王妍，廖良，韋企平，肖艷萍，李麗，王露露

近視已成為世界上最常見的危害視力健康的疾病，在我國學(xué)齡期人群中發(fā)病率尤其高。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[1-2]，我國兒童青少年總近視率為52.7%，小學(xué)生近視發(fā)病率為35.6%，初中生為71.7%，高中生則高達(dá)80.5%。近視嚴(yán)重影響我國青少年健康成長，一旦發(fā)展為高度近視，還可對(duì)眼底造成不可逆損傷，防治青少年近視的研究有迫切的需求和重要的意義。梅花針療法指以多支短針刺激人體一定部位、穴位或經(jīng)脈循行路線而達(dá)到治病的一種針刺方法[3]，該療法操作驗(yàn)、簡、便、廉，在近視防治中廣泛應(yīng)用，為明確該療法的近視防控效果，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜集公開發(fā)表的關(guān)于梅花針治療青少年近視的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為從建庫至2021年7月31日，檢索方式為各個(gè)數(shù)據(jù)庫中主題詞結(jié)合自由詞全面檢索。中文檢索詞為“近視”“近視眼”“屈光不正”“梅花針”“青少年”；英文檢索詞為“myopia”“nearsightedness” “short sight” “plum blossom needle” “plum blossom acupuncture” “meihuazhen”“juvenile” “adolescent” “teenager”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：RCT 研究、臨床半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的療效觀察類論文；（2）研究對(duì)象：為臨床確診的近視患者，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷級(jí)別不限，有一定的樣本數(shù)，至少不少于10 例，納入患者年齡為20 歲及以下，性別或種族不限；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用單純梅花針、電梅花針或以梅花針（治療選穴、實(shí)施手法、留針時(shí)間、療程等不限）為主要的治療方法，對(duì)照組治療手段不限制；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床總有效率，將治療結(jié)局分為治愈、顯效、有效及無效，其中治愈、顯效、有效之和占比為總有效率；次要結(jié)局指標(biāo)包括眼生物測(cè)量指標(biāo)（裸眼視力、散瞳后屈光度、眼軸）及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）梅花針為試驗(yàn)組和對(duì)照組共同干預(yù)措施；（3）間斷治療或治療時(shí)間不足14 d；（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；（5）基本信息不全；（6）重復(fù)發(fā)表研究；（7）結(jié)局指標(biāo)不包含納入標(biāo)準(zhǔn)中的主要結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取內(nèi)容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及時(shí)間等；（2）研究對(duì)象的基線特征；（3）干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、療程等；（4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；（5）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2 位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括選擇偏倚（是否存在隨機(jī)序列、是否實(shí)施分配隱藏）、實(shí)施偏倚（參與者是否設(shè)置盲法）、測(cè)量偏倚（結(jié)局評(píng)價(jià)者是否設(shè)盲）、失訪偏倚（結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整）、報(bào)告偏倚（是否選擇性報(bào)告）及其他偏倚，并交叉核對(duì)結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane 手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均計(jì)算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索得到167篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7篇[4-10]文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

共納入2,583 例患者，其中試驗(yàn)組1,216 例，對(duì)照組1,367 例，納入研究的基本特征如表所示（表1）。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的總體風(fēng)險(xiǎn)差異性較大，其中發(fā)表時(shí)間最早的中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院[10]偏倚風(fēng)險(xiǎn)最高，各研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果如表和圖所示（表2、圖2、圖3）。

表2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

2.4 總有效率

4 篇文獻(xiàn)[6-7,9-10]評(píng)價(jià)了梅花針治療近視的總有效率。P=0.160，I2=41%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組青少年近視患者的治療總有效率升高［RR=1.200，95%CI（1.140，1.270），Z=6.590，P=0.000］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

圖4 梅花針治療青少年近視總有效率的Meta分析森林圖

2.5 眼視功能和生物學(xué)指標(biāo)

2.5.1 裸眼視力 4 篇文獻(xiàn)[4-6,9]比較了患者治療前后的裸眼視力的提高幅度。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.000，I2=95%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與對(duì)照組比較，使用梅花針治療的試驗(yàn)組青少年患者的裸眼視力提高幅度更大[MD=0.160，95%CI（0.010，0.320），Z=2.090，P=0.040]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。異質(zhì)性可能來源于對(duì)照組治療方法的不同：張雨晴[4]的對(duì)照組為配鏡矯正+戶外活動(dòng)，梁賽峰[5]、李越虹[9]對(duì)照組均為0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液，黃燕[6]的對(duì)照組為耳穴治療，故擬剔除張雨晴[4]和黃燕[6]，并將梁賽峰[5]、李越虹[9]進(jìn)行合并后再次分析，異質(zhì)性分析結(jié)果為P=0.250，I2=25%，異質(zhì)性明顯減少，采用固定效應(yīng)模型分析。與對(duì)照組比較，使用梅花針治療的試驗(yàn)組青少年患者的裸眼視力提高幅度與對(duì)照組相當(dāng)（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。

圖5 梅花針治療青少年近視患者裸眼視力差值的Meta分析森林圖

圖6 去異質(zhì)性后梅花針治療對(duì)近視患者裸眼視力差值的Meta分析森林圖

2.5.2 散瞳后屈光度 4 篇文獻(xiàn)[4-6,9]比較了患者治療后的散瞳后屈光度值。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.004，I2=78%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析。使用梅花針治療的試驗(yàn)組青少年患者的裸眼屈光度改善幅度與對(duì)照組相當(dāng)（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7）。異質(zhì)性可能同樣來源于對(duì)照組治療方法的不同，故擬剔除張雨晴[4]和黃燕[6]，并將梁賽峰[5]、李越虹[9]進(jìn)行合并后再次分析，異質(zhì)性結(jié)果為P=0.020，I2=80%，異質(zhì)性仍較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析：使用梅花針治療的試驗(yàn)組青少年患者的裸眼屈光度改善幅度與對(duì)照組相當(dāng)（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖8）。

圖7 梅花針治療對(duì)近視患者近視屈光度的Meta分析森林圖

圖8 去異質(zhì)性后梅花針治療對(duì)近視患者近視屈光度的Meta分析森林圖

2.5.3 眼軸 4 篇文獻(xiàn)[4-5,8-9]比較了患者治療后的眼軸數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.120，I2=49%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析。使用梅花針治療的試驗(yàn)組青少年患者的裸眼眼軸改善幅度與對(duì)照組相當(dāng)（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖9）。異質(zhì)性可能來源于對(duì)照組治療方法的不同：張雨晴[4]對(duì)照組為配鏡矯正+戶外活動(dòng)，梁賽峰[5]、張守康[8]、李越虹[9]對(duì)照組均為0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液，故擬剔除張雨晴[4]，并將梁賽峰[5]、張守康[8]、李越虹[9]進(jìn)行合并后再次分析，異質(zhì)性結(jié)果為P=0.160，I2=45%，異質(zhì)性仍較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析：使用梅花針治療的試驗(yàn)組青少年患者的裸眼眼軸改善幅度與對(duì)照組相當(dāng)（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖10）。

圖9 梅花針治療對(duì)近視患者眼軸的Meta分析森林圖

圖10 去異質(zhì)性后梅花針治療對(duì)近視患者眼軸的Meta分析森林圖

2.6 敏感性分析

因上述各Meta 分析納入的研究數(shù)量較少（均未超過4項(xiàng)研究），故未采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，分別采用對(duì)隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行切換的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果與2 種模型所得結(jié)論均相符，說明上述各項(xiàng)Meta 分析的結(jié)果均較為穩(wěn)定。

2.7 不良反應(yīng)

僅有4篇研究[4-6,8]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況，使用梅花針治療的試驗(yàn)組均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)，其中1 篇[6]文獻(xiàn)報(bào)告了使用耳穴治療的對(duì)照組出現(xiàn)2例皮膚過敏后中止治療的情況。

2.8 發(fā)表偏倚

因上述各Meta 分析納入的研究數(shù)量較少，均未超過4個(gè)研究，未能分析發(fā)表偏移。

3 討論

近視率高是現(xiàn)代社會(huì)全球性的公共衛(wèi)生危機(jī)[11]。隨著城市化的發(fā)展和生活方式的改變，預(yù)計(jì)到2050 年，全球?qū)⒂薪咏澜缛丝谝话氲慕暬颊撸s世界人口十分之一的高度近視患者[12]。目前，東亞地區(qū)學(xué)齡兒童近視患病率極高（約為73%），北美地區(qū)近視患病率較高（約為42%），非洲和南美洲兒童的患病率則低于10%[13]，歐洲成年人近視患病率則超過30%[14]。在我國高中生的近視病率已超過80%，而在華南地區(qū)兒童青少年的高度近視患病率超過4%，高于全球水平[15]。在近視患者的眼中，遠(yuǎn)處物體的焦點(diǎn)形成在視網(wǎng)膜前。任何水平的近視都會(huì)增加眼組織不良改變的風(fēng)險(xiǎn)，隨著近視度數(shù)的增加，會(huì)導(dǎo)致不可矯正的視力損傷或失明，包括高度近視性黃斑裂孔、黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離和青光眼等[16-17]。

目前，對(duì)于近視的防控與治療的觀點(diǎn)有很多，包括滴眼液、框架眼鏡、角膜接觸鏡、屈光手術(shù)等，其中低濃度阿托品滴眼液和佩戴角膜塑形鏡是目前較為公認(rèn)的有效的近視防控手段[18-19]，但前者目前國內(nèi)尚未上市，且抗膽堿類藥物潛在的不良反應(yīng)也是目前該藥物難以推廣的主要障礙，后者價(jià)格昂貴，且易造成角膜上皮損傷。中醫(yī)學(xué)[20]稱近視為“目不能遠(yuǎn)視”或“視近怯遠(yuǎn)癥”，認(rèn)為眼睛與五臟六腑相關(guān)，主要責(zé)之為心陽衰弱和肝腎虧虛。陽虛陰盛，目中神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)處；肝腎兩虧，目失濡養(yǎng)所致。中醫(yī)學(xué)治療近視方法頗多，包括中藥的內(nèi)治和外治、針灸、耳穴貼壓、按摩等[21]，其中梅花針叩刺局部穴位通過經(jīng)絡(luò)感傳，激發(fā)人體的正常生理功能，使眼部的氣血流通，緩解睫狀肌的疲勞和痙攣，可以起到活血通絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)理臟腑的作用，使五臟六腑之氣皆能上注于目，目得血而能視[3]。梅花針操作方法簡便易行，幾乎沒有副作用，尤其適合邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療條件差的地區(qū)，能有效預(yù)防和控制青少年近視的發(fā)生和發(fā)展，適于普及推廣。目前有關(guān)梅花針治療青少年近視的文獻(xiàn)較多，但大樣本、高質(zhì)量的RCT 研究極少，研究結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度略顯不足。本研究采用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，全面收集目前公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，對(duì)梅花針治療青少年近視的臨床療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，梅花針在治療青少年假性近視和低度軸性近視方面具有較好的臨床療效，與對(duì)照組相比，梅花針可提高青少年近視的總有效率。在提高患者視功能和生物學(xué)指標(biāo)方面，使用梅花針治療的青少年患者裸眼視力提高幅度優(yōu)于對(duì)照組。但因該項(xiàng)結(jié)果異質(zhì)性較高，剔除異質(zhì)性較高的研究后，僅保留梅花針與使用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液的對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)使用梅花針治療的青少年患者裸眼視力提高幅度與對(duì)照組相當(dāng)。且接受梅花針治療的青少年患者散瞳屈光度值和眼軸的提高幅度與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾所周知，眼軸的增長幅度對(duì)于近視的進(jìn)展具有至關(guān)重要的作用[16,22]，因?yàn)檠圯S是最終造成眼底并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，眼軸長度越大，其視網(wǎng)膜、黃斑、脈絡(luò)膜等病變?cè)絿?yán)重[23]。既往文獻(xiàn)[24]指出，復(fù)方托吡卡胺滴眼液治療青少年假性近視具有較好的安全性和有效性，與之對(duì)比梅花針在改善青少年患者近視的有效性方面尚缺乏明顯優(yōu)勢(shì)。在安全性評(píng)價(jià)方面，現(xiàn)有文獻(xiàn)均證明梅花針治療青少年近視無明顯不良反應(yīng)。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性：（1）納入研究數(shù)量偏少，并且納入標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不完全一樣，這些都有可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。（2）納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)普遍較高，尤其是梅花針治療無法實(shí)施分配隱藏，多數(shù)研究也未說明盲法的實(shí)施情況，很可能存在實(shí)施、測(cè)量等偏倚的高度可能性，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；（3）未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，可能影響結(jié)果的可靠性；（4）本研究納入的對(duì)照研究均未與角膜塑形鏡、低濃度阿托品滴眼液等方法進(jìn)行對(duì)照，而上述治療是目前最為常用的防控近視方法，已有很多研究認(rèn)為此2種方法對(duì)防控近視度數(shù)和眼軸增長具有較好療效[25-27]。

綜上所述，現(xiàn)有研究初步提示梅花針可能是防治青少年假性近視和低度軸性近視的一種治療方法，在改善近視發(fā)展總有效率方面與其他療法比較具有一定優(yōu)勢(shì)，但在改善患者裸眼視力、降低散瞳后屈光度、延緩眼軸進(jìn)展方面尚缺乏高級(jí)別證據(jù)。但因本研究納入的研究數(shù)量較少、證據(jù)強(qiáng)度普遍偏低，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)和實(shí)施的高質(zhì)量研究，且可能存在發(fā)表偏倚，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。