賈飛飛 時(shí)艷艷 許俊芳 龔秀云 潘艷婷 郭 煒

哀傷反應(yīng)是指個(gè)體在面對(duì)喪失親人時(shí)出現(xiàn)的內(nèi)在生理、心理反應(yīng)，可表現(xiàn)為悲傷、絕望、恐慌、抑郁、呼吸困難，甚至自殺等行為[1]。喪失子女的父母重度抑郁發(fā)生率為10%～30%，焦慮障礙發(fā)生率達(dá)22%，且高達(dá)79.2%失去年幼孩子的父母希望自己死去[2]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)采取有效干預(yù)措施，幫助喪子父母避免自殺行為的發(fā)生，盡快走出哀傷、抑郁情緒，以積極心態(tài)面對(duì)以后的人生。敘事護(hù)理是指護(hù)理人員傾聽、吸收患者的故事，幫助其故事意義外化、重構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到療愈患者的心理護(hù)理模式[3]。我院收治的骨盆骨折術(shù)后患者1例在康復(fù)治療期間收到喪子信息，之后出現(xiàn)睡眠障礙、嚴(yán)重抑郁、拒絕進(jìn)食等哀傷反應(yīng)，通過給予積極治療與敘事護(hù)理，順利出院。

1 病歷摘要

患者女，39歲，2021年9月18日因“髖部、左足腫痛、活動(dòng)受限7天”入院?；颊卟簧靼l(fā)生車禍，當(dāng)時(shí)即感髖部、左足劇烈疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，繼而腫脹，傷后急被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，X線片示兩側(cè)恥骨上下支骨折及L4、L5左側(cè)橫突、盆腔會(huì)陰部軟組織挫傷，局部血腫形成，左足跟骨、舟骨粉碎性骨折，急診行經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)聯(lián)合骨盆外固定支架固定術(shù)，術(shù)后給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)?；颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)至我院創(chuàng)傷骨科，急診擬“多發(fā)性骨盆骨折、左足骨折、會(huì)陰裂傷”收住入院。9月21日，患者雙下肢血管B超示左側(cè)腘、脛后靜脈血栓形成。9月22日在局部麻醉下行下腔靜脈濾器植入術(shù)。9月23日，患者在全麻下行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)。10月7日，患者病情穩(wěn)定，雙側(cè)髖部及左下肢術(shù)區(qū)敷料包扎，予會(huì)陰撕裂傷口拆線后轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。10月8日，患者在局部麻醉下行左下腔靜脈濾器植入術(shù)，并繼續(xù)抗血栓治療與護(hù)理。10月9日，血管B超示雙下肢靜脈血流通暢?；颊呦轮×p退為3級(jí)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度20°，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度0°，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度40°，左足踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈均為0°。遵醫(yī)囑予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練，患者配合良好。

10月12 日，家屬告知患者其兒子離世的消息?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、呼喚不應(yīng)、拒絕配合康復(fù)鍛煉等哀傷反應(yīng)。立即匯報(bào)主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑予吸氧，監(jiān)測患者生命體征，家屬陪伴，避免意外。經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分分別為72分（重度焦慮）、73分（重度抑郁）；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)為15分，提示睡眠障礙。護(hù)士與患者深度溝通，通過敘事護(hù)理，傾聽患者敘事，幫助其進(jìn)行外化、解構(gòu)、改寫，使患者走出悲傷，積極面對(duì)失去孩子的生活。

10月15 日，患者配合進(jìn)行康復(fù)鍛煉。10月16日，患者SAS、SDS評(píng)分分別為44、41分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)為6分，均屬正常范圍，未發(fā)生自殺行為。11月15日，患者由低半臥位改為45°半臥位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度均為45°；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度100°，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度80°；左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸7°、跖屈20°，主動(dòng)背伸5°、跖屈15°；雙下肢肌力4級(jí)。12月2日，患者精神好，術(shù)區(qū)傷口已痊愈，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)120°，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)90°；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度均為120°；左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)23°、跖屈35°，主動(dòng)背伸20°、跖屈30°。患者在助行器輔助下行走20米，遵醫(yī)囑予出院。

2 敘事護(hù)理

患者是一名公司職員，夫妻二人育有一7歲兒子，一家三口騎電瓶車不慎與卡車相撞。兒子當(dāng)場死亡，夫妻二人被急救車送至醫(yī)院救治，手術(shù)成功，目前處于康復(fù)治療階段。而患者并不知曉孩子已去世，但殯儀館要求父母簽字，家屬便向患者告知孩子離世的消息?；颊邿o法接受失去孩子的現(xiàn)實(shí)，并有輕生念頭。針對(duì)患者悲觀、無望心理，護(hù)士安慰家屬，囑收起水果刀、細(xì)長物品，24小時(shí)陪護(hù)，密切觀察患者舉動(dòng)；通過對(duì)患者的故事傾聽、吸收，用敘事護(hù)理步驟使問題外化，采用個(gè)性化、系統(tǒng)化的心理干預(yù)。

2.1 外化 外化是引導(dǎo)患者敘事，使其訴說內(nèi)心想法，并對(duì)想法進(jìn)行命名，將問題與患者分開?；颊咂脚P，拒絕說話，面色蒼白，雙眼目光直視前方。護(hù)士：“我們能理解您現(xiàn)在的心情，但是，我們?cè)谀赃?，您哭出來吧，哭出來人?huì)舒服些，沒事，我們陪著您?！痹谧o(hù)士引導(dǎo)下，患者用力大哭持續(xù)約5分鐘。隨后護(hù)士握住患者手示意其回答問題：“您不吃不喝，營養(yǎng)跟不上，不利于康復(fù)。”患者：“孩子沒了，我也不要活了，吃喝有什么用？”護(hù)士：“孩子是沒了，但是您還有老公，還有父母、公婆呀，他們都需要您?！被颊哐蹨I再次流出：“我只要兒子，他們我都不要。”護(hù)士：“那您給自己現(xiàn)在的狀態(tài)取個(gè)名字嗎？”患者：“沒意義?！弊o(hù)士：“沒意義給您帶來什么影響呢？”患者（抽噎）：“我只有一個(gè)孩子，現(xiàn)在他走了，我活著還有什么意義？”通過與患者深度溝通，護(hù)士知曉患者的狀態(tài)命名為“沒意義”。

2.2 解構(gòu) 解構(gòu)是對(duì)患者敘述事件進(jìn)行解構(gòu)分析，深度挖掘故事的來龍去脈，探索其背后的社會(huì)文化。護(hù)士（幫患者擦眼淚）：“我們能理解您思念孩子的心情，但是您還是要繼續(xù)好好活著，因?yàn)槟軌蛲ㄟ^手機(jī)查看之前拍過的照片、家里的相冊(cè)回憶曾經(jīng)在一起的快樂時(shí)光，感覺孩子就在身邊，況且您還年輕，可以再給兒子生個(gè)弟弟或妹妹，來代替他陪伴您?！被颊撸云届o）：“我不要生了，我都傷成這樣了，也快40歲了，不能生了?！弊o(hù)士：“您還不到40歲，這么年輕呢，從現(xiàn)在開始，好好配合吃飯、調(diào)理營養(yǎng)，按照指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，快點(diǎn)恢復(fù)，身體好了，就能再生個(gè)二寶啦?！被颊呷粲兴迹强隙ㄗo(hù)士的建議愿意吃飯：“謝謝護(hù)士，我會(huì)吃東西?！弊o(hù)士：“希望您盡快把那個(gè)‘沒意義’趕走，你不再抑郁、焦慮了，您就能睡著覺了，身體會(huì)恢復(fù)得更快，您就能回去看孩子了，況且您已經(jīng)歷了多次手術(shù)，為疾病恢復(fù)也付出了很多努力，那么困難您都挺過來了，說明您是很勇敢的，您孩子看到也在為您加油呢。”患者面色轉(zhuǎn)為略紅潤狀態(tài)，精神略微放松，未再提不想活的想法。護(hù)士指導(dǎo)患者通過看新聞、故事、電視劇等方式轉(zhuǎn)移對(duì)孩子的思念，情緒痛苦時(shí)請(qǐng)及時(shí)呼叫，護(hù)士會(huì)盡快來病床前陪伴。

2.3 改寫 改寫是陪伴患者在例外事件的探索過程中，形成新的、積極的自我認(rèn)同，并繪制行動(dòng)藍(lán)圖和意義藍(lán)圖，產(chǎn)生新的行動(dòng)計(jì)劃。此后3天，患者每日1～2次呼叫，護(hù)士均陪伴并安慰、鼓勵(lì)，將其從悲哭情緒撫慰至穩(wěn)定狀態(tài)，飲食量逐漸達(dá)到正常水平。10月15日晨間交班時(shí)，護(hù)士：“早上好，晚上睡得怎么樣？”患者：“睡著了?！弊o(hù)士：“早飯吃了嗎？”患者：“吃了，我頭有點(diǎn)暈，醫(yī)生說是因?yàn)槲矣悬c(diǎn)貧血，讓吃些補(bǔ)血的藥?！弊o(hù)士：“您的血紅蛋白是有些偏低，您需要每天吃3個(gè)雞蛋，既便宜又營養(yǎng)。”患者：“我不喜歡吃白煮蛋?！弊o(hù)士：“雞蛋營養(yǎng)豐富，您不喜歡吃，您可以把它當(dāng)藥吃，總比藥好吃呢。”患者：“你說得對(duì)，是比藥好吃?！弊o(hù)士：“營養(yǎng)科也有營養(yǎng)粉，可以讓醫(yī)生開一些，每天喝兩次，也能補(bǔ)血，您屬于高危壓力性損傷，補(bǔ)充營養(yǎng)也是非常重要的一項(xiàng)預(yù)防損傷措施呢?！被颊撸骸昂玫?，聽護(hù)士的?！弊o(hù)士：“明天我會(huì)檢查您有沒有完成任務(wù)哦?！被颊撸ㄎ⑿Γ骸昂醚?。”患者丈夫與其同住一病室，丈夫表示愿意作為監(jiān)督人與見證人，每日督促她補(bǔ)充營養(yǎng)、配合康復(fù)鍛煉、定時(shí)更換臥位，按時(shí)入睡。10月16日晨交班，護(hù)士：“您完成昨天我交給您的任務(wù)了？現(xiàn)在那個(gè)‘沒意義’走了嗎？”患者：“護(hù)士我完成了你布置的任務(wù)，那個(gè)它離開我了，我要趕快恢復(fù)，趕緊回家！”

3 體會(huì)

與失去父母或喪偶的成年人相較，喪子的成人具有更強(qiáng)烈、更持久的哀傷反應(yīng)[4]。創(chuàng)傷患者遭受軀體障礙、疼痛、生活不能自理的情況下承受喪子之痛，更易罹患精神障礙，甚至想要結(jié)束生命。因此，本研究采用敘事護(hù)理，通過與患者敘事，了解患者故事，進(jìn)行外化、解構(gòu)，而后為患者描繪藍(lán)圖，憧憬希望的未來，以療愈患者悲傷、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，恢復(fù)睡眠指數(shù)，進(jìn)而指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，配合康復(fù)鍛煉，避免住院期間發(fā)生意外，最終促進(jìn)患者快速康復(fù)，回歸社會(huì)。