(yī)生勸解說(shuō)明后同意簽署。

2.3 關(guān)注重點(diǎn)不一 患兒家屬在簽署知情同意書的過(guò)程，也會(huì)著重了解消化內(nèi)鏡診療過(guò)程、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及處理對(duì)策的過(guò)程，但大家所關(guān)注的重點(diǎn)卻不一致。① 關(guān)注醫(yī)生：11名患兒家屬均表示希望安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)自家孩子行內(nèi)鏡檢查，4名患兒家屬對(duì)某醫(yī)生表示充分信任。受訪者C：“某醫(yī)生是這方面的專家，把孩子交給他治療我非常放心?！笔茉L者F：“我只相信這個(gè)醫(yī)生，就是來(lái)找他看病的，他讓我簽字肯定立刻簽！”7名患兒家屬認(rèn)為簽字是出于對(duì)該醫(yī)生的基本信任。受訪者I：“醫(yī)生已經(jīng)給出了很詳細(xì)的解釋，畢竟還是要家長(zhǎng)做決定的?！笔茉L者M(jìn)：“醫(yī)生這么忙，后面還有好幾個(gè)排隊(duì)的，他讓簽字就趕緊簽?！雹?關(guān)注流程：6名患兒家屬認(rèn)為簽字是表示醫(yī)生已將相關(guān)流程和注意事項(xiàng)告知自己，通過(guò)簽署確認(rèn)表示自己知曉治療過(guò)程。受訪者D：“醫(yī)生給我講了一遍，自己也在網(wǎng)上查過(guò)資料了?！笔茉L者I：“整個(gè)過(guò)程自己應(yīng)該要知道，包括意外情況，自己也需要知曉?！?名患兒家屬認(rèn)為簽字是對(duì)醫(yī)患雙方的負(fù)責(zé)。受訪者H：“即便簽了字，如果過(guò)程中醫(yī)院方面出現(xiàn)失誤，也還是要負(fù)責(zé)的。”受訪者J：“簽署同意書是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。”③ 關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)：11名患兒家屬均認(rèn)為簽字是一道必需的程序，不得不簽。受訪者L：“不簽字，醫(yī)院就不會(huì)給孩子做治療的?！?名患兒家屬心存疑慮，希望多咨詢幾名同專業(yè)醫(yī)生或自己網(wǎng)上查看相關(guān)資料后再簽字。2名患兒家屬需要較長(zhǎng)時(shí)間考慮，覺得反正可以保守治療，也不影響目前的生活，暫時(shí)下不了決心簽字。④ 未關(guān)注重點(diǎn)：有2名患兒家屬表示根本沒有仔細(xì)看知情同意書中的內(nèi)容。受訪者M(jìn)：“根本沒仔細(xì)看，當(dāng)時(shí)心里也亂，醫(yī)生跟我講完，我就簽字了?！笔茉L者F：“某醫(yī)生是這方面專家，只能相信醫(yī)生，自己也不懂！”

2.4 簽署地點(diǎn)不一 患兒家屬6名簽署知情同意書的地點(diǎn)分別在住院部醫(yī)生辦公室，在門診醫(yī)生辦公室3名，在病房2名。受訪者M(jìn)：“我們來(lái)門診看病時(shí)，醫(yī)生讓我們做治療，然后就讓簽了！”受訪者D：“醫(yī)生每天查房也會(huì)講到治療方案，因?yàn)楹⒆与x不開我，所以就在病房里簽了?！笔茉L者L：“我們?nèi)朐汉?，醫(yī)生在辦公室跟我們講完后簽得?！?/p>

3 討論

3.1 完善簽署規(guī)范性 從法律角度上來(lái)看，醫(yī)患關(guān)系是一種雙方自愿、合法，權(quán)利義務(wù)具有一致性的民事法律關(guān)系，要求患者或家屬在醫(yī)方的知情同意書上簽字，則表示患者方同意實(shí)施手術(shù)的民事法律行為。但從實(shí)際落實(shí)情況來(lái)看，知情同意權(quán)有時(shí)被簡(jiǎn)單化、程序化了。因此，在醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生的當(dāng)下，有的醫(yī)院為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，直接把簽字理解作為對(duì)自我的一種“消極保護(hù)”。因此，醫(yī)院需要規(guī)范管理知情同意書的簽署流程，并加強(qiáng)管理監(jiān)督，必須嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求與患者的法定監(jiān)護(hù)人或委托人談話。首先，談話人職責(zé)清晰，原則上應(yīng)由主治醫(yī)生或?qū)嵤┫瘍?nèi)鏡操作的醫(yī)生親自進(jìn)行談話；其次，談話內(nèi)容應(yīng)全面化，須充分告知消化內(nèi)鏡診療前、中、后的過(guò)程及注意事項(xiàng)。最后，選擇合適的談話地點(diǎn)。建議設(shè)置專門的宣教室，保證安靜的環(huán)境，同時(shí)可安裝監(jiān)控設(shè)備，以便出現(xiàn)糾紛時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)還原。

3.2 明確內(nèi)容的重要性 知情同意書的簽署是信息交換和選擇的過(guò)程。本次研究顯示，患兒家屬的認(rèn)知了解、態(tài)度反應(yīng)和關(guān)注重點(diǎn)不一，知情同意書中針對(duì)需要重點(diǎn)宣講介紹的內(nèi)容，可使用黑體字加大加粗。同時(shí)，醫(yī)生可著重進(jìn)行講解，以加深患兒家屬的認(rèn)識(shí)。必要時(shí)采用反問法，了解患兒家屬理解程度，并根據(jù)交流情況再耐心傾聽其訴求，并給予答疑解惑。在實(shí)際操作過(guò)程中，特別需要注意的是意外發(fā)生時(shí)，切忌先處理再告知。

3.3 提升宣講的體驗(yàn)性 由于當(dāng)前的知情同意書是固定格式版本，患兒家屬在急于就醫(yī)治療的心態(tài)及緊張的情緒下易出現(xiàn)被動(dòng)、被迫接受簽署，而非真的理解知曉其中的關(guān)聯(lián)內(nèi)容。因此，傳統(tǒng)而單一的知情同意書已無(wú)法保證宣導(dǎo)、普及和告知的目的，也無(wú)法滿足患者想要了解治療過(guò)程及注意事項(xiàng)的需求。結(jié)合實(shí)際工作出發(fā)，可采用現(xiàn)代科技手段改善當(dāng)前流程中的不足，優(yōu)化告知模式，如：通過(guò)電腦、平板或投影等載體，以動(dòng)畫講解、宣傳短片、短視頻講解等形式為患兒家屬介紹告知內(nèi)容，并重點(diǎn)說(shuō)明注意事項(xiàng)。通過(guò)事先講解和透明清晰的說(shuō)明告知，緩解患兒家屬在現(xiàn)場(chǎng)判斷思考的壓力和緊迫感，進(jìn)一步提高家屬的接受度和配合度，提升就醫(yī)體驗(yàn)感和信任度。