完全劈離式肝移植的歷史和現(xiàn)狀

2023-08-13 11:49:39陸才德周葉明

浙江醫(yī)學(xué) 2023年13期

陸才德周葉明

肝移植是終末期肝病和符合標(biāo)準(zhǔn)肝惡性腫瘤有效的治療手段，但供肝短缺嚴(yán)重制約其應(yīng)用，如何增加供肝來源成為肝移植基礎(chǔ)和臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題。劈離式肝移植（split liver transplantation，SLT）即一肝二用或多用，可極大地提高供肝利用率，顯著緩解供肝短缺的問題[1]。常規(guī)劈離式肝移植（convenient SLT，cSLT）將供肝分為右三葉和左外葉（成人-兒童），在不減少成人供肝來源的同時(shí)，可有效緩解兒童供肝短缺，已廣泛應(yīng)用于臨床。完全劈離式肝移植（fullsize SLT，fSLT）則將供肝分為完全的左半肝和右半肝，分別移植給2位成人，可在短期內(nèi)增加供肝來源，但受諸多因素影響而發(fā)展緩慢[1-2]。面臨肝移植等待者不斷增加，供肝短缺日益加劇的困境，fSLT近年重新引起了移植界的注意。本文就該術(shù)式的歷史和現(xiàn)狀及技術(shù)特點(diǎn)，結(jié)合寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院近年開展fSLT經(jīng)驗(yàn)作一述評(píng)，為臨床工作提供參考。

1 SLT發(fā)展簡(jiǎn)史

1988年德國學(xué)者Pichlmayr首創(chuàng)SLT，將1個(gè)供體肝臟劈離成右三葉和左外葉，分別供給成人及兒童受者取得成功[3]。稍后Bismuth團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了完全左右半肝的SLT，首次將1個(gè)供肝移植給2位成人受者[4]。為了區(qū)別這兩種術(shù)式，通常稱前者為cSLT，后者為fSLT[2]。隨著活體肝移植（living donor liver transplanta‐tion，LDLT）的發(fā)展，加深了對(duì)肝臟劈離的理解，推動(dòng)了SLT理念的更新[5]。借助LDLT技術(shù)，1996年Rogiers首次開展血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定腦死亡捐獻(xiàn)者的在體供肝劈離，避免供肝熱缺血并縮短冷缺血時(shí)間，以改善SLT的療效[6]。由于cSLT在增加兒童供肝的同時(shí)并不減少成人供肝來源，療效可與全肝移植（whole liver transplantation，WLT）媲美，在歐洲發(fā)展較快，1993—1999年，SLT在歐洲肝移植中的比例從1.2%提高至10.4%，并逐漸向全球推廣[7]。意大利2015年起制定了捐獻(xiàn)供肝可劈離標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合“可劈離標(biāo)準(zhǔn)”的供肝推行國家強(qiáng)制性劈離政策，以增加SLT的比例和兒童供肝的來源[8]。20世紀(jì)80年代，歐美兒童肝移植受者的等待死亡率為40%，而如今下降到5%～10%，這得益于SLT和LDLT擴(kuò)大了供肝池，減少了受體等待時(shí)間[9]。目前在全球范圍內(nèi)，cSLT已成為兒童供肝的主要來源之一[1]。但fSLT的發(fā)展遠(yuǎn)不及cSLT，亦難以與LDLT匹敵，美國器官分配聯(lián)合網(wǎng)（United Network for Organ Sharing，UNOS）報(bào)告2016年8 082例肝移植中LDLT 367例，而無SLT[1]。fSLT發(fā)展緩慢的主要原因是該術(shù)式技術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，再移植率和手術(shù)病死率高，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后住院和1年死亡率可高達(dá)21%和31%[10]。意大利北部7個(gè)移植中心于1998年成立了fSLT協(xié)作組，在1998—2010年內(nèi)共實(shí)施了fSLT 64例，結(jié)果術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)及以上者）高達(dá)64.1%，受者1年和5年存活率為73.2%和63.3%，顯著低于WLT的87.2%和83.1%[11]。但fSLT可增加15%～28%的供肝數(shù)量，對(duì)緩解供肝短缺起到重要作用，有其不可或缺的地位[12]。隨著圍術(shù)期評(píng)估和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，近年來fSLT的療效不斷改善，一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道365例fSLT受者1年生存率在68.3%～88.1%，3年生存率為77.3%，接近WLT[2]。中國大陸地區(qū)2002年后陸續(xù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展SLT，但大多為cSLT，應(yīng)用于2位成人受體的fSLT開展較少且療效不佳；近年報(bào)道逐漸增多，療效也得到改善[13-18]。

2 供受體的選擇與匹配

2.1 供體的選擇應(yīng)盡可能選擇腦死亡確認(rèn)供體，上腹增強(qiáng)CT檢查并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助的供肝三維重建和體積計(jì)算。由于SLT需對(duì)供肝進(jìn)行在體或離體的肝實(shí)質(zhì)劈離和管道分割，對(duì)供體和供肝的質(zhì)量要求較WLT高，全球各大移植中心均制定較為嚴(yán)格的供肝可劈離標(biāo)準(zhǔn)[1]。意大利2015年將供者年齡在10～50歲，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，ICU停留時(shí)間≤5 d，肝功能轉(zhuǎn)氨酶≤正常標(biāo)準(zhǔn)的3倍，超聲檢查提示無脂肪變性的供肝定義為“可劈離”。對(duì)符合該標(biāo)準(zhǔn)的供肝需實(shí)施強(qiáng)制性劈離政策[8]。美國UNOS標(biāo)準(zhǔn)要求供者年齡＜40歲，BMI＜28 kg/m2，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定（接受單個(gè)升壓藥治療），肝功能轉(zhuǎn)氨酶≤正常標(biāo)準(zhǔn)的3倍。其他各國的標(biāo)準(zhǔn)大同小異。2020年我國《劈離式肝移植專家共識(shí)》提出可劈離標(biāo)準(zhǔn)為年齡＜50歲，BMI＜26 kg/m2，肝臟脂肪變性比例＜10%等[19]。本中心在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，上述標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)供兒童肝移植需要的cSLT，年齡限制較嚴(yán)格。而供成人移植需要的fSLT對(duì)年齡的要求應(yīng)該與WLT相近，ICU停留時(shí)間亦不應(yīng)限制太嚴(yán)，關(guān)鍵需排除嚴(yán)重的全身感染。本中心目前標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤55歲，如其他條件較好可放寬至60歲；（2）體重≥50 kg；（3）BMI≤25 kg/m2；（4）無脂肪肝或肝臟脂肪比例≤10%；（5）ICU停留時(shí)間不限但需排除全身感染；（6）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或使用單個(gè)血管活性藥物且用量較小；（7）肝功能指標(biāo)（ALT、AST、總膽紅素定量）≤正常標(biāo)準(zhǔn)的3倍；（8）血鈉≤160 mmol/L。最終是否劈離由獲取組醫(yī)師術(shù)中探查決定[17-18]。

2.2 供受體匹配合適受體的選擇和移植物與受體的匹配是fSLT成功的前提。為避免“小肝綜合征”（small-for-size syndrome，SFSS）的發(fā)生，合適的移植物-受體質(zhì)量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）至關(guān)重要。在LDLT中，通常要求GRWR≥0.8%[20]。在fSLT中，考慮到供肝的熱缺血和冷缺血引起的再灌注損傷，劈離時(shí)有效肝組織的丟失及難以避免的血管重建不充分可能帶來的肝實(shí)質(zhì)灌注或回流不足損傷，大部分學(xué)者建議GRWR≥1.2%[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，功能性移植肝體積（functional graft size，F(xiàn)GS）可能是決定移植肝和受者預(yù)后的更重要因素[21]。在滿足GRWR的條件下，若FGS不足，SFSS仍有可能發(fā)生。FGS受肝臟基礎(chǔ)病變、門靜脈高壓程度、管道吻合重建技術(shù)、缺血-再灌注損傷等多種因素的影響，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)上調(diào)GRWR標(biāo)準(zhǔn)[22]。此外，劈離的半肝移植物被認(rèn)為是邊緣供肝，故理論上受體的總體情況應(yīng)該相對(duì)較好。但不少徘徊在死亡邊緣的受體急需供肝，加上以終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)的重病優(yōu)先供肝分配政策，劈離半肝移植物仍難以避免被病情較重的患者所接受。如何平衡受體接受fSLT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)是今后研究的課題方向[23]。本中心根據(jù)實(shí)際情況在現(xiàn)階段制定的受體標(biāo)準(zhǔn)：非二次肝移植；既往至多一次肝臟手術(shù)史；預(yù)估GRWR≥1.2%，如供體條件優(yōu)越可適當(dāng)放寬至≥1.0%；無或1～2級(jí)門靜脈/腸系膜上靜脈血栓形成；無嚴(yán)重血管變異[17-18]。

3 劈離與植入技術(shù)

3.1 完全左右半肝的劈離及管道的分配采用LDLT供肝切取技術(shù)，對(duì)腦死亡供體實(shí)施原位劈離已達(dá)成共識(shí)[1，6，10-11]。進(jìn)腹后根據(jù)肝臟顏色、質(zhì)地、大小再次評(píng)估是否適合SLT，懷疑脂肪肝時(shí)需行快速冷凍切片組織病理學(xué)檢查明確脂肪肝比例。先切除膽囊，胰腺上方結(jié)扎離斷膽總管，顯露并懸吊肝右動(dòng)脈及門靜脈右支，不過分骨骼化左肝蒂。術(shù)中超聲檢查再次定位肝中靜脈，阻斷肝右動(dòng)脈及門靜脈右支，沿缺血線及肝中靜脈右側(cè)標(biāo)記左右半肝劈裂線。游離肝臟，離斷鐮狀韌帶及左右三角韌帶，離斷肝胃韌帶時(shí)需留意副肝左動(dòng)脈的存在，如該動(dòng)脈直徑＞2 mm，需要保留并追溯到胃左動(dòng)脈，以待重建。完全游離右半肝，結(jié)扎離斷右肝后細(xì)小的肝短靜脈，直徑＞4 mm的肝短靜脈予以保留。建立肝后隧道[24]，離斷下腔靜脈前方尾狀葉直至右肝蒂，在下腔靜脈前方，肝右靜脈左側(cè)及右肝動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)留置牽引帶懸吊肝臟。不阻斷肝門，超聲外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CU‐SA）離斷肝實(shí)質(zhì)，雙極電凝及鈦夾處理肝斷面管道，2 mm及以上肝內(nèi)管道需要0-1號(hào)絲線結(jié)扎，預(yù)防術(shù)后膽漏和出血。Ⅴ/Ⅷ靜脈流出道血管牽引帶保護(hù)后離斷。肝實(shí)質(zhì)離斷后自膽總管斷端置管行術(shù)中膽道造影，以精確定位膽道離斷點(diǎn)，避免膽道變異造成失誤（亦可暫不離斷膽管，留待臺(tái)下修整處理）。供肝膽管離斷后，供者全身肝素化，供器官保存液灌注后按快速獲取，移至臺(tái)下，另獲取雙側(cè)髂血管備用。對(duì)心腦雙死亡或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的供體可采用全肝移植供體快速獲取技術(shù)，移至臺(tái)下，在持續(xù)器官保存液（4℃）滴注下應(yīng)用CUSA進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)劈離。操作過程中應(yīng)盡量避免手接觸供肝及熱損傷，其他原則同在體劈離。

供肝管道分配：根據(jù)供肝的肝門部血管解剖特點(diǎn)，兼顧膽道的血供，并結(jié)合與受者的匹配程度，臺(tái)下分割肝門部血管和下腔靜脈（inferior vena cave，IVC）。依據(jù)血管分型和直徑大小及受者血管特點(diǎn)，將肝動(dòng)脈和門靜脈主干分配給血管直徑小、重建難度大的一側(cè)。由于肝左動(dòng)脈常分?jǐn)?shù)支，口徑細(xì)小，為提高動(dòng)脈吻合成功率，常將腹腔干分給左半肝。門靜脈主干則視供受者血管解剖特點(diǎn)決定歸屬，當(dāng)Spiegel葉較大時(shí)，常將門靜脈主干留給左半肝以保證尾狀葉的血供。膽總管血供主要來自肝右動(dòng)脈，故通常將膽總管留給右半肝。IVC的分配各移植中心多有不同，與多數(shù)中心將IVC留給右半肝不同[22，25-26]，本中心通常將IVC留給左半肝以保證尾狀葉的靜脈回流。近期筆者參照Broer‐ing等[27]理念，創(chuàng)新IVC劈離技術(shù)，根據(jù)左右半肝在IVC內(nèi)膜上的開口，對(duì)IVC進(jìn)行劈離和成型，既保證了左右2個(gè)半肝移植物的充分回流，又便于吻合，應(yīng)用于臨床未發(fā)現(xiàn)與腔靜脈吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[18]。

3.2 完全左右半肝修整技術(shù)（1）左半供肝修整：當(dāng)腹腔干、門靜脈主干及IVC留在左半肝，膽總管留給右半肝時(shí)，用6-0血管縫線連續(xù)或間斷縫閉肝右動(dòng)脈和門靜脈右支斷端開口，5-0血管縫線同法處理肝右靜脈斷端開口，同時(shí)注意縫閉由尾狀葉回流至左右肝管匯合部的被離斷的細(xì)小膽管開口，膽管和動(dòng)脈不再做其他修整。當(dāng)門靜脈主干留給右半肝時(shí)，需注意縫閉尾狀葉的門靜脈分支開口，避免開放后的滲血。若膽總管留給左半肝時(shí)，需用6-0可吸收線間斷縫閉右肝管斷端。（2）右半供肝修整：在體劈離肝中靜脈主干通常留給左半肝，肝臟Ⅴ/Ⅷ段靜脈回流的重建是右半肝修整的核心。本中心參考日本Kayashima肝中靜脈分型[28]，對(duì)術(shù)中劈離時(shí)直徑≥5 mm的Ⅴ/Ⅷ段靜脈支均予重建，直徑＜3 mm時(shí)予以結(jié)扎或縫扎。對(duì)于直徑3～5 mm的靜脈支可參考經(jīng)門靜脈灌注時(shí)流量的大小，若流量較大（≥50 mL/min）、技術(shù)許可，亦應(yīng)予以重建。重建的方法通常選用供者的“Y”形髂血管（靜脈或動(dòng)脈），使肝臟Ⅴ/Ⅷ靜脈形成一個(gè)共同開口與IVC吻合，亦可各自橋接后直接與下腔靜脈吻合。當(dāng)肝臟Ⅷ段靜脈緊貼肝右靜脈開口時(shí)，兩者可直接成形為一個(gè)較大的吻合口[17-18]。

3.3 病肝切除和供肝植入技術(shù)遵循LDLT手術(shù)原則，病肝切除時(shí)根據(jù)病情和可能獲得供肝管道狀況對(duì)肝門部管道切斷位置進(jìn)行調(diào)整，原則上應(yīng)在肝門板離斷肝動(dòng)脈和門靜脈左右支及膽管，以獲得較長(zhǎng)的管道利于隨后的吻合，但需注意保護(hù)膽道血管叢[29]。fSLT無論左或右通常均采用背馱式，需保護(hù)好肝后IVC，特殊情況例外。右半肝移植時(shí)，側(cè)壁鉗阻斷IVC后切除病肝，測(cè)量修整受者肝右靜脈開口，使之與供肝開口匹配，4-0血管縫線連續(xù)吻合。原則上供肝和受者肝流出道吻合口徑應(yīng)≥3 cm。門靜脈重建時(shí)在右肝后方置入冰大紗墊，既可減少吻合時(shí)的張力，亦可避免血管過長(zhǎng)造成扭曲。肝臟恢復(fù)灌注后將Ⅴ/Ⅷ段架橋血管吻合于IVC（如修整時(shí)Ⅴ/Ⅷ段靜脈已與IVC吻合，則此步驟省略）。根據(jù)血管口徑，連續(xù)（≥3 mm）或間斷（＜3 mm）縫合重建肝右動(dòng)脈。原位重建膽管或膽腸內(nèi)引流。左半肝移植也采用背馱式，遵循如下原則：（1）病肝切除時(shí)可先結(jié)扎切斷門靜脈右支和切斷縫合肝右靜脈；（2）病肝切除后修整成型肝中、肝左開口，與供肝已修整的IVC開口匹配后連續(xù)吻合；（3）門靜脈重建應(yīng)遵循“寧緊勿松”原則，注意吻合結(jié)束后左半移植肝移位可能，關(guān)腹前需在門靜脈血流最通暢位置將左半移植肝鐮狀韌帶固定膈肌上；（4）受者行膽管-膽管端端吻合時(shí)易成角或口徑不匹配，常規(guī)留置“T”管；吻合困難時(shí)也可考慮膽腸吻合。當(dāng)實(shí)際GRWR＜0.8%時(shí)，為避免SFSS的發(fā)生，需常規(guī)切除脾臟，術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或特利加壓素降低肝門靜脈壓力[30]。血管吻合完成后常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒超聲測(cè)量血流[17-18]。

4 術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后

如前所述，fSLT術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥率以及術(shù)后3個(gè)月及1年死亡率高于WLT，是該術(shù)式發(fā)展緩慢的重要原因之一[10-11，22]。LDLT是一種特殊類型的SLT，故fSLT術(shù)后并發(fā)癥與LDLT類似，主要為膽道和血管并發(fā)癥及SFSS等[2]。

4.1 血管并發(fā)癥由于fSLT需將1套供肝的出入肝血管分割為2套，供與2個(gè)受體吻合重建2套完整的出入肝血管，其技術(shù)難度遠(yuǎn)超通常的WLT[1-2]。Aseni等[11]報(bào)道64例fSLT，41例（64.1%）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥45起（Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)），其中包括肝動(dòng)脈血栓形成在內(nèi)的血管并發(fā)癥8起（17.8%），導(dǎo)致死亡3例，再移植2例。近期薈萃分析266例fSLT受者術(shù)后血管并發(fā)癥為9.4%[2]。本中心50例fSLT中8例（16.0%）出現(xiàn)血管并發(fā)癥11起，其中2例系開展SLT手術(shù)初期缺乏經(jīng)驗(yàn)，在左半肝移植時(shí)，采用IVC替代的經(jīng)典肝移植術(shù)式。由于IVC缺乏右肝實(shí)質(zhì)的保護(hù)，受相對(duì)較大左尾狀葉的壓迫，較易出現(xiàn)IVC狹窄或血栓形成。此外肝動(dòng)脈口徑較細(xì)，門靜脈保留較長(zhǎng)或成角等均易導(dǎo)致吻合口狹窄或血栓形成。因此血管并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)相關(guān)，隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的熟練，經(jīng)過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線，血管并發(fā)癥的發(fā)生率將可顯著減少。

4.2 膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥被稱為肝移植的“Achilles之踵”，對(duì)LDLT和fSLT更是如此[1-2]。Aseni等[11]報(bào)道41例（64.1%）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥45起（Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）中膽道并發(fā)癥24起，主要為膽漏和膽道狹窄，其次為膽道吻合口壞死或裂開，因膽道并發(fā)癥死亡2例。一項(xiàng)薈萃分析了308例fSLT患者，膽道并發(fā)癥高達(dá)25.6%[2]，其中以膽漏更多見，膽道狹窄的發(fā)生率與WLT無明顯差異[2]。本中心50例fSLT膽道并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%。相關(guān)研究表明，膽道吻合技巧、移植肝膽管缺血再灌注損傷、供肝熱缺血及冷缺血過長(zhǎng)是膽道并發(fā)癥發(fā)生的高危因素[31]。注意保護(hù)膽道血供，對(duì)膽道直徑≤3 mm及不帶膽總管的供體常規(guī)“T”管留置，采用顯微膽管吻合技術(shù)，可降低膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。

4.3 SFSS SFSS是一種臨床綜合征，指肝移植后第1周肝臟血供正常出現(xiàn)黃疸，凝血功能障礙和腹水等一系列表現(xiàn)，系部分肝移植物功能不足以維持代謝需求引起的[32]。SFSS診斷的前提是：部分肝移植，GRWR＜0.8+門靜脈血流量＞250 mL/min/100 g。符合下述標(biāo)準(zhǔn)中任2項(xiàng)即可診斷為SFSS，（1）腹水：術(shù)后1周每天腹水量＞1 000 mL，連續(xù)3 d；或術(shù)后14 d仍＞1 000 mL；或術(shù)后28 d仍＞500 mL；（2）高膽紅素血癥：術(shù)后1周膽紅素＞85.5 μmol/L，連續(xù)3 d，或術(shù)后第14天仍＞85.5 μmol/L；（3）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normal‐ized ratio，INR）：術(shù)后1周連續(xù)3 d INR＞2；（4）意識(shí)改變，3～4級(jí)肝性腦病。在門靜脈高壓的情況下，移植物大小不匹配引起的肝內(nèi)血管床減少，使得每克肝組織的門脈血流量增高，導(dǎo)致門靜脈壓力升高和對(duì)肝竇的剪切應(yīng)力升高。對(duì)肝竇這種剪切應(yīng)力可引起肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致隨后的肝細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡。SFSS移植肝的組織病理學(xué)特征為肝細(xì)胞氣球樣變、脂肪變性、小葉中心壞死和肝實(shí)質(zhì)淤膽。為預(yù)防SFSS的發(fā)生，術(shù)前需精準(zhǔn)評(píng)估供受體的肝體積比，來自多項(xiàng)研究的合并標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）GRWR＞1%；（2）GRWR 0.8%～1%的年輕供者（＜35歲）且無脂肪變性；（3）GRWR 0.7%～0.8%的年輕供者（＜35歲）并且無脂肪變性，同時(shí)受者M(jìn)ELD評(píng)分＜15分。小體積移植物不應(yīng)用于MELD評(píng)分高的受者。但在劈離過程中，由于較長(zhǎng)的冷缺血時(shí)間、部分肝組織缺血壞死等原因，其實(shí)際具有功能的供肝體積往往小于所測(cè)得體積。SFSS外科治療目的是調(diào)節(jié)和減少門靜脈血流量，減輕肝靜脈淤血，并通過肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)增加肝臟供氧。（1）分流手術(shù)：包括腸腔靜脈分流、部分門腔分流、脾腎分流；（2）脾切除術(shù)：目的是降低門靜脈壓力；（3）脾動(dòng)脈結(jié)扎/栓塞：早期試驗(yàn)表明，它可以改善小體積供肝或門靜脈高壓供肝的預(yù)后。但上述3種術(shù)式都存在門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。肝靜脈流出道的重建：保留肝中靜脈的右半肝移植物可以簡(jiǎn)化靜脈重建，提供良好靜脈回流。有效重建肝靜脈流出道對(duì)避免SFSS至關(guān)重要[26]，筆者經(jīng)驗(yàn)原則上供受者流出道吻合口均應(yīng)≥30 mm，比例為1.0∶1.2，即受者側(cè)吻合口應(yīng)大于供者側(cè)；如吻合口＜30 mm，可沿側(cè)壁剪開成形。目前臨床上內(nèi)科治療方面有效的藥物研究較少，其中生長(zhǎng)抑素應(yīng)用最廣，多用于脾靜脈栓塞/結(jié)扎術(shù)后，其在再灌注的關(guān)鍵時(shí)期能減少門靜脈血流量，保護(hù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)肝星狀細(xì)胞也有直接的保護(hù)作用[1-2，32]。

5 預(yù)后和展望