李 斌

腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲的原因在于輸尿管周圍組織支撐力的變化或輸尿管本身的疾病，如擴張積水、狹窄等。治療腎結(jié)石主要方法為經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)，且術(shù)后先留置D-J管再行手術(shù)，可提高療效，但二次手術(shù)會加大手術(shù)風(fēng)險。目前，對于腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲患者，如果存在無法將輸尿管軟鏡鞘放在正常位置時，是否繼續(xù)行一期經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)尚無統(tǒng)一意見。而根據(jù)臨床經(jīng)驗，針對不存在輸尿管狹窄的患者，行一期輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；對于存在輸尿管狹窄的患者，先將D-J管留置，再行手術(shù)[1-2]。本研究主要探討一期行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2020年8月至2022年8月收治的腎結(jié)石患者40例資料。納入標準：符合《EAU 2013版結(jié)石診療指南新意解讀》[3]中的相關(guān)標準，且經(jīng)CT檢查確診，伴腎盂輸尿管扭曲等，符合手術(shù)指征。排除標準：既往有腎臟手術(shù)史；存在重度腎積水，肝、腎功能不全等。其中男25例，女15例；年齡38～52歲，平均（43.7±5.1）歲；病程1.5～4年，平均（2.5±0.6）年；結(jié)石類型：不完全性鑄形17例（42.5%），完全性鑄形12例（30.0%），鹿角形11例（27.5%）。腎結(jié)石位置：左側(cè)21例（52.5%），右側(cè)19例（47.5%）。

1.2 治療方法 術(shù)前行CT檢查，確定結(jié)石大小，并行常規(guī)肝腎功能、凝血功能等檢查。若患者術(shù)前存在腎絞痛，且癥狀較嚴重，有明顯感染，采用抗炎止痛藥物。術(shù)前行CT定位，并在術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素，防止感染?；颊呷砺樽砗笕〗厥?，常規(guī)行消毒鋪巾，將氯化鈉溶液懸掛于80 cm的上方，采用輸液管將輸尿管鏡進水口連接。選用硬性輸尿管鏡，經(jīng)尿道直視下進入膀胱，采用斑馬絲進入患側(cè)輸尿管。在腎盂輸尿管鏡處可見輸尿管扭曲，經(jīng)多次嘗試仍無法采用硬性輸尿管上行。留置導(dǎo)絲后，用輸尿管軟鏡鞘，與硬性輸尿管操作相同，在斑馬絲引導(dǎo)下，根據(jù)算好的長度將輸尿管軟鏡鞘植入扭曲的下方，之后通過扭曲段，直至腎盂。醫(yī)生右手握住軟鏡操作桿，左手控制軟鏡鏡體，而護士用手動注水方式以確保手術(shù)視野清晰。找到腎結(jié)石后，插入鈥激光光纖，粉碎結(jié)石。操作過程中，注意觀察水壓與腎盂積水情況，維持其處于較低的水平。粉碎結(jié)石時，仔細觀察輸尿管鞘出水與注水情況，注意維持平衡狀態(tài)。退出輸尿管軟鏡，常規(guī)留置D-J管。術(shù)后患者均進行常規(guī)抗感染、補液等治療，4周內(nèi)拔除D-J管。

1.3 觀察指標 ① 記錄患者手術(shù)時間、碎石時間、住院時間、手術(shù)效果、并發(fā)癥及感染情況。② 術(shù)后1、2、3個月復(fù)查CT，查看結(jié)石是否排凈，是否存在輸尿管狹窄、腎積水情況。

1.4 細菌感染判定標準 白細胞計數(shù)＞10×109/L，降鈣素原＞0.25 ng/mL。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 手術(shù)時間35～62分鐘，平均（40.3±5.2）分鐘。碎石時間10～35分鐘，平均（25.6±2.4）分鐘。術(shù)后住院時間2～7天，平均（3.5±0.2）天?；颊咭黄谑中g(shù)碎石均成功，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 患者均未出現(xiàn)輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等，術(shù)后出現(xiàn)低熱2例（5.0%）。本組病例術(shù)后血尿顏色相較于同期行輸尿管軟鏡操作的患者更深，但多于術(shù)后2天血尿顏色恢復(fù)正常。

2.3 術(shù)后白細胞計數(shù)和降鈣素原水平 白細胞計數(shù)：術(shù)后1小時（8.05±2.22）×109/L，術(shù)后24小時（7.95±1.98）×109/L；降鈣素原：術(shù)后1小時（0.20±0.01）ng/mL，術(shù)后24小時（0.22±0.04）ng/mL。

2.4 術(shù)后隨訪情況 結(jié)石排凈35例（87.5%），未排凈5例（12.5%），殘余結(jié)石直徑在5 mm左右，未見輸尿管狹窄、腎積水。出現(xiàn)腎絞痛2例（5.0%），采用藥物對癥治療聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)，結(jié)石排出。

3 討論

對于腎結(jié)石直徑較小者，多采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，結(jié)石清除較徹底，避免了行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，因而降低腎切除、感染性休克等的發(fā)生風(fēng)險。而對于腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲的患者，由于輸尿管鏡到達腎盂輸尿管交界處較困難，手術(shù)操作過程難度較大。手術(shù)時因無法提前判定輸尿管是否扭曲，術(shù)中多讓患者取頭低足高位，或?qū)⑵溲客衅穑岳陛斈蚬芡ㄟ^扭曲位置，若無法進入輸尿管鏡，可通過放置D-J管將輸尿管擴張，再行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療[4]。對于腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡手術(shù)時，常遇到輸尿管扭曲，使手術(shù)風(fēng)險增加。而術(shù)中采用輸尿管軟鏡鞘，可使腎盂壓力較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險下降[5]。陳少鍇等[6]研究顯示，放置輸尿管軟鏡鞘對于腎結(jié)石患者手術(shù)治療有重要的臨床意義。甘妙平等[7]研究證實了對于術(shù)前未存在輸尿管明顯狹窄者，免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療效果更顯著，且安全性良好。本研究通過對無法置入輸尿管軟鏡鞘的方法進行改進，為臨床治療提供了思路。

本研究納入的患者腎結(jié)石直徑均較小，可直接采取一期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，從而避免了二期手術(shù)。同時術(shù)中將輸尿管鏡鞘留置于扭曲的下方，可直接到達腎盂，有利于手術(shù)順利進行。而術(shù)中注入氯化鈉溶液，可減少感染性休克的發(fā)生[8-9]。本文資料顯示，患者一期手術(shù)碎石均成功，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)手術(shù)、并發(fā)癥情況。同時，隨訪發(fā)現(xiàn)未排凈結(jié)石直徑較小，無需再次行輸尿管鏡手術(shù)。

綜上，一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲，碎石較為徹底，且未見明顯并發(fā)癥。