吳小云 李領 王春玲 侯博堃 夏曼

惡性梗阻性黃疸是指由消化道各種惡性腫瘤晚期侵犯或壓迫膽管壁及其周圍組織，引起膽道梗阻，膽汁淤積的黃疸[1]。由于膽汁引流不暢，膽紅素逆流入血，導致全身出現(xiàn)黃染、疼痛、瘙癢、乏力等癥狀；膽道完全梗阻時，膽道內(nèi)環(huán)境紊亂，繼發(fā)引起其他臟器的損傷，逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良、膽道感染、肝功能障礙及凝血功能障礙等一系列問題，危及患者的生命安全。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）為常用治療方式之一，是指借助影像學技術，將穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿進肝內(nèi)膽管，再將對比劑注入膽道使膽管快速顯影，并通過造影管將淤積的膽汁引流出體外，緩解膽道壓力[2]，主要用于姑息性治療或術前減黃處理。然而PTCD導致患者膽汁丟失，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，脂溶性維生素吸收障礙、腸道菌群紊亂等。

膽汁回輸始于上世紀90年代，是將患者引流出體外的膽汁收集在清潔容器內(nèi)，直接或過濾處理后回送至患者消化道內(nèi)進行再次利用的一種方法[3]，主要目的是補充患者丟失的膽汁，發(fā)揮膽汁生理功能，促進患者恢復。然而，關于膽汁回輸在惡性梗阻性黃疸患者PTCD術后的應用效果、回輸方式及回輸時間尚存在爭議，因此筆者對膽汁回輸效果、方式及時間作一綜述，為該方法在臨床實踐應用與推廣提供理論參考。

1 膽汁成分及主要生理功能

膽汁主要由肝臟分泌，是人體重要的消化液，正常人每日分泌膽汁量約800～1 200 mL。膽汁成分中97%是水，其他主要含有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等有機物以及Na+、K+、Ca2+、Cl-等無機物，主要促進食物消化與吸收、中和胃酸、維持腸道菌群平衡及腸黏膜屏障完整性等多種生理功能。

2 膽汁回輸對機體功能的影響

2.1 膽汁回輸對胃腸功能的影響梗阻性黃疸時，胃黏膜處在低灌注狀態(tài)，黏膜細胞受高膽紅素與高膽汁酸血癥的影響，結構被破壞，導致黏膜屏障受損，易發(fā)生應激性潰瘍。腸道的屏障功能受損，易出現(xiàn)腸道細菌移位入血和營養(yǎng)吸收障礙[4]。若PTCD術后胃腸功能不能快速恢復，患者容易出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，嚴重時甚至會出現(xiàn)腸梗阻和腸粘連等不良反應，這不僅會延長患者住院時間，還會影響患者預后[5]。已有研究證實PTCD術后回輸自體膽汁能促進患者胃腸功能恢復[6-12]。PTCD聯(lián)合膽汁回輸，患者黃染、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀明顯消退，食欲改善，生活質(zhì)量明顯提高。因膽汁回輸既避免了膽汁缺乏導致的食欲減退、消化不良，又充分利用了膽鹽的促腸蠕動作用與維持腸道菌群平衡功能，使腸黏膜屏障保持完好，促進患者排氣，恢復進食，增加食欲，加速患者術后胃腸功能的快速康復[13]。

2.2 膽汁回輸對營養(yǎng)狀況的影響術后營養(yǎng)支持是患者快速康復的重要保障，臨床中大部分梗阻性黃疸患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良，若不及時干預，會增高術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。既往主要通過腸外營養(yǎng)方式改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，近年來無論從療效還是醫(yī)療費用方面考慮，學者更提倡腸內(nèi)營養(yǎng)[14]，因腸內(nèi)營養(yǎng)主要經(jīng)口攝入或管飼的方式補充人體所需的營養(yǎng)，具有保護腸黏膜、促進胃腸道激素分泌、減少腸源性感染的作用，更符合人體的生理狀態(tài)。然而，腸道內(nèi)膽汁缺乏將直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。膽汁回輸可向患者補充原汁原味膽汁酸，調(diào)節(jié)各種消化酶的活性及作用，促進腸道蠕動，有利于患者對腸內(nèi)營養(yǎng)素的吸收，改善機體的營養(yǎng)水平，增強機體免疫力，且無嚴重不良反應[7-8，12，15-16]。

2.3 膽汁回輸對機體內(nèi)環(huán)境的影響隨著膽汁的丟失，患者出現(xiàn)食欲不振、腹瀉、腸蠕動減弱等癥狀，嚴重者出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等不良反應，導致機體內(nèi)環(huán)境失衡。研究表明膽汁回輸不僅有利于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，還可增強自身利膽作用[8-9，17]。PTCD聯(lián)合膽汁回輸，減少患者液體丟失，維持電解質(zhì)與酸堿平衡；膽汁酸被腸道吸收，經(jīng)血液運輸至肝臟，促進肝細胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)，減少患者輸液量，更易于維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.4 膽汁回輸對肝功能的影響梗阻性黃疸患者常伴有不同程度的肝功能損傷，早期表現(xiàn)為肝臟微循環(huán)障礙，晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化。因膽汁無法進入腸道，導致腸道內(nèi)菌群失調(diào)、內(nèi)毒素釋放增多，加之腸道黏膜屏障受損，內(nèi)毒素移位，引起內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素進一步誘導肝臟Kupffer細胞釋放細胞因子，產(chǎn)生大量氧自由基，導致肝細胞脂質(zhì)過氧化損傷。此外，膽汁酸鹽的淤積也可加速肝細胞凋亡[4]。多位學者研究表明PTCD聯(lián)合膽汁回輸能改善患者肝功能水平[7，17-18]。PTCD術后回輸自體膽汁，解除膽道梗阻，刺激肝臟分泌膽汁，恢復正常的腸肝循環(huán)，促進肝臟Kupffer細胞恢復，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高；但兩項前瞻性隨機研究表明，惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術后回輸膽汁對肝功能的恢復及黃疸消退無明顯作用，與干預時間較短相關[12，15]。

此外，邱曉玨等[11]報道了PTCD術后回輸膽汁能有效改善患者皮膚瘙癢癥狀，增加患者的舒適感。張蜀豫等[9]提出PTCD術后回輸膽汁能減少患者的輸液量、補鉀量。陳邦邦等[7]研究表明PTCD術后口服膽汁能明顯降低患者術后并發(fā)癥與住院時間，減少住院費用。劉中遠等[10]回顧性研究表明PTCD術后回輸膽汁可減少腸道細菌易位，維持腸功能的正常運轉(zhuǎn)，提高患者手術耐受力，加快患者康復。

3 膽汁回輸方式比較

回輸方式主要為口服回輸、鼻腸管回輸、膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻腸管或腸造瘺回輸。當前使用較多的是膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻腸管或腸造瘺回輸。何種回輸方式的效果最佳目前尚無統(tǒng)一定論。宋鵬等[19]研究認為，目前研究數(shù)據(jù)尚不支持惡性梗阻性黃疸患者術前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持較單純膽汁回輸更能促進患者術后恢復。有研究表明，因膽汁獨特的顏色和味道，患者口服依從性差，通過鼻腸營養(yǎng)管將膽汁回輸入腸道，免去了患者口服膽汁時所承受的痛苦；避免了堿性膽汁經(jīng)口或經(jīng)胃管進入胃內(nèi),對胃黏膜造成損傷；降低了膽汁反流誤吸的風險；護理簡便、患者及家屬易于掌握，故患者依從性好[14，20-23]。但也有研究指出惡性梗阻性黃疸患者隨餐口服膽汁，能促進胃腸道功能恢復、改善營養(yǎng)狀況、維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，利于患者康復；經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺回輸，因?qū)Ч芊胖脮r間長，存在異位、滑脫和阻塞的可能，增加了患者疼痛、感染的風險及經(jīng)濟負擔；帶管出院的患者，因其對鼻腸管或造瘺管的管理和護理缺乏經(jīng)驗，選擇口服膽汁的方式更簡單、方便、經(jīng)濟[6，9，11-12，24-26]?？傊鲜龇椒ǜ饔欣?，專家共識推薦首選經(jīng)鼻飼管回輸[4]。

4 膽汁回輸時間比較

回輸時間為安全性指標，若未在安全時間內(nèi)進行回輸，膽汁性質(zhì)被破壞，不僅不能發(fā)揮膽汁生理功能，還增加患者的額外疾病負擔。目前回輸時間的基礎研究較少、且涉及評價指標較單一、樣本量較少，代表性不足。孫錦梅[27]研究表明回輸最佳時間是膽汁引流后的6 h內(nèi)，若超過12 h，膽酸濃度下降，細菌陽性率增加。基于此研究，臨床進行膽汁回輸干預時，李賀等[6]建議膽汁每4～6小時收集1次，收集后立即回輸；肖玲等[28]鼓勵每6～8小時收集回輸膽汁1次。此外，尚有建議膽汁每12小時收集1次，混勻給患者服用[12，15]。后續(xù)仍需要進一步明確回輸時間，便于臨床推廣應用。

5 小結

綜上所述，膽汁為人體極其重要的消化液，將其再回輸利用對延長惡性梗阻性黃疸患者的的生存時間、提高生活質(zhì)量有重要的意義。雖是否能改善肝功能尚存在爭議，但并不會影響其在臨床的應用與推廣。臨床上膽汁回輸以聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的鼻腸管回輸為主，但膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)回輸?shù)男Ч欠駜?yōu)于單純膽汁回輸需進一步證實。在未來的臨床研究中，也需關注回輸?shù)姆绞剑ㄟ^比較不同回輸方式的效果，以確定便捷、有效、安全的回輸途徑。關于膽汁回輸?shù)臅r間，目前研究中涉及到的評價指標較單一，后期仍需擴充評價指標進一步研究證實。