徐林剛 朱秀益 邱勇鋼 陳萍

子宮肌瘤是一種常見的婦科良性腫瘤，其病因可能與體內(nèi)性激素水平、局部生長(zhǎng)因子、子宮平滑肌細(xì)胞增生異常互相作用有關(guān)[1]。臨床多采用子宮切除術(shù)治療，目前常用的術(shù)式有開腹全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等，各術(shù)式治療效果有所差異，但均對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷[2]。高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種非侵入性的治療技術(shù)，通過(guò)熱消融原理治療子宮肌瘤，能保留子宮完整，且并發(fā)癥少，為具有強(qiáng)烈保留子宮意愿的患者提供了一種新的有效治療方式[3]。影像學(xué)檢查是目前監(jiān)測(cè)和評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤療效的主要檢查方法，其中MRI檢查是應(yīng)用較多的影像學(xué)方法，但常規(guī)MRI檢查對(duì)HIFU治療效果評(píng)估效能不高[4]。增強(qiáng)MRI檢查具有較高時(shí)間分辨率，可以對(duì)病灶進(jìn)行定量分析，通過(guò)特定藥代動(dòng)力學(xué)模型處理，得出關(guān)于腫瘤組織血流灌注和血管通透性的定量參數(shù)，從而有效對(duì)病灶進(jìn)行治療療效評(píng)估[5]。本研究探討增強(qiáng)MRI檢查在HIFU治療子宮肌瘤療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2019年6月至2021年8月紹興第二醫(yī)院行HIFU治療的子宮肌瘤患者110例（共160個(gè)子宮肌瘤），年齡21～54（42.52±7.23）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（2.46±0.75）年；單發(fā)肌瘤80例，多發(fā)肌瘤30例。增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果顯示瘤灶處呈高強(qiáng)化，160個(gè)子宮肌瘤腫瘤體積為0.50～459.41（126.43±32.75）cm3。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床癥狀、體征、B超、婦科檢查等確診為子宮肌瘤者；（2）1年內(nèi)無(wú)生育要求患者；（3）臨床病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在術(shù)前盆底臟器脫垂、壓力性尿失禁等盆底功能障礙性病變患者；（2）合并其他腫瘤患者；（3）伴有其他生殖系統(tǒng)病變患者；（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2022016），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 HIFU治療系統(tǒng)使用重慶海扶JC型HIFU治療系統(tǒng)（重慶HIFU技術(shù)有限公司）。

1.2.2 增強(qiáng)MRI檢查使用德國(guó)西門子Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，增強(qiáng)掃描開始同時(shí)注射對(duì)比劑（釓噴酸葡胺注射液）最大劑量：0.6 mL/kg，檢查序列包括快速自旋回波序列矢狀位、冠位、T2WI以及T1WI，掃描參數(shù)：（1）快速自旋回波序列：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echedelay time，TE）6 020 ms/67 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×320；（2）T1WI序列：TR/TE 688 ms/11 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×320；（3）T2WI序列：TR/TE 8 070 ms/69 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣320×276。患者均于HIFU治療前、治療后1 d及治療后6個(gè)月行增強(qiáng)MRI檢查。HIFU治療前根據(jù)肌瘤在增強(qiáng)T1WI序列上的不同強(qiáng)化程度分為[6]：（1）低強(qiáng)化：肌瘤信號(hào)強(qiáng)度低于子宮肌層信號(hào)強(qiáng)度；（2）等強(qiáng)化：肌瘤信號(hào)強(qiáng)度等于子宮肌層信號(hào)強(qiáng)度；（3）高強(qiáng)化：肌瘤信號(hào)強(qiáng)度高于子宮肌層信號(hào)強(qiáng)度；（4）混雜強(qiáng)化：信號(hào)多樣。

1.3 觀察指標(biāo)所有掃描圖像均由本科2位副主任醫(yī)師采用盲法閱片進(jìn)行診斷，意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商取得一致。于軸位平行子宮內(nèi)膜方向測(cè)得肌瘤的最大左右徑（a），于矢狀位垂直于長(zhǎng)徑測(cè)得肌瘤的最大前后徑（b）、平行測(cè)得最大長(zhǎng)徑（c），體積（cm3）=πabc/6，消融率=治療后1 d無(wú)灌注區(qū)域體積（即消融體積）/HIFU治療前肌瘤體積×100%，體積縮小率=（治療前肌瘤體積-治療后6個(gè)月肌瘤體積）/治療前肌瘤體積×100%。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同強(qiáng)化程度肌瘤HIFU治療后1 d消融體積及消融率HIFU治療后1 d，低強(qiáng)化肌瘤的消融率明顯高于等強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化、高強(qiáng)化（均P＜0.05），見表1。

表1 不同強(qiáng)化程度肌瘤HIFU治療后1 d消融體積及消融率

2.2 不同強(qiáng)化程度肌瘤HIFU治療后6個(gè)月體積縮小率HIFU治療后6個(gè)月，低強(qiáng)化肌瘤的體積縮小率明顯高于等強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化、高強(qiáng)化（均P＜0.05），見表2，典型病例見圖1、2。

圖1 41歲子宮肌瘤患者的增強(qiáng)MRI檢查影像圖（A：HIFU治療前，增強(qiáng)T1WI示子宮前壁子宮肌瘤，呈低強(qiáng)化；B：HIFU治療后1 d，肌瘤T1WI增強(qiáng)掃描呈低強(qiáng)化，無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)；C：HIFU治療后6個(gè)月，肌瘤體積較治療前明顯減小）

圖2 46歲子宮肌瘤患者的增強(qiáng)MRI檢查影像圖（A：HIFU治療前，增強(qiáng)T1WI示子宮前壁子宮肌瘤，呈低強(qiáng)化；B：HIFU治療后1 d，肌瘤T1WI增強(qiáng)掃描呈低強(qiáng)化，無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)；C：HIFU治療后6個(gè)月，肌瘤體積較治療前明顯減?。?/p>

表2 不同強(qiáng)化程度肌瘤HIFU治療后6個(gè)月體積縮小率

3 討論

子宮肌瘤是一種婦科良性腫瘤，多發(fā)于子宮體，少數(shù)發(fā)生于子宮頸部，患者多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，經(jīng)期延長(zhǎng)，腰骶部酸痛，全身乏力等臨床癥狀[7]。手術(shù)仍為子宮肌瘤的主要治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷可增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延遲患者康復(fù)進(jìn)度[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，近年來(lái)微創(chuàng)性治療方法越來(lái)越受到患者青睞，而HIFU是一種非侵入性治療腫瘤的局部物理治療新技術(shù)，其利用特殊裝置，將體外低能超聲聚焦于體內(nèi)子宮肌瘤選定的組織區(qū)域內(nèi)，在選中的焦點(diǎn)區(qū)域在極短時(shí)間內(nèi)形成瞬間高溫，從而使腫瘤組織蛋白質(zhì)凝固性壞死，但對(duì)焦點(diǎn)區(qū)域外的組織不會(huì)造成任何影響[10-11]。而影像學(xué)檢查是目前監(jiān)測(cè)和評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤療效的主要檢查方法，包括CT、MRI、超聲等檢查，通過(guò)觀察子宮肌瘤選定消融區(qū)域的血流灌注改變來(lái)判斷消融療效[12-13]。

超聲造影檢查具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全便捷且不易遺漏短暫的灌注異常，可實(shí)時(shí)連續(xù)觀察等優(yōu)點(diǎn)，但每次造影只能觀察一處病灶，對(duì)具有多發(fā)病灶患者難以同時(shí)評(píng)價(jià)，且對(duì)病灶周圍組織情況也難以觀察清楚[14]。而增強(qiáng)CT檢查雖然可較好顯示多發(fā)病灶以及病灶周圍組織關(guān)系，但其操作較為復(fù)雜，且有輻射危害，對(duì)于患者的長(zhǎng)期定期隨訪具有較大難度[15]。目前MRI檢查應(yīng)用較多的是用于評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤療效，但常規(guī)MRI檢查對(duì)HIFU治療效果評(píng)估效能不高[16]。增強(qiáng)MRI通過(guò)在檢查過(guò)程中對(duì)子宮肌瘤患者注射對(duì)比劑，觀察并計(jì)算對(duì)比劑在患者不同組織和血管中的濃度變化，一定程度上可以反映子宮肌瘤的血供、肌瘤細(xì)胞的代謝等狀況，客觀反映HIFU療效及臨床轉(zhuǎn)歸情況[17]。

據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患者采用HIFU治療后，可使子宮肌瘤組織蛋白質(zhì)凝固性壞死，并使腫瘤細(xì)胞凋亡，阻止肌瘤生長(zhǎng)并使其萎縮或消失，但對(duì)肌瘤組織以外的組織不會(huì)造成任何影響；HIFU可以作用于腫瘤血管使其部分破壞或完全性壞死，從而通過(guò)阻斷腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管而阻止肌瘤生長(zhǎng)[18]。另有研究證實(shí)，子宮肌瘤患者采用HIFU治療后1個(gè)月時(shí)，肌瘤組織內(nèi)血流信號(hào)減少，病灶與周圍組織境界清楚；治療后3個(gè)月時(shí)，肌瘤組織內(nèi)部分血流信號(hào)消失，動(dòng)脈血供較治療前明顯減少，病灶與周圍組織境界模糊；治療后6個(gè)月時(shí)，大部分子宮肌瘤患者瘤體較治療前明顯縮小[19]。采用HIFU治療肝癌、前列腺癌等惡性腫瘤時(shí)，MRI檢查結(jié)果顯示治療后腫瘤處主要表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，T1WI信號(hào)升高，T2WI信號(hào)降低，這些特征性信號(hào)改變是腫瘤組織處凝固性壞死的標(biāo)志，造成的原因主要是HIFU治療使腫瘤組織大量水分喪失，而引起增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，T1WI信號(hào)升高，T2WI信號(hào)降低的信號(hào)改變[20]。子宮肌瘤患者采用HIFU治療后，子宮肌瘤組織蛋白質(zhì)凝固性壞死，使用增強(qiáng)MRI觀察結(jié)果為T1WI信號(hào)表現(xiàn)為無(wú)灌注區(qū)，而腫瘤血管表現(xiàn)為強(qiáng)化程度的減低[21]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)化肌瘤的消融率明顯高于等強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化、高強(qiáng)化，等強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化、高強(qiáng)化的肌瘤消融率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HIFU治療后6個(gè)月，低強(qiáng)化肌瘤的體積縮小率明顯高于等強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化、高強(qiáng)化。提示T1WI呈低強(qiáng)化的肌瘤時(shí)更易達(dá)到理想的消融療效。這可能是因?yàn)?，MRI增強(qiáng)T1WI高強(qiáng)化提示肌瘤內(nèi)部血管生成、豐富的含水組織或變性肌瘤，其中血流可能會(huì)帶走一部分超聲能量，并且水的聲阻抗最小，消融時(shí)超聲能量容易穿透肌瘤而難以沉積，HIFU治療肌瘤效果較差，故消融療效越低。根據(jù)這一研究結(jié)果，提示臨床可以根據(jù)MRI增強(qiáng)T1WI呈低強(qiáng)化的子宮肌瘤術(shù)后的消融率判斷以后進(jìn)一步的體積縮小情況，為臨床判斷預(yù)后提供參考。

綜上所述，作為檢測(cè)及隨訪手段，增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果顯示HIFU治療子宮肌瘤患者具有較高臨床療效，術(shù)前MRI增強(qiáng)T1WI呈低強(qiáng)化的子宮肌瘤采用HIFU治療消融效果越好，且患者治療后6個(gè)月肌瘤體積縮小率越大。